北京大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病及冠心病的介入治疗、结构性心脏病、高血压、血脂异常。
主任医师
左胸口隐隐作痛可能涉及心脏、胸壁、呼吸、消化或心理等系统疾病，需结合具体人群特点分析。中老年人、有高血压/糖尿病/吸烟史者需警惕心血管事件；年轻人若伴随发热、皮疹可能提示感染或免疫性疾病；长期焦虑者需关注自主神经紊乱相关症状。 一、心脏系统疾病 1.心绞痛：多见于40岁以上人群，有高血压、糖尿病、高血脂或吸烟史者风险更高。疼痛多为胸骨后压榨性闷痛，可向左肩、左臂内侧放射，常在劳累、情绪激动后出现，休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解，心电图或心肌酶谱（如肌钙蛋白）可辅助诊断。 2.心肌炎：病毒感染（如柯萨奇病毒）后1-3周出现胸痛，伴随乏力、发热、心悸，心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白）升高，心电图可见ST-T段改变或心律失常。 3.心包炎：病毒感染或自身免疫性疾病诱发，疼痛随呼吸、体位（如平卧时加重）变化，超声心动图可发现心包积液，炎症指标（血沉、CRP）升高。 二、胸壁与肌肉骨骼问题 1.肋间神经痛：疼痛沿肋间神经呈刺痛或灼痛，常见于带状疱疹感染后或胸椎退变（如椎间盘突出），按压疼痛部位时疼痛加剧，病程数天至数周。 2.肋软骨炎：单侧第2-4肋软骨区压痛明显，年轻人多见，劳累、受凉后诱发，疼痛程度较轻但持续时间长，X线检查无异常。 三、呼吸系统疾病 1.胸膜炎：病毒或细菌感染引起，伴随发热、咳嗽、咳痰，疼痛随深呼吸加重，胸片或CT可见胸膜增厚、胸腔积液，血常规提示白细胞升高。 2.气胸：瘦高体型青壮年多见，突发胸痛或隐痛，患侧呼吸音减弱，胸片可见气胸线，少量气胸可自行吸收，大量气胸需胸腔闭式引流。 四、消化系统疾病 1.胃食管反流病：餐后或平卧时发作，伴随反酸、烧心，疼痛可放射至胸骨后，胃镜可见食管黏膜损伤，24小时食管pH监测显示反流异常。 2.胃炎：长期饮食不规律、饮酒或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）后出现，伴随上腹胀、嗳气，胃镜可见胃黏膜充血水肿。 五、心理与自主神经紊乱 长期焦虑、抑郁人群出现的胸口隐痛，疼痛部位不固定，伴随胸闷、失眠，情绪放松后缓解，心理量表评估（如焦虑自评量表）可辅助诊断。 应对措施：非药物干预优先，如立即休息、调整呼吸姿势；避免剧烈活动、戒烟限酒、规律作息。特殊人群提示：儿童出现胸痛伴呼吸急促、发绀需排除先天性心脏病；孕妇若胸痛加重伴水肿、血压升高，需警惕子痫前期；老年人出现持续胸痛超过15分钟且伴随冷汗、恶心，应立即拨打急救电话排查急性冠脉综合征。
血压正常不建议自行停药，多数情况下血压正常是药物控制的结果，而非疾病自愈，擅自停药会显著增加血压反弹及心脑血管事件风险。 一、血压正常多为药物控制结果，停药后易反弹。多数降压药通过抑制交感神经活性、减少血容量或扩张血管等机制维持血压稳定，停药后原有病理生理状态（如血管阻力异常、肾素-血管紧张素系统激活）未被纠正，血压会因药物作用消失而逐渐回升，短期（数天至数周）内即可出现血压再次升高。 二、停药决策需结合多维度医学评估。医生会综合以下因素：1. 血压正常持续时间，短期（数周内）正常多为药物临时作用，长期（≥3个月）稳定正常才可能考虑；2. 高血压类型，原发性高血压需长期用药，继发性高血压（如肾动脉狭窄、内分泌疾病等）控制原发病后血压可能恢复正常，停药后复发风险低；3. 合并疾病，合并冠心病、糖尿病、慢性肾病等患者，即使血压正常，药物可能延缓靶器官损伤，需继续用药；4. 动态血压监测，偶测血压正常不可作为停药依据，需24小时动态血压监测显示全天血压稳定在正常范围。 三、特殊人群停药需严格个体化处理。1. 老年患者：常合并多种基础病，血压波动可能诱发心梗、脑卒中，除非医生评估后明确安全，否则不建议自行停药；2. 妊娠期女性：血压正常后仍需在医生指导下调整用药，部分降压药（如β受体阻滞剂）在妊娠晚期需慎用，停药可能增加子痫前期风险；3. 青少年高血压：多为继发性，需先排查病因（如甲状腺功能亢进），低龄儿童（＜12岁）一般优先非药物干预，仅在血压显著升高时使用降压药，停药需严格遵医嘱；4. 合并糖尿病患者：即使血压正常，血管保护药物（如血管紧张素转换酶抑制剂）可降低糖尿病肾病风险，需持续用药。 四、非药物干预是长期管理基础。低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、控制体重（BMI维持在18.5~23.9）、戒烟限酒等非药物措施可改善血压调节能力，尤其对轻度高血压患者，非药物干预结合生活方式调整可减少药物依赖，但对原发性高血压患者，药物仍是基础控制手段。 五、擅自停药的风险及应对。停药后血压反弹可能导致头晕、头痛、心悸等症状，长期血压波动增加心脑血管事件发生率。若因药物副作用（如干咳、水肿）需停药，应与医生沟通调整药物种类，避免自行更换。血压正常后，建议每3~6个月复查一次血压及相关指标，动态监测血压稳定性，由医生决定是否调整用药方案。
老年人心力衰竭的最佳治疗方法需综合药物、非药物干预及个体化管理，以改善症状、延缓进展并降低再住院风险。具体包括： 一、药物治疗需遵循指南推荐的多靶点药物组合，包括利尿剂（袢利尿剂如呋塞米）缓解容量负荷，RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI/醛固酮受体拮抗剂）抑制心室重构，β受体阻滞剂（美托洛尔等）减慢心率，SGLT2抑制剂（达格列净等）通过PARAGON-HF、EMPEROR-Reduced等研究证实的心脏代谢保护作用降低住院风险，上述药物均基于大型随机对照试验证据。 二、非药物干预需结合患者心功能及合并症选择：1. 器械治疗：心脏再同步化治疗（CRT）适用于QRS波宽大（≥150ms）且左室射血分数（LVEF）≤35%的患者，可改善运动能力；埋藏式心脏转复除颤器（ICD）对非缺血性心衰合并猝死风险高者（如LVEF≤35%、NYHA III-IV级）降低猝死率；合并重度主动脉瓣狭窄且手术禁忌者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可改善血流动力学；2. 运动康复：以低至中等强度有氧运动（如步行、太极拳）为主，每周3-5次，每次20-30分钟，需在专业指导下进行，避免过度劳累。 三、生活方式管理需针对老年人特点个体化制定：严格限制钠盐摄入（每日≤2g）及液体摄入（合并肾功能不全者＜1500ml/d），每日监测体重（3天内增加＞2kg提示水钠潴留）；戒烟限酒，避免呼吸道感染（每年接种流感及肺炎球菌疫苗）；合并糖尿病者控糖（糖化血红蛋白＜7%），高血压患者血压控制在130/80mmHg以下（需结合肾功能及认知状态调整）。 四、多学科协作与动态评估：老年患者常合并多系统疾病，需心内科、老年科、药剂科等多学科团队协作。定期监测肾功能（eGFR≥30ml/min时慎用非甾体抗炎药）、电解质（避免高钾血症）及药物相互作用（如β受体阻滞剂与钙通道拮抗剂合用加重心衰）；每3-6个月复查BNP/NT-proBNP、心电图及超声心动图，根据指标调整治疗方案。 五、特殊人群干预需加强风险分层：高龄（≥80岁）患者优先选择ARNI以减少低血压风险；认知功能障碍者需家属协助用药并建立用药清单，避免漏服或重复用药；合并贫血（Hb＜100g/L）者排查缺铁性贫血，必要时补充铁剂（如蔗糖铁）改善运动耐力；利尿剂抵抗者可联用噻嗪类利尿剂或托伐普坦，需避免过度利尿导致肾功能恶化。
心率不齐（心律失常）会对心脏功能及全身器官造成多方面不良影响，包括降低心脏泵血效率、引发血栓栓塞事件、增加猝死风险、诱发心力衰竭及加重基础疾病进展。 一、降低心脏泵血效率 心脏正常节律通过规律收缩舒张维持高效泵血，心律不齐时，心房或心室收缩同步性破坏，每搏输出量减少。例如，房性早搏患者每搏输出量较正常人群降低约5%~10%，长期可导致全身器官（脑、肾、肌肉等）灌注不足，表现为头晕、乏力、运动耐力下降。研究显示，持续性心律失常患者心输出量较正常人群降低15%~20%，老年人群因血管弹性下降，器官灌注不足症状更显著。 二、诱发血栓栓塞事件 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常类型，心房不规则颤动导致血流涡流，易在左心耳等部位形成血栓。非瓣膜性房颤患者年中风发生率为4.5%，是正常人群的5倍；瓣膜性房颤患者风险更高，达7%~10%。此外，室性心动过速等快速性心律失常可导致心脏舒张期缩短，冠脉血流灌注不足，增加心肌缺血风险，诱发心绞痛、急性心肌梗死。 三、增加心脏性猝死风险 器质性心脏病（如冠心病、扩张型心肌病、遗传性心律失常综合征）患者发生恶性室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）时，心脏无法有效泵血，可在数分钟内导致猝死。临床数据表明，约30%的心脏性猝死由心律失常直接引发，其中80%以上患者生前无明确症状，仅心电图异常提示风险。结构性心脏病患者若合并QT间期延长综合征，猝死风险显著升高，青少年男性发生率较正常人群高2~3倍。 四、加速心力衰竭进展 长期心律失常（如频发房性早搏、房颤）使心脏长期处于“代偿性超负荷”状态，心肌细胞因持续负荷增加出现肥大、纤维化，逐步丧失收缩功能。慢性心衰患者中，约25%合并多种类型心律失常，且每增加1种心律失常类型，心衰住院风险升高18%。老年患者（尤其80岁以上）因合并高血压、糖尿病等基础病，心率不齐诱发心衰的风险是非老年人群的3倍。 五、特殊人群风险差异显著 老年人群（尤其合并高血压、糖尿病）心率不齐时，器官储备功能下降，易因脑供血不足诱发跌倒或短暂性脑缺血；儿童心律失常（如先天性长QT综合征）若未及时干预，可能因尖端扭转型室速导致晕厥甚至猝死，需定期心电图监测；妊娠期女性因血容量增加、激素变化，易发生生理性心动过速，但病理性早搏合并基础心脏病时，心衰风险升高至正常孕妇的2.7倍。
冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的有效方法，通过在主动脉和病变冠状动脉间建立旁路，改善心肌血液供应。手术风险和并发症包括心血管、肺部、肾功能衰竭等，术后需密切观察和个性化康复。该手术并非适用于所有冠心病患者，需与医生详细讨论后决定。 冠状动脉搭桥手术是一种治疗冠心病的有效方法，通过在冠状动脉狭窄的部位建立旁路，改善心肌血液供应，从而缓解症状，提高生活质量。 以下是关于冠状动脉搭桥手术的一些详细信息： 1.手术原理： 冠状动脉搭桥手术的原理是使用自身的血管（如乳内动脉、大隐静脉等），在主动脉和病变的冠状动脉之间建立旁路，使血液绕过狭窄或堵塞的部位，供应心肌所需的血液和氧气。 2.手术步骤： 全身麻醉后，患者接受胸部正中切口，暴露心脏。 医生会找到狭窄或堵塞的冠状动脉，并确定旁路移植的部位。 使用特殊的器械，将血管从身体其他部位取出，并将其吻合到主动脉和冠状动脉上。 旁路血管的建立可以通过直接吻合或使用血管旁路移植物来完成。 手术完成后，医生会检查旁路的通畅性，并确保心脏的功能正常。 3.手术风险和并发症： 冠状动脉搭桥手术是一种较为复杂的手术，存在一定的风险和并发症。可能的风险包括但不限于： 心脏骤停、心肌梗死等心血管并发症。 肺部感染、呼吸衰竭等呼吸系统并发症。 肾功能衰竭、神经系统并发症等。 出血、血肿等手术部位并发症。 4.术后恢复： 术后患者需要在监护病房进行密切观察和治疗，通常需要数天至数周的时间。术后恢复期间，患者需要注意休息、饮食和药物治疗。医生会根据患者的情况制定个性化的康复计划，包括体力活动、心脏康复等。 5.适用人群： 冠状动脉搭桥手术适用于严重的冠状动脉狭窄或堵塞，药物治疗无法有效缓解症状的患者。手术的选择通常根据患者的具体情况，包括冠状动脉病变的位置、范围、患者的整体健康状况等因素来决定。 需要注意的是，冠状动脉搭桥手术是一种重要的治疗方法，但并不是适用于所有冠心病患者。在决定是否进行手术之前，患者需要与医生进行详细的讨论，了解手术的风险和益处，并根据自己的情况做出明智的决策。此外，术后的长期管理和心脏康复也非常重要，包括健康的生活方式、药物治疗和定期随访等，以维持心脏的健康和功能。如果您或您身边的人患有冠心病并考虑冠状动脉搭桥手术，建议咨询专业的心血管医生，以获取更详细和个性化的建议。