首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科
简介：
主任医师
长期低血压需结合病因、生活方式调整及必要药物干预。生理性低血压无需治疗，病理性低血压需明确病因后优先非药物干预，无效时遵医嘱用药。 一、明确病因分类 1. 生理性低血压：部分健康人群基础血压偏低，无明显症状，常见于年轻女性、长期运动者，多无病理意义。 2. 病理性低血压：由多种疾病或药物引起，如急性脱水（每日饮水＜1500ml致血容量不足）、慢性贫血（血红蛋白＜110g/L时组织供氧不足）、甲状腺功能减退（甲状腺激素缺乏致心肌收缩力下降）、糖尿病自主神经病变（交感神经对血压调节能力降低）、慢性心力衰竭（心输出量减少）、降压药物过量（如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂）等。 二、科学评估方法 1. 动态血压监测：24小时内不同体位（立位、坐位、卧位）测量血压，记录最低收缩压、舒张压及波动幅度，区分体位性低血压（立位收缩压较卧位下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）。 2. 实验室检查：血常规（排除贫血，血红蛋白水平＜110g/L提示潜在贫血）、电解质（钠＜135mmol/L或钾＞5.5mmol/L提示电解质紊乱）、甲状腺功能（TSH＞4.2mIU/L提示甲减可能）、空腹血糖（糖尿病患者需排查低血糖致反应性低血压）。 3. 影像学检查：心脏超声评估心功能（左心室射血分数＜50%提示心衰）、血管超声排查主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化斑块。 三、优先非药物干预 1. 水分与盐分管理：每日饮水1500~2000ml（高温或运动后增加500ml），轻度低盐饮食（每日盐摄入5~6g），避免过量利尿剂或脱水药物。心衰、肾病患者需严格限制盐（＜3g/d）并监测血钠。 2. 运动与体位调整：进行低强度有氧运动（如快走30分钟/次，每周5次）增强心肌收缩力，避免长时间卧床或久坐；站立时缓慢起身（站立前深呼吸2~3次），睡眠时头部抬高15°~30°（减少夜间体位性低血压）。 3. 饮食优化：规律三餐，避免空腹超过8小时，可在早餐添加坚果、全麦面包，餐后适当休息30分钟；少量多餐（每日5~6餐），增加富含维生素B12（如瘦肉、鱼类）、铁（动物肝脏、菠菜）的食物，改善造血功能。 四、药物干预原则 1. 针对性用药：米多君用于神经源性体位性低血压（α1受体激动剂，收缩外周血管），氟氢可的松（盐皮质激素，增加肾小管钠重吸收）适用于血容量不足者，咖啡因（小剂量30~60mg/次）可临时提升血压。 2. 用药禁忌：严重高血压、肾功能衰竭、主动脉瓣狭窄患者禁用米多君；糖尿病患者慎用氟氢可的松（可能升高血糖）；低龄儿童（＜12岁）优先非药物干预，避免使用血管活性药物。 五、特殊人群注意事项 1. 老年人群：合并动脉硬化者避免快速降压，监测降压药血药浓度（如β受体阻滞剂、ACEI类），家中常备电子血压计，立位血压较卧位下降≥20mmHg时及时就医。 2. 儿童群体：＜3岁低血压需排查先天性心脏病（如法洛四联症、大动脉转位），＞3岁青少年注意是否长期节食、过度运动，优先通过营养（蛋白质、铁剂补充）和运动（游泳、慢跑）改善。 3. 孕妇群体：孕中晚期血压＜90/60mmHg时需排查子痫前期（结合尿蛋白、水肿），日常避免突然变换体位，左侧卧位可减轻子宫对主动脉压迫。 4. 糖尿病患者：监测餐后2小时血糖（低血糖＜3.9mmol/L可致血压下降），避免过量使用胰岛素或磺脲类药物，随身携带糖果预防低血糖性低血压。
冠心病是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足引发的临床综合征，包括心绞痛、心肌梗死等类型；心绞痛是心肌缺血引发的发作性胸痛，心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌细胞坏死，三者的本质均为心肌缺血，但病理严重程度和预后有显著差异。 1. 冠心病的定义与病理基础 1.1 冠状动脉粥样硬化的病理进程：冠状动脉内膜脂质沉积、炎症反应导致斑块形成，斑块破裂或血栓形成引发血管狭窄或阻塞，心肌供血不足。病理基础为动脉粥样硬化，脂质代谢异常是核心机制。 1.2 心肌缺血的分级：根据冠状动脉狭窄程度（狭窄≥50%可诊断冠心病，≥70%易出现症状）及侧支循环建立情况，分为稳定型、不稳定型心绞痛，以及无症状心肌缺血。 1.3 冠心病的危险因素：年龄≥40岁男性风险显著高于女性，女性绝经后风险接近男性；高血压（收缩压每升高20mmHg，冠心病风险增加2倍）、血脂异常（LDL-C升高1mmol/L，风险增加1.5-2倍）、糖尿病（糖化血红蛋白每升高1%，心梗风险增加20%）、吸烟（吸烟者冠心病风险是不吸烟者的2-4倍）、肥胖、家族史等。 2. 心绞痛的临床特征 2.1 典型表现：胸骨后压榨性疼痛（持续3-5分钟，休息或含硝酸甘油后缓解），可放射至左肩、下颌或背部，伴随胸闷、气短、出汗。 2.2 发作诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等，停止诱因后症状缓解。 2.3 类型差异：稳定型心绞痛发作频率固定，持续时间稳定；不稳定型心绞痛无诱因、发作频繁、持续时间延长（＞20分钟），休息或含药缓解困难，提示斑块破裂风险高，需紧急就医。 2.4 诊断依据：心电图ST-T段压低或抬高，运动负荷试验阳性，冠脉CTA显示狭窄≥50%，心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）正常。 3. 心肌梗死的临床特征 3.1 典型症状：突发胸骨后或心前区剧痛（持续＞30分钟，硝酸甘油无法缓解），伴濒死感、大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难，部分患者表现为牙痛、背痛等不典型症状。 3.2 心电图与心肌酶：心电图ST段弓背向上抬高，病理性Q波，心肌酶谱（肌钙蛋白I或T）显著升高（超过99百分位上限）。 3.3 紧急干预原则：发病4.5小时内可溶栓治疗，2小时内可行经皮冠状动脉介入治疗，药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等。 4. 三者的联系与鉴别要点 联系：均由冠状动脉供血不足引发，心绞痛是心肌缺血的早期预警，心肌梗死是缺血加重后的心肌坏死，均属于冠心病范畴。 鉴别要点：胸痛持续时间（心绞痛＜30分钟，心梗＞30分钟），心肌酶水平（心梗显著升高，心绞痛正常），心电图动态变化（心梗有ST段抬高或病理性Q波，心绞痛多为ST-T段一过性改变），硝酸甘油缓解效果（心绞痛有效，心梗无效）。 5. 特殊人群的注意事项 5.1 老年人群：症状不典型，约40%老年心梗患者无胸痛，表现为呼吸困难、意识模糊，需警惕无痛性心梗，建议定期监测血压、血脂、心电图。 5.2 糖尿病患者：长期高血糖加速动脉粥样硬化，无症状心肌缺血发生率是常人的2-3倍，需严格控制糖化血红蛋白＜7%，避免空腹运动。 5.3 女性患者：绝经后女性冠心病风险显著升高，症状常不典型（如背痛、恶心），需提高警惕，定期体检。 5.4 儿童与青少年：罕见冠心病，但有先天性心脏病史者需排查冠状动脉病变，肥胖、家族性高胆固醇血症儿童需早期干预。
心脏下方下方隐隐作痛可能涉及消化系统、心血管系统、胸壁等多系统疾病，需结合疼痛性质、伴随症状及高危因素综合判断。 1. 消化系统疾病： 1.1 胃食管反流病：疼痛多位于胸骨下或上腹部，餐后或空腹时加重，常伴随反酸、嗳气，夜间平卧时症状明显。研究显示约15%~20%成人存在反流症状，胃镜检查可见食管黏膜损伤或Barrett食管。 1.2 慢性胃炎/胃溃疡：疼痛与进食相关，胃溃疡表现为餐后半小时至1小时隐痛，十二指肠溃疡则为空腹或夜间疼痛。幽门螺杆菌感染是主要病因，约50%感染者可发展为慢性炎症，胃镜及病理活检可确诊。 1.3 胰腺炎/胆囊炎：胰腺炎疼痛位于上腹部正中或偏左，可向腰背部放射，伴随恶心呕吐、血清淀粉酶升高；胆囊炎疼痛多在右上腹，可放射至心下区，Murphy征阳性，超声检查可见胆囊结石或壁增厚。 2. 心血管系统相关问题： 2.1 心包炎：疼痛位于胸骨下或心前区，深呼吸、体位改变时加重，可伴随发热、心电图ST段抬高。病毒感染是常见病因，约10%~15%患者无典型胸痛，需结合心肌酶谱、超声心动图鉴别。 2.2 不典型心绞痛：多见于老年、糖尿病或女性患者，疼痛可放射至上腹部，发作时心电图ST段压低或T波倒置，硝酸甘油可缓解。研究显示约20%老年急性心梗表现为上腹痛，需通过心肌酶检测及冠脉CTA排查冠心病。 2.3 胸主动脉夹层：罕见但致命，疼痛呈撕裂样剧痛，伴随血压骤变，多见于高血压控制不佳者，CT血管造影可确诊，24小时内死亡率达50%。 3. 胸壁及其他组织病变： 3.1 肋软骨炎：疼痛局限于胸骨旁肋软骨处，按压时加重，与劳损、病毒感染相关，X线检查无异常，抗炎治疗可缓解。 3.2 胸壁肌肉拉伤：长期姿势不良或剧烈运动后出现，疼痛随活动加重，休息后缓解，局部压痛明显，超声检查可排除器质性病变。 3.3 带状疱疹早期：病毒感染后数天出现单侧胸壁疼痛，皮肤未出疹时易误诊，需结合病毒抗体检测及皮肤演变过程鉴别。 4. 特殊人群的风险差异： 4.1 女性：更年期女性因雌激素波动胃肠动力减弱，反流性食管炎发生率增加，疼痛多与情绪波动相关；妊娠期增大子宫压迫胃食管交界处，反流发生率增加2~3倍。 4.2 老年人：血管硬化使心绞痛症状不典型，约20%老年急性心梗表现为上腹痛，需结合肌钙蛋白检测及冠脉造影明确；糖尿病患者胃轻瘫发生率达50%，餐后饱胀、隐痛是常见表现。 4.3 儿童青少年：罕见器质性病变，多为功能性消化不良，疼痛短暂、无规律，伴随食欲波动，需排除先天性心脏病（如房间隔缺损）时可通过超声心动图筛查。 5. 处理建议与就医指征： 5.1 非药物干预：消化系统疾病优先调整饮食，避免高脂、辛辣、咖啡等刺激性食物，少食多餐；规律作息，避免熬夜，睡前2小时禁食；情绪管理，压力大者可通过正念冥想等方式缓解。 5.2 药物使用：需就医后遵医嘱服用抑酸药、胃黏膜保护剂或硝酸酯类药物，避免自行用药掩盖病情。 5.3 紧急就医情形：疼痛持续超过1小时不缓解，伴随呼吸困难、晕厥、冷汗、呕血、黑便等，需立即拨打急救电话；高血压患者突发剧烈疼痛，尤其合并单侧肢体麻木时需警惕主动脉夹层。 5.4 特殊人群监测：老年患者建议每月监测血压、心率，糖尿病患者定期检测糖化血红蛋白；儿童出现胸痛需记录发作时间及诱因，避免剧烈运动至症状加重。
血同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代谢中间产物，正常范围5-15μmol/L，超15μmol/L为高同型半胱氨酸血症，是心脑血管疾病独立危险因素。其升高与生活方式（吸烟、饮酒、缺乏运动）、饮食（缺乏叶酸等营养素）、疾病（肾脏疾病、甲状腺功能减退症）相关；降低少见，无明显不良意义但疾病治疗致异常降低需关注。老年人、孕妇、有家族遗传倾向人群需特殊关注，老年人应健康生活，孕妇要补叶酸监测，有家族倾向人群要积极监测管理。 一般来说，健康成年人空腹血同型半胱氨酸的正常范围在5~15μmol/L之间。当血同型半胱氨酸水平超过15μmol/L时，被称为高同型半胱氨酸血症。大量科学研究表明，高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）的独立危险因素。例如，多项流行病学研究发现，高同型半胱氨酸水平的人群发生心血管事件的风险显著高于血同型半胱氨酸水平正常的人群。 血同型半胱氨酸升高的相关因素 生活方式因素：长期吸烟、大量饮酒等不良生活方式会影响血同型半胱氨酸的代谢。吸烟会损伤血管内皮细胞，影响相关代谢酶的活性，从而导致血同型半胱氨酸水平升高；过量饮酒会干扰氨基酸代谢途径，使得血同型半胱氨酸代谢紊乱。此外，长期缺乏运动的人群，机体代谢功能相对较弱，也可能导致血同型半胱氨酸水平升高。 饮食因素：如果日常饮食中缺乏富含叶酸、维生素B6、维生素B12的食物，如新鲜蔬菜、水果、全谷类食物、瘦肉等，会影响同型半胱氨酸的代谢。因为叶酸、维生素B6、维生素B12是同型半胱氨酸代谢过程中必需的辅酶或参与代谢的重要物质，缺乏这些营养素会导致血同型半胱氨酸不能正常代谢而堆积。 疾病因素：某些疾病也会引起血同型半胱氨酸升高，如肾脏疾病，肾脏是同型半胱氨酸代谢及排泄的重要器官，肾功能不全时会影响同型半胱氨酸的代谢和清除；甲状腺功能减退症患者，由于甲状腺激素分泌不足，会影响机体的新陈代谢，包括同型半胱氨酸的代谢过程，从而导致血同型半胱氨酸水平升高。 血同型半胱氨酸降低的相关情况及意义 血同型半胱氨酸降低一般较少见，通常没有明显的不良临床意义，但如果是因疾病治疗等因素导致的异常降低，也需要引起关注。例如，在合理补充叶酸、维生素B6、维生素B12等营养素后，血同型半胱氨酸水平下降到正常范围，这是机体代谢改善的表现，说明通过补充相应营养素可以调节同型半胱氨酸的代谢水平。 特殊人群的血同型半胱氨酸情况 老年人：老年人由于身体机能衰退，代谢能力下降，更容易出现血同型半胱氨酸代谢紊乱的情况。老年人应更加注重保持健康的生活方式，如均衡饮食，保证摄入足够的富含叶酸、维生素B6、维生素B12的食物，适度运动等，以维持血同型半胱氨酸在正常范围，降低心脑血管疾病的发生风险。 孕妇：孕妇体内血同型半胱氨酸水平的变化需要特别关注。孕妇缺乏叶酸等营养素时，血同型半胱氨酸水平容易升高，而过高的血同型半胱氨酸水平可能会影响胎儿的正常发育，增加胎儿神经管畸形等不良妊娠结局的发生风险。所以孕妇应注意叶酸等营养素的补充，定期监测血同型半胱氨酸水平。 有家族遗传倾向人群：如果家族中有遗传因素导致的同型半胱氨酸代谢异常人群，这类人群应更加积极地关注自己的血同型半胱氨酸水平，除了保持健康生活方式外，可能需要更密切地监测，并在医生指导下进行相应的健康管理，以预防相关疾病的发生。
心电图能辅助诊断多种心脏疾病，但不能单独确诊所有心脏病，其检查结果需结合临床症状、其他检查综合判断。 一、心电图能辅助诊断的心脏病类型 1. 心律失常：包括窦性心律不齐、早搏、心房颤动等，心电图可记录到心率和心律的异常波形，如房颤时P波消失，代之以f波，心室律绝对不规则。临床研究显示，心电图对心律失常的检出准确率可达90%以上。 2. 心肌缺血/梗死：ST段抬高或压低、T波倒置或高耸、异常Q波等表现，反映心肌供血不足或坏死，对急性心肌梗死的诊断特异性达90%以上，可在发病数小时内检出典型改变。 3. 心肌肥厚：如高血压性心脏病导致左心室肥厚，心电图显示QRS波群电压增高（如RV5+SV1＞4.0mV），提示心肌肥厚可能性大。 4. 心肌病变：心肌炎、心肌病等可出现ST-T段广泛异常改变、QRS波群低电压等，结合心肌酶谱、超声心动图可进一步确诊。 5. 心脏传导异常：房室传导阻滞、束支传导阻滞等，心电图可记录到PR间期延长、QRS波群增宽等特征性改变。 二、心电图无法单独确诊的心脏病类型 1. 先天性心脏病：部分小型房间隔缺损、室间隔缺损患者心电图可正常，大型缺损需结合超声心动图显示心腔结构异常，心电图仅能提供辅助线索。 2. 心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣病变等，心电图可能显示左心房增大、右心室肥厚，但需通过超声心动图评估瓣膜形态和功能。 3. 心包疾病：急性心包炎可出现广泛ST段抬高，但需结合超声心动图检查心包积液情况，心电图无特异性表现。 4. 心力衰竭：心电图可反映心肌肥厚、心肌梗死等基础心脏病，但无法直接诊断心力衰竭，需结合BNP水平、心脏超声EF值等指标综合判断。 三、影响心电图检查结果的关键因素 1. 生理性因素：运动员因长期运动导致窦性心动过缓，部分健康人可出现早期复极综合征（ST段轻度抬高），青少年可能存在暂时性左心室高电压，均属于生理性变异。 2. 病理性因素：电解质紊乱（如低钾血症导致T波低平、U波增高）、药物影响（如洋地黄类药物可引起ST段鱼钩样改变）、甲状腺功能异常（甲亢时窦性心动过速、ST-T段压低）。 3. 检查操作因素：电极放置错误、皮肤干燥或电极片脱落导致信号干扰、记录时间过短（仅记录瞬时心律，可能遗漏短暂心律失常）。 四、特殊人群心电图检查的注意事项 1. 儿童群体：婴幼儿需使用小电极片，避免因哭闹、肢体活动导致波形失真，检查前需安抚情绪，必要时使用镇静剂，避免因心率过快掩盖真实病情。 2. 老年人群：心肌细胞退行性变可能导致心电图出现非特异性ST-T改变，检查前避免剧烈运动，保持10分钟静息状态，记录静息心电图同时，可结合动态心电图监测24小时心律变化。 3. 妊娠期女性：孕期血容量增加导致心率加快，心电图轴右偏发生率升高，建议在孕中晚期每4~6周复查心电图，观察心率、电轴等指标动态变化，排除妊娠高血压性心脏病等并发症。 4. 糖尿病患者：长期高血糖可引发心肌微血管病变，心电图ST-T改变发生率较普通人群高15%~20%，需结合糖化血红蛋白、血糖控制情况评估心脏电活动异常是否与糖尿病相关。 5. 高血压患者：持续高血压导致左心室肥厚，心电图QRS波群电压增高，需每3~6个月复查心电图，监测左心室肥厚进展情况，必要时结合心脏超声检查。