首都医科大学宣武医院风湿免疫科
简介：李小霞，女，首都医科大学宣武医院，风湿免疫科，主任医师，风湿科主任，教授，硕士师导师;毕业于首都医科大学医学系，从事临床工作30余年，中华医学会风湿病专业委员会委员;北京医学会风湿病学会副主任委员;中国医师协会风湿病专业协会委员;中国软组织疼痛委员会副主任委员;从事风湿病学工作近20余年，并兼职从事风湿性疾病的临床、教学及科研工作。
擅长风湿免疫性疾病、脊柱关节病、弥漫性结缔组织病、代谢性关节病及一些少见的疑难性疾病。
主任医师风湿免疫科
类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗，药物治疗有传统改善病情抗风湿药、生物制剂、靶向合成改善病情抗风湿药，非药物治疗有物理治疗和康复训练，手术治疗有关节置换术和滑膜切除术，各治疗方式有其特点及相关注意事项如不同患者康复训练调整、手术风险及术后相关情况等。 一、药物治疗 1.传统改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤是常用的基础用药，多项临床研究显示其能延缓类风湿关节炎病情进展，抑制关节破坏。来氟米特也可用于治疗，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶，影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，发挥免疫抑制作用。柳氮磺吡啶对轻至中度类风湿关节炎有效，可改善关节症状和实验室指标。 2.生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂如依那西普等，能特异性结合肿瘤坏死因子，阻断其生物学活性，显著减轻关节炎症、肿胀和疼痛，多项大规模临床试验证实其疗效。白细胞介素-6拮抗剂托珠单抗可有效降低炎症指标，改善患者的疾病活动度和功能状态。 3.靶向合成改善病情抗风湿药：JAK抑制剂如托法替布，通过抑制Janus激酶，阻断多种细胞因子信号传导通路，从而发挥抗炎和免疫调节作用，能缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能。 二、非药物治疗 1.物理治疗：急性期可采用冷疗减轻关节肿胀、疼痛，慢性期可选用热疗、超声波疗法等，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，改善关节功能。水疗也是一种不错的选择，在水中进行关节活动，借助水的浮力减轻关节负重，同时进行主动或被动运动，有助于维持和改善关节活动度。 2.康复训练：根据患者病情制定个性化的康复训练计划，包括关节活动度训练，如缓慢地屈伸、旋转关节，维持关节正常活动范围；力量训练，通过使用弹力带等进行肌肉力量锻炼，增强肌肉对关节的支撑和保护作用；平衡和步态训练，对于有平衡障碍或行走困难的患者，提高其平衡能力和步行能力，改善生活自理能力。不同年龄、性别的患者康复训练的强度和方式需适当调整，例如老年患者康复训练强度应循序渐进，女性患者可能在力量训练方面需要结合自身特点进行合理安排。有不同病史的患者也需根据具体病情调整康复训练方案，如合并心肺疾病的患者运动强度要严格控制。 三、手术治疗 1.关节置换术：对于病情晚期、关节严重破坏、功能严重受限且经内科治疗无效的患者可考虑。人工髋关节置换术、人工膝关节置换术等能显著改善患者的关节功能和生活质量，多项长期随访研究表明，关节置换术后患者的疼痛明显缓解，关节活动度和行走能力大幅提高。但手术存在一定风险，如感染、假体松动等，需要综合评估患者的全身状况、手术耐受能力等因素。不同年龄患者手术风险和术后恢复可能有所不同，老年患者术后恢复相对较慢，需要更精心的护理和康复指导；性别因素一般对手术本身影响不大，但术后康复可能因个体差异有不同表现；有基础病史的患者如合并糖尿病等，需要在围手术期严格控制血糖等指标，以降低手术风险。 2.滑膜切除术：适用于药物治疗无效、关节肿胀明显且滑膜增生明显的患者，通过切除病变滑膜，减轻关节炎症，延缓关节破坏进展，但术后有复发可能，且对关节功能的改善程度因个体病情而异。
痛风的典型症状不包括脚软无力，但疼痛发作时可能因关节活动受限伴随短暂的肢体乏力感。 一、痛风的核心症状表现 1. 急性关节炎发作：多突然起病，夜间或清晨发作常见，首次发作常累及单侧第一跖趾关节，表现为关节红肿、皮温升高、剧烈疼痛，疼痛程度剧烈如撕裂或刀割，患者常因疼痛不敢触碰或活动关节，局部活动明显受限。 2. 症状持续特点：急性发作通常持续3~14天可自行缓解，缓解期关节活动恢复正常，但反复发作可逐渐进展为多关节受累或慢性关节炎，表现为关节肿胀、僵硬、活动受限。 二、脚软无力的关联性分析 1. 急性发作期短暂无力：疼痛剧烈时，患者因肢体活动极度受限，可能表现为行走困难或肢体支撑力下降，主观感觉脚软无力，但这种症状与关节疼痛直接相关，属于功能性障碍而非特异性症状。 2. 慢性期肌肉萎缩相关：长期反复发作者，关节周围炎症刺激可能导致局部肌肉废用性萎缩，表现为肢体肌肉力量下降，活动时更易疲劳，但此情况需慢性病程支持，急性发作期罕见。 三、其他伴随症状及全身反应 1. 局部炎症表现：关节周围皮肤红肿范围扩大，可累及整个足背、踝部甚至小腿，疼痛随活动加重，休息后部分缓解，疼痛评分（VAS评分）可达8~10分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。 2. 全身症状：急性发作严重时可出现发热（体温38℃~39℃）、寒战、头痛、心率加快，部分患者伴血尿酸明显升高（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L）。 四、不同人群的症状影响因素 1. 年龄因素：老年患者关节退变基础上痛风发作，疼痛程度可能与年轻患者类似，但伴随关节僵硬、活动受限更明显，脚软无力症状易被误认为关节退变加重；儿童痛风罕见，多为继发性（如肾功能不全、血液系统疾病），症状可能不典型，需排除遗传代谢性疾病。 2. 性别与激素影响：女性绝经前因雌激素保护，痛风发病率较低（约占女性患者10%），症状表现与男性类似；绝经后女性雌激素下降，发病率接近男性，症状更难与其他关节病区分。 3. 生活方式与病史：长期高嘌呤饮食（如红肉、海鲜）、过量饮酒（尤其是啤酒）、肥胖（体重指数＞28kg/m2）者，血尿酸生成增加，痛风发作频率和症状严重程度显著升高；合并肾功能不全（尿酸排泄减少）者，血尿酸水平更高，易反复发作，脚软无力可能因毒素蓄积加重全身不适。 五、急性发作期的应对与处理 1. 非药物干预：立即停止活动，抬高患肢（高于心脏水平），48小时内局部冷敷（每次15~20分钟，每日3~4次），避免热敷（可能加重炎症）；大量饮水（每日2000~3000ml）促进尿酸排泄，避免高嘌呤食物和酒精。 2. 药物治疗：疼痛剧烈时可短期服用非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素（关节腔内注射或口服），具体用药需由医生根据肾功能、合并症调整，儿童、孕妇禁用秋水仙碱，老年患者慎用非甾体抗炎药。 3. 预防措施：长期控制血尿酸＜360μmol/L（高尿酸血症期）或＜300μmol/L（痛风石患者），定期监测肝肾功能和血尿酸水平，避免突然停药或饮食波动诱发急性发作。
脊柱关节炎可以通过打针治疗，主要包括生物制剂、小分子靶向药物等注射给药方式，适用于中重度炎症或对传统治疗反应不佳的患者。 一、打针治疗的核心类型及适用人群 1. 生物制剂注射：以肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂为代表，如依那西普、阿达木单抗等，通过抑制促炎因子TNF-α的作用，临床研究显示可使60%~70%的中重度患者在12周内达到ASAS20改善（症状减轻≥20%），显著降低晨僵时长、改善夜间疼痛，适用于经非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗3个月以上无效，或因胃肠道反应、肝肾功能异常不耐受的患者。 2. 白细胞介素通路抑制剂注射：包括IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）、IL-23抑制剂（乌司奴单抗）等，针对不同炎症因子靶点，适用于TNF-α抑制剂疗效不佳或存在感染风险（如结核潜伏感染未控制）的患者，临床数据显示可使AS患者MRI骶髂关节炎症评分降低40%~50%，改善脊柱活动度。 二、治疗的关键原则与非药物干预基础 1. 分层治疗策略：轻度症状（如晨僵＜30分钟、夜间痛可耐受）患者优先采用非药物干预，包括规律脊柱拉伸训练（每日15分钟）、游泳（每周3次）、热疗缓解晨僵；中度至重度患者（BASDAI评分≥5分、CRP＞10mg/L）需启动药物治疗，打针治疗作为二线选择，需结合影像学评估（骶髂关节MRI显示活动性炎症）及炎症指标（血沉、CRP）综合决策。 2. 用药安全与监测：生物制剂禁用于活动性感染（如活动性结核、乙型肝炎）、严重心功能不全（NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级）及恶性肿瘤患者；用药期间需每3个月监测血常规、肝肾功能，每6个月评估结核筛查（如T-SPOT.TB检测），女性患者需在用药前3个月、哺乳期前1个月完成妊娠风险评估。 三、特殊人群注意事项 1. 儿童与青少年：18岁以下患者缺乏长期用药数据，仅在确诊严重脊柱强直（如脊柱后凸畸形＞40°）且无替代方案时谨慎使用，优先选择低免疫原性TNF-α抑制剂（如依那西普），需严格监测生长发育指标（每年骨龄检查）及疫苗接种禁忌（如活疫苗需延迟接种至少3个月）。 2. 老年患者：65岁以上人群优先选择皮下注射剂型（如阿达木单抗预充式笔），降低感染风险；合并高血压、糖尿病患者需调整药物代谢监测频率，避免与降糖药、抗凝药产生相互作用。 3. 妊娠与哺乳期：孕期禁用所有生物制剂（胎盘传递风险），哺乳期女性停药后需间隔4~6个月再恢复哺乳，建议采用人工喂养，停药期间需补充钙剂（每日1000mg）预防骨质疏松。 四、长期治疗管理要点 打针治疗需坚持“个体化-阶梯式”调整：首次给药后12周评估疗效，若炎症指标下降但疼痛无改善，需加用物理治疗（如超声波局部抗炎）；若出现严重不良反应（如严重感染、充血性心衰），需立即停药并启动免疫球蛋白支持。长期治疗患者应每6个月进行脊柱功能检查（Schober试验、指地距测量），结合康复训练（如靠墙站立10分钟/日）维持关节活动度，避免药物依赖导致的免疫抑制累积风险。
尿酸高是痛风发生的核心病理基础，但并非所有尿酸高者都会出现痛风症状。当血尿酸水平持续超过420μmol/L（男性）或360μmol/L（女性）时，尿酸盐结晶易沉积在关节腔引发急性炎症，形成痛风发作。 一、尿酸高与痛风的关联机制 尿酸是嘌呤代谢终产物，正常成人男性血尿酸范围150~416μmol/L，女性89~357μmol/L。当血尿酸超过上述上限时，尿酸以尿酸盐形式存在，在酸性环境下（如关节腔内pH值6.0~6.5）溶解度降低，易析出结晶并沉积在关节滑膜、软骨及周围组织中，激活中性粒细胞等免疫细胞释放炎症因子，引发关节红肿、剧痛等急性痛风性关节炎症状。 二、高尿酸血症发展为痛风的个体差异 约10%~20%的高尿酸血症患者会进展为痛风，关键影响因素包括尿酸盐结晶形成速度、沉积部位及个体免疫反应。例如，快速升高的血尿酸（如短期内摄入大量高嘌呤食物）会加速尿酸盐结晶形成，更易触发急性炎症；而长期慢性高尿酸血症患者，尿酸盐结晶缓慢沉积于关节软骨，可能发展为慢性关节炎或形成痛风石。 三、多因素影响尿酸水平及痛风风险 遗传方面，部分人群存在SLC2A9、ABCG2等尿酸转运相关基因突变，导致肾脏对尿酸重吸收增加或排泄减少；生活方式中，高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）、酒精摄入（尤其是啤酒、白酒）、肥胖（BMI≥28kg/m2）及缺乏运动（每周运动＜150分钟）会升高尿酸水平；疾病如高血压（＞140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、慢性肾病（肾小球滤过率＜60ml/min）会通过影响代谢或肾脏排泄功能诱发高尿酸血症；长期使用利尿剂（如氢氯噻嗪）、阿司匹林（小剂量）等药物也可能抑制尿酸排泄。 四、特殊人群的痛风发病特点 年龄差异：痛风多见于40岁以上男性，女性绝经后发病率显著上升（雌激素下降导致尿酸排泄能力降低）；儿童痛风罕见，但有家族遗传倾向的青少年可能因嘌呤代谢异常出现早期高尿酸血症。性别差异：女性绝经前因雌激素促进尿酸排泄，发病率低于男性，绝经后雌激素水平骤降，尿酸水平接近男性。病史因素：合并高血压、糖尿病的患者更易出现代谢综合征，显著增加痛风风险；肾功能不全患者因尿酸排泄障碍，尿酸水平升高速度快于普通人群；长期使用糖皮质激素（如泼尼松＞10mg/d）会抑制肾小管尿酸排泄，诱发痛风发作。 五、痛风的非药物干预与管理 高尿酸血症及痛风患者应优先调整生活方式：限制高嘌呤食物摄入（每日＜150mg嘌呤），避免动物内脏、海鲜、浓肉汤；控制酒精摄入（尤其啤酒），每日饮水量≥2000ml以促进尿酸排泄；规律运动（如快走、游泳），每周运动5次以上，每次30分钟，避免剧烈运动或突然受凉；超重者需减重（每月减重1~2kg），维持BMI在18.5~23.9kg/m2。若生活方式调整后尿酸仍持续超标（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L），需在医生指导下使用降尿酸药物，优先选择抑制尿酸生成（如别嘌醇）或促进排泄（如苯溴马隆）药物，避免自行用药。
治疗痛风的药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素和降尿酸药物等。非甾体抗炎药可抗炎镇痛消肿，依托考昔适用大部分患者但严重胃肠道疾病史者需谨慎；秋水仙碱能缓解症状但有胃肠道等不良反应，老年及肝肾功能不全者需注意；糖皮质激素在非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受或疗效不佳时用，长期用有诸多不良反应；降尿酸药物中抑制尿酸合成的别嘌醇用药前需基因检测，肝肾功能不全者需调整剂量；促进尿酸排泄的苯溴马隆有导致泌尿系统结石风险，肾功能不全者需调整剂量且大量饮水，治疗需综合考虑患者因素个体化用药并监测不良反应 一、非甾体抗炎药 非甾体抗炎药是治疗痛风急性发作的常用药物之一，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛、消肿作用。例如依托考昔，多项临床研究表明其能有效缓解痛风急性发作时的疼痛、肿胀等症状，且相对胃肠道不良反应风险有所降低，适用于大部分痛风急性发作的成年患者，但对于有严重胃肠道疾病病史的患者需谨慎使用，因为仍可能存在一定胃肠道刺激风险。 二、秋水仙碱 秋水仙碱是治疗痛风急性发作的传统药物，其作用机制是通过抑制细胞有丝分裂，减少尿酸盐结晶诱导的炎症反应。研究显示秋水仙碱能缓解痛风急性发作的疼痛等症状，但它有一定的不良反应，如胃肠道反应较为常见，像恶心、呕吐、腹泻等，对于老年患者以及有肝肾功能不全的患者要格外注意，因为其不良反应发生风险可能增加，使用时需密切关注患者的身体状况。 三、糖皮质激素 当患者对非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受或疗效不佳时，可考虑使用糖皮质激素。例如泼尼松等，糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能迅速缓解痛风急性发作的症状。但长期使用糖皮质激素会带来较多不良反应，如骨质疏松、血糖升高、感染风险增加等，对于女性患者尤其是绝经后女性，骨质疏松风险更高；有糖尿病病史的患者使用时需严格监测血糖；老年患者使用时要警惕感染等并发症的发生。 四、降尿酸药物 1.抑制尿酸合成的药物：别嘌醇是常用的抑制尿酸合成的药物，它通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。但别嘌醇可能引起过敏反应，严重的过敏反应如剥脱性皮炎等较为罕见但可危及生命，在用药前需进行基因检测（HLA-B5801基因检测），汉族人群中该基因阳性者使用别嘌醇发生严重过敏反应的风险较高，所以有汉族血统的患者用药前一定要进行基因检测来评估风险；对于肝肾功能不全的患者，药物代谢和排泄受到影响，需调整剂量并密切监测肝肾功能。 2.促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，它通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。但苯溴马隆可能导致泌尿系统结石，对于有泌尿系统结石病史的患者应避免使用；同时，它主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者使用时要根据肌酐清除率等指标调整剂量，并且用药过程中需大量饮水，以减少泌尿系统结石形成的风险。 在治疗痛风时，需要综合考虑患者的年龄、性别、基础疾病等因素来选择合适的药物，并且在用药过程中密切监测药物不良反应，根据患者的具体情况进行个体化治疗。