浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科
简介：
副主任医师
生化流产是早期妊娠早期终止的特殊类型，指受精卵未成功着床或着床后极早期妊娠丢失，主要通过血液人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平动态变化确诊，无肉眼可见孕囊排出。其核心特征是胚胎着床失败或着床后极早期流产，临床易被误认为月经来潮，需通过血液HCG检测与超声检查鉴别。 1.定义与本质：生化流产是妊娠早期（通常＜5周）的妊娠失败，受精卵未成功着床或着床后胚胎未发育至可检测孕囊阶段即终止。与普通流产不同，其HCG水平短暂升高后快速下降，超声始终无孕囊，本质是“隐性流产”，因未形成可排出的妊娠物，无传统意义上的“流产”过程。 2.常见影响因素：胚胎因素占主导，染色体异常（占早期流产的50%~60%）是核心原因，多为随机突变或父母遗传物质异常；母体因素包括内分泌异常（孕酮不足、甲状腺功能异常如甲减/甲亢）、子宫结构异常（子宫内膜薄＜7mm、宫腔粘连）、免疫因素（抗磷脂抗体综合征）、生殖道感染（支原体/衣原体感染）；环境与生活方式因素如长期压力（皮质醇升高抑制着床）、吸烟（尼古丁降低子宫血流）、酗酒（乙醇损伤胚胎DNA）、营养不良（叶酸缺乏影响胚胎发育）。 3.典型临床表现：月经周期规律者，月经推迟后出现少量阴道出血（量少、色暗红），类似月经来潮，可伴轻微下腹痛（类似痛经）；血液HCG在孕3~4周升高（峰值通常＜2000mIU/ml），随后2周内快速降至正常；超声检查孕5周内始终无宫内孕囊，子宫内膜无蜕膜化改变。 4.诊断与鉴别要点：血液HCG检测是关键，着床后10天可检出升高，生化流产时HCG峰值＜2000mIU/ml且2周内降至正常；需与宫外孕鉴别（宫外孕HCG＞2000mIU/ml且超声提示附件区包块）、月经不调（HCG阴性）区分，连续2次生化流产需排查胚胎染色体、夫妻双方染色体核型。 5.应对与恢复建议：无需药物干预，重点观察出血情况（持续超过10天需就医），注意休息（避免重体力劳动），保持外阴清洁（出血期禁盆浴、性生活），均衡饮食（补充蛋白质、铁剂预防贫血）。35岁以上女性建议孕前检查甲状腺功能与叶酸代谢基因；反复流产史者需提前1个月补充维生素E（抗氧化）；孕期女性避免接触甲醛、苯系物等化学物质，减少CT等辐射检查。 特殊人群提示：甲状腺功能异常者需将TSH控制在0.1~2.5mIU/L再备孕；有宫腔操作史（人工流产、宫腔镜）者建议孕前检查子宫内膜厚度（≥8mm为宜）；吸烟女性需戒烟3个月后备孕，降低胚胎染色体异常风险；男性需检查精子DNA碎片率（＜20%为宜），减少遗传物质损伤。
怀葡萄胎后需立即就医，通过超声和血清HCG检测明确诊断，尽快进行清宫术终止妊娠，术后长期随访监测HCG水平及子宫恢复情况，必要时接受化疗。 一、及时明确诊断，避免延误治疗 1. 临床表现：停经后阴道出血，多在孕8~12周出现；子宫异常增大、变软；妊娠呕吐严重且持续；部分患者出现子痫前期征象（高血压、蛋白尿）；卵巢黄素化囊肿。 2. 辅助检查：经阴道超声是首选，典型表现为子宫腔内充满“落雪状”或“蜂窝状”回声，无正常妊娠囊及胎心搏动；血清HCG测定显著升高（常>100×103IU/L），且持续上升。 3. 病理检查：清宫术后组织病理是确诊金标准，可见绒毛间质水肿、滋养细胞增生。 二、终止妊娠与病理评估 1. 清宫术：确诊后尽快行吸刮术，术前需检查血常规、凝血功能，术中防止子宫穿孔，术后常规送病理。 2. 高危患者处理：若HCG>100×103IU/L、子宫>孕16周、卵巢黄素化囊肿直径>6cm，可考虑术前1~2个周期化疗缩小子宫，降低手术风险。 3. 病理诊断：病理提示“完全性葡萄胎”或“部分性葡萄胎”，其中完全性葡萄胎恶变率约15%，部分性约1%。 三、术后长期随访监测 1. HCG监测：清宫后每周1次至连续3次阴性，之后每月1次，持续6个月；再转为每2个月1次，持续6个月，共12个月。 2. 超声与症状监测：每3个月复查超声，观察子宫恢复及卵巢黄素化囊肿消退情况；若出现阴道出血、腹痛、咳嗽等症状，立即就诊。 3. 避孕指导：随访期间严格避孕，推荐避孕套或短效口服避孕药（避免宫内节育器干扰诊断），避孕时间至少6个月，高危人群延长至1~2年。 四、特殊人群管理要点 1. 年龄因素：>35岁女性清宫术后恶变风险是<20岁者的4倍，需缩短随访间隔至每2周1次直至HCG稳定。 2. 既往史：有葡萄胎史者再次发生风险增加10倍，孕前需完成全面HCG检测和子宫超声评估，孕期提前1个月开始产检。 3. 合并症：合并糖尿病、高血压者需控制基础病，避免因代谢异常影响滋养细胞代谢监测；合并甲状腺功能异常者需先纠正，防止误诊。 五、恶变后治疗与生育保护 1. 化疗指征：病理为侵蚀性葡萄胎或HCG持续>1000IU/L且无下降趋势，需采用甲氨蝶呤单药或联合方案化疗，每2周1周期。 2. 生育能力保护：化疗期间避免妊娠，停药后6~12个月再考虑妊娠，需在医生指导下进行，孕期加强HCG动态监测。 3. 子宫保护：清宫术后避免反复宫腔操作，必要时采用宫腔镜评估子宫内膜情况，防止宫腔粘连影响未来妊娠。
经期出现腰酸背痛可通过适当休息、局部热敷、适度运动、选择合适体位、饮食调节来缓解，孕妇及有腰部疾病史女性需特殊注意，按相应方式处理。 一、适当休息 经期出现腰酸背痛时，首先要保证充足的休息。避免长时间站立或久坐，因为这可能会加重腰部肌肉的负担。对于女性来说，经期身体相对虚弱，充分休息能让腰部肌肉得到放松，缓解酸痛感。比如每天保证7-8小时的睡眠时间，休息时可采取仰卧位，在膝盖下方垫一个薄枕头，使髋关节和膝关节微屈，这样能帮助腰部肌肉放松。 二、局部热敷 用温热的毛巾或热水袋敷在腰部。热敷可以促进腰部的血液循环，缓解肌肉痉挛，从而减轻腰酸背痛。一般每次热敷15-20分钟，温度以感觉温热舒适为宜，不宜过烫，防止烫伤皮肤。对于不同年龄的女性，热敷都是一种简单有效的缓解方式，比如年轻女性新陈代谢相对较快，热敷能更好地促进血液循环；中老年女性可能本身血液循环相对缓慢，热敷也能起到改善作用。 三、适度运动 进行一些轻柔的腰部运动，如猫式伸展。四肢着地，像猫一样拱背、塌腰，然后再放松背部，重复几次。适度运动可以增强腰部肌肉力量，改善腰部的柔韧性，但要避免剧烈运动。对于有经期腰酸背痛的女性，运动时要根据自身身体状况调整运动强度和时间。例如，年轻且平时经常运动的女性可以适当增加运动的幅度和频率，但也不能过度；而平时较少运动的女性则要从轻微运动开始逐步增加。 四、选择合适的体位 睡眠时可采用侧卧位，双腿弯曲，这样能减少腰部肌肉的牵拉；站立时要保持正确的姿势，挺胸收腹，骨盆中立位，避免弯腰驼背。不同生活方式的女性要注意保持正确体位，比如长期伏案工作的女性，工作间隙要注意调整姿势，定时起身活动，纠正不良的坐姿和站姿，防止腰部肌肉劳损加重经期腰酸背痛的症状。 五、饮食调节 适当补充富含钙、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、深海鱼等。钙有助于维持骨骼和肌肉的正常功能，维生素D能促进钙的吸收。对于不同年龄的女性，饮食调节都很重要。青春期女性身体发育需要充足的营养，通过饮食补充钙和维生素D有助于预防经期腰酸背痛；更年期女性由于雌激素水平变化，骨骼钙流失加快，更要注意钙和维生素D的摄入。 特殊人群提示 孕妇在经期出现腰酸背痛时要特别注意，不能随意使用热敷袋等，应在医生指导下采取安全的方式缓解。因为孕妇身体状况特殊，需要避免可能对胎儿产生影响的操作。而对于有腰部疾病史的女性，如既往有腰椎间盘突出症等，经期腰酸背痛时要更加谨慎处理，可在医生评估后选择合适的缓解方式，避免因不当处理导致腰部病情加重。
拉丝现象通常出现在排卵前雌激素高峰阶段，一般在出现拉丝后24~48小时内发生排卵，少数情况下可能提前至12小时或延迟至72小时，具体时间因个体激素水平、月经周期规律程度存在差异。 一、拉丝现象的生理机制：宫颈黏液拉丝度增加是排卵前雌激素水平达高峰的典型表现。此时宫颈黏液分泌量显著增多，含水量增加，糖蛋白分子排列呈网状结构，在外力牵拉下形成拉丝（最长可达10cm以上），这一变化由促卵泡生成素（FSH）和雌激素协同调控，相关研究见于《中华妇产科杂志》2021年的临床观察报告，支持雌激素对宫颈黏液理化特性的决定性影响。 二、常规周期的时间规律：月经周期规律（28~30天）的女性，拉丝现象多在周期第12~14天出现，持续1~3天不等，其中70%~80%在拉丝后24小时内发生排卵，15%~20%在48小时内排卵。这一规律由促黄体生成素（LH）峰触发，LH峰通常在拉丝出现后12~24小时达到峰值，而排卵发生在LH峰后24~36小时，因此整体时间窗口为24~60小时。 三、不同周期类型的时间差异：1. 不规律周期（如周期＜21天或＞35天）：激素波动较大，拉丝持续时间可能延长至5~7天，排卵时间不确定，需结合排卵试纸（LH峰）或B超监测；2. 多囊卵巢综合征（PCOS）患者：常因雄激素过高抑制雌激素分泌，拉丝现象不典型，可能伴随排卵延迟或无排卵，建议通过性激素六项（如FSH/LH比值＞2.5提示PCOS可能）和B超监测卵泡发育（直径＜10mm时提示卵泡储备不足）。 四、综合判断排卵的科学手段：1. 排卵试纸：当试纸出现“强阳→弱阳”转变时，提示LH峰已过，24~36小时内排卵；2. 超声监测：经阴道超声观察优势卵泡直径达18~25mm时，若卵泡壁变薄、内透声清亮，提示24小时内可能排卵；3. 基础体温：排卵后体温较前上升0.3~0.5℃，持续12天以上提示黄体功能正常，需与拉丝现象结合判断（如拉丝期间体温持续低于基础体温，提示可能未排卵）。 五、特殊人群注意事项：1. 35岁以上女性：卵巢储备功能下降，周期可能缩短至24天以内，拉丝后排卵时间多提前至24小时内，建议提前10天开始B超监测卵泡发育；2. 肥胖/消瘦女性：体重指数（BMI）＜18.5或＞28会干扰雌激素合成，BMI＞28者（尤其PCOS）需通过减重（每月减重3%~5%）改善激素平衡；3. 内分泌疾病患者：甲状腺功能减退者需补充左甲状腺素，高泌乳素血症者需排查垂体瘤，建议在医生指导下调整激素水平后再备孕。
自然流产的典型反应包括阴道出血、腹痛、妊娠组织排出，部分患者伴随头晕、乏力等症状。不同孕周、个体健康状况及病史可能影响反应的严重程度与表现差异。 一、阴道出血 1. 出血特点：早期自然流产（妊娠12周前）常见阴道少量出血，颜色鲜红或暗红，可伴血块；部分患者出血逐渐增多，若超过月经量需警惕大出血风险。妊娠12周后流产出血量可能减少，但持续时间较长，颜色转为褐色或淡红色。 2. 与孕周关系：早期流产因绒毛与蜕膜剥离，常先出现少量出血，随后腹痛加剧；晚期流产（妊娠12~28周）出血可能更汹涌，伴组织物排出，若未及时排出妊娠物，出血可持续至数天。 3. 特殊人群差异：合并凝血功能障碍的孕妇（如血友病）可能出现出血不止，需紧急止血；有反复流产史者（≥2次）可能出血与腹痛同时出现更早，且症状与既往流产相似。 二、腹痛表现 1. 疼痛性质：早期流产多为阵发性下腹部坠痛，由子宫收缩引起，疼痛程度随宫缩强度加重；晚期流产可能为持续性疼痛，伴腰背部酸痛，提示子宫过度收缩或宫颈扩张。 2. 疼痛部位：疼痛集中于下腹部正中或两侧，若伴随卵巢囊肿扭转，疼痛可能放射至腰骶部或侧腹部。 3. 特殊情况：合并盆腔炎症的孕妇，腹痛常伴发热、阴道分泌物异味；有子宫肌瘤的孕妇，肌瘤位置可能影响疼痛部位及程度。 三、妊娠组织排出 1. 排出物特征：早期流产排出物多为白色、肉样、不规则组织（直径0.5~3cm），表面可见绒毛；晚期流产可能排出完整胎儿及胎盘组织，需观察组织完整性。 2. 排出后症状：组织排出后腹痛及出血可能暂时缓解，但若残留妊娠组织导致子宫收缩不良，出血可持续，需超声检查排查残留。 四、其他伴随症状 1. 全身症状：头晕、乏力、心慌（因失血），大量出血时可能出现面色苍白、血压下降；感染时伴发热（体温≥38℃）、寒战，提示子宫内膜炎风险。 2. 合并症影响：高龄孕妇（≥35岁）流产时因血管弹性差，出血可能更难控制，需警惕失血性休克；合并甲状腺功能亢进者可能伴心率加快、手抖等甲亢症状加重。 五、特殊人群注意事项 1. 反复流产史者：再次流产时，症状与既往相似，但需立即就医排查宫颈机能不全、染色体异常等结构性或遗传性问题。 2. 青春期女性：因对月经周期认知不足，可能延误就医，需提示出现阴道异常出血（非经期）、持续腹痛时及时就诊。 3. 合并基础疾病者：高血压孕妇流产时可能因应激反应出现血压骤升，需监测血压变化；糖尿病孕妇可能因血糖波动加重脱水症状，表现为口渴、尿量减少。