首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科
简介：
主任医师
心脏造影（冠状动脉造影）是通过将导管经动脉插入冠状动脉，注射造影剂后利用X线成像技术，清晰显示冠状动脉血管形态、狭窄部位及程度的检查方法。其主要操作流程及要点如下： 一、检查前准备 1. 基础评估：需完善血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图检查，排除严重心律失常、急性感染等禁忌证。糖尿病患者需控制空腹血糖＜8.3mmol/L，过敏体质者（尤其碘对比剂过敏史）需提前告知医生，必要时更换低渗造影剂。 2. 用药调整：服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）者需术前3-5天停药，改用低分子肝素桥接；高血压患者需控制血压＜160/100mmHg，避免术中血压波动。 3. 特殊人群：女性患者需确认非妊娠状态，妊娠或哺乳期女性需推迟检查；儿童患者仅在复杂先天性心脏病等特殊病例中使用，需严格评估血管直径及耐受性。 二、穿刺与插管操作 1. 路径选择：以经桡动脉（手腕处）为主，适用于多数患者，术后可早期下床活动；股动脉（大腿根部）路径适用于血管迂曲、桡动脉解剖异常或复杂病例，术后需卧床≥24小时。 2. 穿刺过程：局部注射1%利多卡因麻醉，采用Seldinger技术，经穿刺针引入导丝，沿导丝推送动脉鞘管，连接压力监测装置确认血管通畅。 3. 导管定位：通过导丝引导造影导管至升主动脉，在透视下将导管尖端送至左/右冠状动脉开口，调整导管至合适角度（如左前斜位45°+头位20°）以暴露血管分支。 三、造影剂注射与显影 1. 造影剂使用：采用非离子型碘对比剂（如碘帕醇），成人常规剂量5-10ml，高压注射器以6-8ml/s速度注射，儿童按体重计算（0.5-1ml/kg）。 2. 动态成像：注射后立即启动数字减影血管造影（DSA），连续采集30°-60°多体位投照影像，同步记录血管充盈时间（正常＜2秒）、狭窄部位（如左主干、前降支近端）及血流分级（TIMI分级：0-3级）。 四、术后护理要点 1. 穿刺部位管理：桡动脉穿刺者予止血器压迫止血6小时，沙袋制动4小时；股动脉穿刺者需指压止血后沙袋压迫8-12小时，卧床期间观察足背动脉搏动及皮肤温度。 2. 造影剂排泄：术后6小时内饮水2000ml，糖尿病或肾功能不全患者需静脉补液500-1000ml，24小时尿量≥1500ml，监测肌酐变化。 3. 并发症监测：术后2小时内每15分钟测血压、心率，观察有无胸痛、呼吸困难、穿刺点渗血等，必要时复查心肌酶谱排除血管夹层。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：合并冠心病、慢性肾病者需术前评估肾小球滤过率（eGFR），术中维持尿量≥1ml/kg/h，避免造影剂肾病；高龄患者（＞75岁）需预防性使用N-乙酰半胱氨酸。 2. 肾功能不全者：eGFR＜30ml/min者需使用等渗造影剂，术后48小时内复查肾功能，必要时血液透析清除残留造影剂。 3. 儿童患者：需在全身麻醉下操作，避免躁动导致导管移位，术后需监测血氧饱和度及肢体活动度，警惕血管痉挛。
血压170mmHg指收缩压达到170mmHg，属于高血压2级（中度）高血压范畴，收缩压在160~179mmHg区间，需引起高度重视。此水平血压持续存在会显著增加心脑血管事件风险，如急性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等，需结合个体情况综合干预。 1. 医学定义与分级：根据《中国高血压防治指南2023年修订版》，高血压2级（中度）的诊断标准为收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg，170mmHg单独作为收缩压指标时已明确达到该分级，此类患者需排除测量误差（如袖带尺寸不当、情绪紧张等），建议非同日多次测量确认。 2. 短期与长期健康风险：短期可能出现头晕、头痛、胸闷、视物模糊等症状，提示靶器官灌注异常；长期可导致左心室肥厚、肾功能减退、主动脉夹层等并发症。研究显示，收缩压≥160mmHg人群5年内心脑血管事件发生率较正常血压者升高2.3~3.1倍。 3. 非药物干预原则：优先通过生活方式调整控制血压，包括：①低盐饮食：每日钠摄入＜5g（约2000mg），减少腌制食品、加工肉等隐形盐摄入，可降低收缩压2~8mmHg；②规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免高强度运动，运动中若出现胸痛、气促需立即停止；③体重管理：BMI控制在18.5~23.9kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，减重5%~10%可使收缩压降低5~10mmHg；④限制酒精与戒烟：男性每日酒精摄入≤25g，女性≤15g，戒烟可使血压稳定控制成功率提升30%。 4. 药物干预指征与原则：若生活方式干预3~6个月后血压仍未达标（＜140/90mmHg），需启动药物治疗。药物选择以患者舒适度为标准，优先长效制剂，避免机械按固定方案用药。老年人（≥65岁）优先钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或利尿剂（如氢氯噻嗪），合并糖尿病者优先ACEI类（如依那普利）或ARB类（如氯沙坦），禁用α受体阻滞剂（适用于年轻高血压患者）及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（禁用于心力衰竭、严重房室传导阻滞患者）。低龄儿童（＜18岁）需严格排除继发性高血压（如肾小球肾炎、肾动脉狭窄），优先非药物干预，仅在危及生命情况下由专科医生评估用药。 5. 特殊人群管理要点：①老年高血压（≥65岁）：避免快速降压，目标血压可放宽至＜150/90mmHg，若耐受良好可降至＜140/90mmHg，慎用强效降压药（如特拉唑嗪），预防体位性低血压；②合并糖尿病或慢性肾病者：目标血压＜130/80mmHg，优先选择具有肾脏保护作用的药物，避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重肾损伤；③孕妇：禁用ACEI/ARB类药物，首选甲基多巴或拉贝洛尔，定期监测24小时动态血压，警惕子痫前期风险；④合并冠心病者：避免β受体阻滞剂（禁用于支气管哮喘、窦性心动过缓），优先长效硝酸酯类联合钙通道阻滞剂，运动中心率控制在静息心率+20~30次/分钟为宜。
有冠心病的老人治疗贲门失弛缓症需兼顾吞咽功能改善与心血管安全，以非药物干预与微创治疗为优先策略，药物与手术需经多学科评估后个体化实施。 一、非药物干预与内镜下微创治疗作为首选方案。 1. 饮食与生活方式调整：采用温凉、软烂饮食，避免过烫或刺激性食物，少食多餐，餐后保持直立位15-30分钟减少反流。睡前2小时禁食，减轻夜间反流对食管的刺激。 2. 内镜下微创治疗：①球囊扩张术：通过内镜将球囊置于贲门处缓慢扩张，降低食管下括约肌压力，改善吞咽困难，对老年患者创伤较小，术后需观察有无食管穿孔风险；②肉毒素注射：将肉毒素局部注射于食管下括约肌处，抑制神经递质释放，缓解肌肉痉挛，起效快但疗效维持约3-6个月，注射后需监测吞咽功能恢复情况。 3. 经口内镜下肌切开术（POEM）：通过内镜切开环形肌层，解除梗阻，具有创伤小、恢复快特点，适合合并基础疾病患者，但需评估患者对麻醉及长时间内镜操作的耐受能力，术前需完善心脏功能评估。 二、药物治疗需严格评估心血管安全性。 1. 避免加重冠心病的药物：硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可能扩张血管导致血压下降、心率加快，需在医生指导下小剂量使用；钙通道阻滞剂（如硝苯地平）可能引起反射性心动过速，增加心肌耗氧，需监测心率及血压变化。 2. 优先选择非甾体抗炎药以外的药物：如质子泵抑制剂（PPI）控制胃酸反流，减少对食管黏膜的损伤，其心血管副作用相对较低，可长期规范使用。 三、手术治疗需多学科协作与心功能评估。 1. 术前评估：①心电图、心脏超声、冠脉CTA等检查明确心功能分级及心肌缺血情况，心功能Ⅲ-Ⅳ级或近期心梗患者需心内科会诊；②食管造影评估食管扩张程度及反流情况，排除重度食管炎或Barrett食管。 2. 手术方式选择：传统Heller肌切开术创伤较大，老年患者需权衡手术获益与心血管风险，可优先考虑腹腔镜辅助手术降低创伤；若合并严重冠心病，建议暂缓手术，以微创治疗或药物维持吞咽功能。 3. 术中与术后监测：术中需维持血流动力学稳定，避免过度牵拉刺激迷走神经；术后预防性使用低分子肝素抗凝，预防血栓形成，但需评估出血风险，尤其是合并阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗时。 四、特殊人群长期管理策略。 1. 营养支持：定期监测体重及白蛋白水平，若吞咽困难导致营养不良，可通过鼻饲或肠内营养管辅助进食，同时纠正电解质紊乱（如低钾血症），维持心肌细胞功能稳定。 2. 心脑血管风险控制：每3个月复查心电图及心肌酶谱，避免因吞咽不适引发焦虑、紧张等情绪波动诱发心绞痛；避免剧烈运动，选择散步、太极拳等低强度活动，改善心功能储备。 五、禁忌与注意事项。 1. 禁用药物：避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）加重食管下括约肌痉挛，减少对心率的不良影响。 2. 药物相互作用：若同时服用他汀类药物，需监测肝肾功能及肌肉疼痛症状，避免药物蓄积增加心脏负担。
慢性心衰的症状以呼吸困难、乏力、体液潴留为核心表现，具体症状因个体差异（年龄、性别、基础疾病等）存在差异。 一、呼吸困难 1. 劳力性呼吸困难：活动时出现，休息后缓解，因运动时心肌耗氧量增加，心功能无法代偿，肺淤血加重，患者表现为气短、喘息，日常活动如爬楼梯、走路即感呼吸困难，老年患者若合并骨关节病，可能因关节疼痛减少活动，症状易被掩盖。 2. 端坐呼吸：平卧时回心血量增加，肺淤血加重，迫使患者采取坐位或半卧位减轻症状，重症患者需高枕卧位或双腿下垂，夜间发作时患者常因憋气惊醒，老年患者因肌肉力量减弱，调整体位的能力下降，可能更早出现严重症状。 3. 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后因憋气惊醒，坐起后数分钟缓解，与夜间迷走神经兴奋、心率减慢、回心血量增加有关，女性患者因雌激素水平波动可能降低对夜间症状的感知阈值，症状出现相对隐匿。 二、乏力与活动耐力下降 心输出量不足导致骨骼肌供氧不足，患者常感觉疲劳、活动后易累，日常活动如穿衣、走路即感困难，老年患者因肌肉萎缩、基础疾病（如慢性肾病）叠加，乏力感更明显；长期高血压患者若血压控制不佳，心肌肥厚加重，可叠加头晕、心慌症状，与脑供血不足相关。 三、体液潴留相关症状 1. 下肢水肿：最常见，从脚踝开始，逐渐向上蔓延，对称性凹陷性水肿，长期卧床者先出现腰骶部水肿，心衰患者水钠潴留导致静脉压升高，液体渗出至组织间隙，肥胖患者因脂肪分布掩盖水肿，易延误发现，需按压胫骨前等部位观察凹陷恢复情况。 2. 腹部或全身水肿：重症患者可出现腹腔积液（腹胀、腹围增大）、胸腔积液（胸闷、气短），严重时发生全身水肿，糖尿病患者合并肾功能不全时，因蛋白尿加重水钠潴留，水肿进展更快，需动态监测体重变化（1周内增加2kg以上提示体液潴留）。 四、其他系统症状 1. 咳嗽与咳痰：肺淤血导致支气管黏膜水肿，患者夜间或晨起咳嗽明显，痰液多为白色泡沫状，合并感染时呈黄色脓性，老年患者因咳嗽反射减弱，痰液排出困难，易诱发肺部感染。 2. 尿量异常：早期夜尿增多（夜间交感神经兴奋，肾血流重新分配），晚期因心输出量锐减导致肾灌注不足，出现少尿（＜400ml/日），合并肾功能不全者更明显，高血压性心衰患者若同时服用利尿剂，可能因电解质紊乱加重乏力。 五、特殊人群症状特点 1. 老年患者：症状常不典型，因基础疾病（如慢阻肺、骨关节病）掩盖呼吸困难，表现为食欲差、乏力、活动减少，易被误诊为“衰老”，需结合BNP（脑钠肽）检测辅助诊断。 2. 女性患者：心衰起病更隐匿，早期以乏力、活动耐力下降为主，夜间阵发性呼吸困难发生率低于男性，因长期贫血或月经不调叠加症状，诊断时病程常已较长。 3. 合并基础疾病者：高血压性心衰患者多有血压控制不佳史，症状与血压波动相关；糖尿病性心衰患者常伴视网膜病变、蛋白尿，水肿可能与糖尿病肾病叠加，需监测尿微量白蛋白。
频发室上性早搏的严重性需综合多方面因素判断，从心律失常本身看，高频发可能影响心脏泵血功能，诱发其他心脏疾病；从生活质量看，会引起不适症状并带来心理影响；不同人群差异大，健康人群相对较轻，有基础疾病人群严重性较高，需结合早搏频率、是否合并器质性心脏病及症状等综合判断，发现后应及时就医评估处理。 对心脏功能的影响 对泵血功能的影响：室上性早搏时，心脏的正常节律被打乱，心室的有效充盈和射血会受到一定影响。在频发的情况下，心脏每次搏出的血量可能不稳定，长期如此可能会使心脏的整体泵血功能下降。例如，有研究表明，长期频发室上性早搏的患者，其心脏的射血分数可能会较正常人有所降低，射血分数是评估心脏泵血功能的重要指标之一，正常射血分数应在50%-75%左右，若低于这个范围，就提示心脏泵血功能出现问题。 诱发其他心脏疾病的风险：对于合并有器质性心脏病的患者，频发室上性早搏可能成为触发更严重心律失常的因素，如室性心动过速、心房颤动等。以冠心病患者为例，冠心病患者本身冠状动脉存在狭窄，心肌供血不足，而频发室上性早搏会进一步加重心肌的缺血缺氧状况，从而增加心肌梗死等严重并发症的发生风险。 对生活质量的影响 引起不适症状：频发室上性早搏常可导致患者出现明显的心悸症状，患者能感觉到心脏跳动不规则、有停跳感等，这种不适会影响患者的日常活动，如在运动、工作等情况下，心悸症状可能会加重，使患者难以进行正常的体力或脑力活动。例如，一位经常需要进行体力劳动的患者，因频发室上性早搏出现明显心悸，可能会导致其无法完成原本能胜任的工作任务。 心理影响：长期受频发室上性早搏引起的不适症状困扰，患者可能会产生焦虑、紧张等不良情绪。焦虑情绪又可能进一步加重早搏的症状，形成恶性循环。比如一些患者因频繁出现心悸而过度担忧自己的健康状况，整天处于紧张不安的状态，这种心理状态会对其生活质量产生负面影响，甚至影响睡眠等。 不同人群的差异 健康人群：对于没有基础心脏病的健康人群，单纯的频发室上性早搏如果症状不明显，可能通过调整生活方式等得到改善，相对严重性较低。但仍需密切关注，因为部分健康人也可能在某些诱因下发展为更严重的情况，比如长期熬夜、大量饮酒等不良生活方式可能会使早搏情况加重。 有基础疾病人群：对于患有器质性心脏病的人群，如心肌病患者，频发室上性早搏的严重性就较高。心肌病患者的心肌本身已经存在病变，频发室上性早搏会进一步破坏心肌的正常功能，加速心功能恶化。例如扩张型心肌病患者，本身心脏扩大，心肌收缩力减弱，频发室上性早搏会使心脏的负担加重，加快进入心力衰竭的进程。 总之，频发室上性早搏的严重性不能一概而论，需要结合患者的具体情况，包括早搏的频率、是否合并器质性心脏病以及患者的症状等多方面因素来综合判断。一旦发现频发室上性早搏，应及时就医，进行全面的评估和相应的处理。