广州医科大学附属第一医院精神医学科
简介：
副主任医师
焦虑症的治疗以心理干预为核心，结合药物治疗、物理治疗及自我管理，不同严重程度和个体差异需制定个性化方案。 一、心理治疗 1. 认知行为疗法（CBT）：通过识别负性自动思维（如灾难化想法）、修正认知偏差（如过度概括）、建立应对策略（如暴露疗法）改善症状，多项随机对照试验显示其对轻中度焦虑症有效率达60%~70%。 2. 接纳与承诺疗法（ACT）：强调接纳焦虑情绪而非对抗，通过正念练习、价值观澄清及行为激活技术，提升心理灵活性，适用于慢性焦虑或对药物不耐受者。 3. 家庭治疗：适用于青少年患者，通过改善家庭沟通模式、减少过度保护或冲突，缓解因家庭环境引发的焦虑。 二、药物治疗 1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如舍曲林、帕罗西汀，作为一线用药，起效较慢（2~4周），常见副作用为恶心、失眠，老年患者需从小剂量开始。 2. 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如文拉法辛、度洛西汀，对伴有躯体化症状（如心悸、胃肠不适）的患者更有效，肝肾功能不全者需监测血药浓度。 3. 苯二氮类：如阿普唑仑、氯硝西泮，适用于急性焦虑缓解，起效快但易成瘾，连续使用不超过2周，避免突然停药引发戒断反应。 三、物理治疗 1. 重复经颅磁刺激（rTMS）：通过调节前额叶皮层兴奋性，改善焦虑症状，对药物无效的难治性病例可作为补充，需在专业医疗机构进行。 2. 迷走神经刺激（VNS）：通过颈部电极刺激迷走神经，适用于重度焦虑伴随抑郁症状者，需评估心脑血管系统耐受性。 四、自我管理 1. 生活方式调整：规律作息（避免熬夜）、每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）、减少咖啡因和酒精摄入，研究表明规律运动可降低焦虑发作频率30%~40%。 2. 呼吸调节训练：采用“4-7-8”呼吸法（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），每日3次，每次5分钟，帮助降低交感神经兴奋性。 3. 社交支持：参与支持性团体（如焦虑互助小组），避免孤立自我，家属需学习非评判性倾听技巧，减少过度安慰（如“别想太多”）。 特殊人群提示：儿童青少年焦虑症以CBT结合家庭治疗为主，避免苯二氮类药物；老年患者优先选择SSRIs（如舍曲林），监测跌倒风险（苯二氮类禁用）；孕妇需在精神科与产科共同评估，避免氟西汀等药物对胎儿神经发育的潜在影响；合并糖尿病者慎用文拉法辛，可能升高血糖。治疗过程中需定期复诊，根据症状波动调整方案，不可自行停药或减药。
抗抑郁药物包含选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀用于各类抑郁症、帕罗西汀适用于多种抑郁症包括伴有焦虑的及反应性抑郁症等、舍曲林可治抑郁症和强迫症；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂中文拉法辛对各种类型抑郁症包括伴有焦虑的有治疗作用、度洛西汀可用于抑郁症治疗及缓解慢性疼痛；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药米氮平通过阻断中枢突触前α肾上腺素受体增加相关递质释放对睡眠障碍的抑郁症患者可能更适用；三环类抗抑郁药阿米替林属传统药但副作用相对多临床使用相对减少用于特定类型抑郁症；儿童青少年一般不优先用抗抑郁药多考虑非药物干预，老年患者用药需关注药物代谢及副作用并监测认知，孕妇及哺乳期女性使用抗抑郁药需谨慎评估利弊。 一、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 1.氟西汀：通过抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙5-羟色胺浓度发挥抗抑郁作用，可用于各种类型抑郁症。 2.帕罗西汀：对5-羟色胺再摄取的抑制作用较强，适用于多种抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症等。 3.舍曲林：可用于治疗抑郁症和强迫症，通过选择性抑制5-羟色胺再摄取，改善抑郁情绪及相关伴随症状。 二、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 1.文拉法辛：能同时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对各种类型抑郁症有治疗作用，包括伴有焦虑的抑郁症等。 2.度洛西汀：不仅可用于抑郁症的治疗，还能用于慢性疼痛等的缓解，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取发挥作用。 三、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA） 米氮平：通过阻断中枢突触前α肾上腺素受体，增加去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放，从而发挥抗抑郁作用，对睡眠障碍的抑郁症患者可能更适用。 四、三环类抗抑郁药（TCA） 阿米替林：属于传统三环类抗抑郁药，但其副作用相对较多，如抗胆碱能副作用等，现临床使用相对减少，主要用于某些特定类型抑郁症的治疗。 五、特殊人群注意事项 儿童青少年：一般不优先使用抗抑郁药物，更多考虑心理治疗等非药物干预方式，因为儿童青少年使用抗抑郁药可能存在特定风险，需谨慎评估。 老年患者：老年抑郁症患者用药时需关注药物代谢及副作用，可能需要调整药物剂量，且要密切监测药物对认知功能等方面的影响。 孕妇及哺乳期女性：使用抗抑郁药需谨慎评估利弊，某些药物可能对胎儿或婴儿产生影响，应在医生充分评估后权衡是否使用及选择合适药物。
轻度分离性身份障碍（早期症状）的核心表现为自我认知、记忆及行为的非特异性异常，具体可分为以下方面： 一 自我认知与身份感混乱 患者对“自我”的连续性感知出现断裂，表现为频繁质疑“我是谁”“我的想法或行为是否属于自己”。青少年因自我认同形成期敏感，可能更易出现身份碎片化，表现为突然模仿他人语气或行为，事后无法解释原因；儿童患者难以清晰表达时，可能仅表现为行为退缩或过度依赖特定物品（如某件玩具）。童年经历虐待、忽视等创伤史的个体，身份整合能力更易受损，症状隐蔽性增加。 二 记忆与时间感知异常 记忆断片是典型表现，患者无法回忆数小时至数天的经历，尤其是涉及压力事件的片段。例如，突然发现身处陌生场所却不记得如何到达，或对特定时间段（如“某个下午”）完全无记忆。时间感知扭曲常见，经历身份转换时可能感觉时间快速流逝（如“突然意识到已过3小时却毫无记忆”）或停滞（如在应激场景中长时间“冻结”）。长期睡眠不足、持续焦虑的生活方式会加重记忆编码障碍，使症状更隐蔽。 三 情绪与行为的非自主性切换 不同身份状态下，情绪和行为差异显著。例如，原本温和的人可能突然暴躁，或长期情绪低落却无明确诱因。行为与自我认知矛盾，如“平时谨慎的人突然冲动消费”。女性患者报告的情绪切换频率相对较高，但需结合具体情境而非性别归因，男性患者可能因压抑情绪表现为躯体化症状（如头痛、胃痛）。 四 现实检验能力受损 患者常出现人格解体或现实感丧失，感觉自身或环境“不真实”，如“像旁观者观察自己的生活”。日常决策中过度怀疑合理性，反复检查物品（如门锁、手机）或确认身份（如照镜子超过3分钟）。儿童患者可能表现为对特定场景的过度恐惧或回避（如拒绝进入曾有创伤的房间），但因语言能力有限，常被误认为“胆小”或“情绪问题”。 五 创伤相关线索的异常反应 接触类似童年创伤的线索（如特定物品、声音、场景）时，可能突然出现情绪失控或闪回片段。轻度阶段表现为“莫名不适”，如听到某类音乐时心悸、出汗，未达到创伤后应激障碍（PTSD）的侵入性症状。此类患者需优先排查心理创伤源，心理治疗（如认知行为疗法）是核心干预手段，药物（如舍曲林）可缓解伴随焦虑或抑郁症状。 若出现上述症状且持续影响社交、学习或工作，应及时寻求精神科或心理科专业评估。儿童患者若表现出异常行为（如突然攻击他人、回避特定人物），需警惕家庭环境压力或虐待可能，建议联系儿科心理专家。
强迫症（OCD）是一种以反复出现的强迫思维和强迫行为为核心特征的焦虑障碍，患者明知这些想法或行为不合理却难以控制，常伴随显著痛苦或社会功能损害。其症状主要分为强迫思维和强迫行为两大类，具体表现及人群差异如下： 一、强迫思维表现： 1. 侵入性负面想法：如担心被细菌污染、害怕伤害自己或他人、对对称/秩序的过度关注（如物品必须完全对齐）、宗教或道德疑虑（如反复思考亵渎神灵的行为）等，患者常因这些想法感到强烈焦虑，且明知无必要却无法摆脱。 2. 重复联想：反复回想已发生的小事（如是否关紧水龙头），或无法摆脱某些特定词语、数字的强制出现，即使意识到无意义仍难以停止，导致注意力分散和思维效率下降。 二、强迫行为表现： 1. 重复清洁/检查：为缓解污染焦虑而反复洗手、消毒，或因担心危险反复检查门窗、电器开关是否安全； 2. 仪式化动作：如走路必须沿固定路线、物品摆放必须严格对称，或强迫计数（如上下楼梯数台阶、数楼层数）； 3. 回避行为：因担心触发强迫思维而刻意回避特定场景（如不去超市、不接触尖锐物品），但回避行为会进一步强化焦虑，形成“强迫思维→回避→焦虑缓解→下次更易回避”的恶性循环。 三、不同人群症状差异： 儿童患者多表现为对物品秩序的强迫（如玩具必须按颜色分类摆放），可能伴随抽动症状（如眨眼、清嗓子）；青少年因学业压力常出现反复核对作业答案的强迫行为，部分伴随社交焦虑（如必须整理好书包才敢出门）；成人患者常见于高压职业者，女性更关注清洁、对称相关强迫思维，男性可能更多涉及暴力或攻击性想法的强迫抑制行为。女性患病率略高于男性，与内分泌波动（如经期）或社会角色压力（如照顾者责任）有关。 四、对生活功能的影响： 强迫症状导致患者每日花费大量时间（如超过1小时）在强迫行为上，显著影响工作/学习效率；长期回避社交场景会引发人际关系冲突，尤其青少年因无法参与集体活动出现学业受挫；焦虑情绪可诱发抑郁、睡眠障碍，严重时出现自伤行为，青少年患者甚至可能因症状无法正常社交而辍学。 五、共病与治疗： 强迫症常与焦虑症、抑郁症共病，需通过心理治疗（如认知行为疗法中的暴露与反应预防技术）和药物治疗（如舍曲林、氟伏沙明等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）干预。儿童患者需在家长陪同下早期识别，避免因症状延误学业发展；孕妇患者因激素波动可能加重症状，建议优先选择心理干预而非药物治疗，避免对胎儿产生潜在影响。
治疗强迫症的核心方法是基于循证医学的综合干预，以认知行为疗法为心理干预基础，结合证据支持的药物治疗，必要时辅以物理治疗，并结合个体情况进行综合管理。 一、心理干预为基础的认知行为疗法 认知行为疗法（CBT）是国际公认的一线治疗方法，其中暴露与反应预防疗法（ERP）通过反复暴露于强迫思维触发的情境并阻止强迫行为，逐步降低焦虑反应，多项随机对照试验显示其对中重度强迫症的缓解率可达60%~70%，且长期疗效稳定。儿童青少年患者可结合家庭参与的认知行为干预，通过调整家庭互动模式减少强化行为，同时注意避免过早引入药物干预，优先以心理治疗建立应对技能。 二、证据支持的药物治疗策略 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如舍曲林、氟伏沙明等是指南推荐的一线药物，通过调节脑内5-羟色胺神经递质系统发挥作用，临床试验显示其较安慰剂显著改善强迫症状，有效率约40%~60%。药物起效需2~6周，需医生根据症状严重程度、共病情况及个体耐受性调整方案，孕妇、哺乳期女性及肝肾功能不全者需严格评估风险，避免自行增减剂量。 三、物理治疗作为补充手段 经颅磁刺激（TMS）通过非侵入性调节大脑前额叶皮层兴奋性，对药物难治性强迫症有一定缓解作用，部分研究显示缓解率约20%~40%。深部脑刺激（DBS）适用于极端难治性病例，需严格筛选适应症，由多学科团队评估后实施。物理治疗的选择需结合患者耐受度及经济条件，治疗中需监测认知功能及情绪变化。 四、综合生活方式与自我管理 规律作息、每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）可降低强迫症状频率，正念冥想等技巧有助于减少反刍思维。家人应避免过度关注或批评强迫行为，通过鼓励参与社交活动、分散注意力等方式提供支持。患者需记录强迫思维/行为的触发情境、频率及伴随情绪，定期与医生沟通调整治疗方案，同时减少咖啡因、酒精摄入，避免过度使用电子设备。 五、特殊人群的个体化干预 儿童青少年（6~18岁）以心理干预为主，如ERP结合游戏化认知训练，低龄儿童（<10岁）慎用药物，需家长全程参与治疗过程；老年患者（≥65岁）需优先评估躯体共病，避免与降压、降糖药物相互作用，药物选择以低剂量起始；妊娠期女性优先心理干预，若症状加重需在精神科医生指导下短期使用对胎儿影响较小的SSRIs；合并抑郁、焦虑的患者需联合心理治疗与药物干预，如舍曲林+认知行为疗法，必要时联用物理治疗。