北京大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病及冠心病的介入治疗、结构性心脏病、高血压、血脂异常。
主任医师
冠心病是冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧的慢性疾病，无法完全根除，但通过规范治疗与长期管理可有效控制病情进展，降低心肌梗死、心力衰竭等严重并发症风险。 一、病因与病理基础：冠状动脉粥样硬化是核心病理机制，脂质代谢异常、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素可加速斑块形成与狭窄。年龄增长（≥40岁）、男性、早发冠心病家族史等人群风险更高。斑块破裂引发血栓是急性事件（如心梗）的主要诱因。 二、规范治疗策略： 1. 药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）可抑制血栓形成；他汀类药物降低血脂（LDL-C）；β受体阻滞剂控制心率与血压；硝酸酯类缓解缺血症状。药物选择需个体化，需结合患者合并症（如糖尿病、肾功能不全）调整。 2. 血运重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过支架植入扩张狭窄血管，适用于药物控制不佳或严重狭窄患者；冠状动脉旁路移植术（CABG）通过移植血管绕过狭窄节段，适用于多支血管病变或复杂病变患者。 3. 其他治疗：对合并心力衰竭或心律失常患者，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。 三、生活方式长期管理： 1. 饮食调整：采用地中海饮食模式，减少饱和脂肪（<总热量7%）、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪（如橄榄油、深海鱼油）、膳食纤维（蔬菜、全谷物）及抗氧化食物（如坚果、浆果），控制钠摄入（<5g盐/日）。 2. 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动诱发心肌缺血；合并严重心衰或心律失常者需在心脏康复专业指导下进行运动。 3. 戒烟限酒：戒烟是降低冠心病风险的关键措施，需完全避免烟草暴露；男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g，不建议饮酒者戒酒。 4. 体重控制：BMI维持在18.5~23.9 kg/m2，腰围男性<90cm、女性<85cm，通过热量控制与运动降低腹型肥胖风险。 四、特殊人群管理： 1. 老年患者（≥75岁）：优先选择药物保守治疗，避免过度血运重建增加出血风险；定期监测肝肾功能，调整药物剂量。 2. 女性患者：症状可能不典型（如背痛、乏力），需加强早期筛查；绝经后女性激素替代治疗需严格评估血栓风险。 3. 糖尿病患者：糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<7%，空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后2小时血糖<10.0 mmol/L，避免低血糖。 4. 儿童青少年：控制肥胖（BMI>95百分位需干预），筛查血脂、血压，预防早发冠心病家族史人群出现代谢异常。 五、长期监测与随访：每3~6个月复查血脂、肝肾功能、心电图；每年评估心脏功能（如左心室射血分数），必要时行冠脉CT或造影复查。目标值：血脂LDL-C<1.8 mmol/L，血压<130/80 mmHg，心率静息状态下<70次/分钟。
分辨后背疼是否为心梗，需结合疼痛部位、性质、伴随症状及诱因综合判断。心梗相关后背疼多为胸骨后压榨性疼痛放射至左侧背部，常伴冷汗、呼吸困难、恶心等症状，持续时间较长（20分钟以上）；而非心梗性后背疼多为局部肌肉骨骼痛，活动或按压时加重，休息后缓解。 一、心梗相关后背疼的典型特征 1. 疼痛性质与部位：表现为胸骨后或心前区压榨性、憋闷性疼痛，可放射至左侧背部（尤其肩胛骨内侧区域）或肩部、左臂内侧，部分患者以背部疼痛为首发症状。疼痛程度较重，难以忍受，休息或含服硝酸甘油（如无禁忌）后可逐渐缓解。 2. 伴随症状：常伴冷汗、面色苍白、呼吸困难、心悸、恶心呕吐，严重时出现濒死感。部分患者因疼痛放射至背部，无明显胸部不适，易被误认为普通背痛。 3. 诱因与持续时间：多在劳累、情绪激动、饱餐后发作，持续时间通常超过20分钟，无明显缓解因素（如自行按摩、休息后疼痛持续不减轻）。 二、非心梗性后背疼的常见表现 1. 肌肉骨骼疼痛：长期伏案、姿势不良或剧烈运动后，表现为背部肌肉酸痛、僵硬，按压局部有明确痛点，活动时疼痛加重（如弯腰、转身），休息或局部热敷后可缓解。 2. 脊柱疾病：如椎间盘突出或脊柱退行性病变，常伴下肢麻木、放射性疼痛（沿臀部至小腿），晨起或久坐后疼痛加重，卧床休息后减轻。 3. 内脏牵涉痛：胆囊炎、胰腺炎等消化系统疾病可引起右上腹疼痛放射至右肩背，伴恶心、呕吐、发热；胸膜炎或肺炎多伴咳嗽、发热，深呼吸时疼痛加剧。 4. 主动脉夹层：突发撕裂样剧痛，向背部下方扩散，血压明显升高或下降，多见于高血压患者，需紧急就医。 三、鉴别诊断关键要点 1. 疼痛与活动的关系：心梗疼痛常在活动中发作，与体力活动相关；肌肉骨骼疼痛与活动强度相关，休息后可减轻。 2. 伴随症状组合：心梗多伴心脏相关症状（如心悸、胸闷）和全身症状（冷汗、乏力）；肌肉疼痛无心脏症状，消化系统疼痛伴消化道症状。 3. 持续时间与缓解方式：心梗疼痛持续20分钟以上，硝酸甘油可能缓解；肌肉疼痛持续时间较短，非药物干预可缓解。 4. 检查指标：心电图提示ST-T段改变、心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）升高是心梗特异性指标，而肌肉/脊柱问题无此改变。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人群：症状可能不典型，无明显胸痛，仅表现为后背或腰部不适，若伴随冷汗、乏力、血压下降，需警惕无痛性心梗。 2. 糖尿病患者：神经病变可能掩盖疼痛，后背疼伴下肢麻木、感觉异常时，需排查心梗或糖尿病自主神经病变。 3. 女性患者：心梗发作时后背疼、下颌不适较男性更常见，无明显胸部疼痛，易延误诊断，需结合心电图和心肌酶检查。 4. 高血压/高血脂患者：长期动脉粥样硬化基础上，后背疼可能提示冠心病或主动脉病变，应优先排查心血管风险。
女性两胸中间疼痛可能涉及胸壁、心脏、消化系统等多个系统疾病，需结合疼痛性质、持续时间、伴随症状及病史综合判断。常见原因包括胸壁肌肉骨骼问题、心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病及其他少见情况。 一、胸壁及肌肉骨骼相关疼痛 肋软骨炎：多见于第2~4肋软骨处，按压时疼痛明显，活动或深呼吸时加重，可能与病毒感染或慢性劳损有关，年轻女性近期有感冒或劳累史时更易发生。 胸壁肌肉劳损：长期姿势不良（如长期伏案工作）、剧烈运动或突然发力（如咳嗽、举重）导致胸壁肌肉拉伤，疼痛部位较表浅，伴随局部肌肉紧张感，休息后可缓解。 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经走行，呈刺痛或灼痛，持续数秒至数分钟，深呼吸、转身时加重，可能与带状疱疹感染或胸椎病变有关。 二、心血管系统疾病 冠心病相关心绞痛：绝经前女性因雌激素保护，心绞痛症状可能不典型，表现为胸骨后闷痛、压榨感，可伴随左侧肩背疼痛、出汗、恶心，常在劳累、情绪激动后出现，休息或含服硝酸甘油后缓解，有高血压、糖尿病、家族史的女性风险较高。 急性心包炎：胸骨后疼痛随呼吸、体位变化加重，可伴随发热、心包摩擦音，需通过心电图、心肌酶谱及超声心动图鉴别。 心律失常：部分心律失常（如室上性心动过速）可能引起胸骨后不适，伴随心悸、头晕，发作时心电图可明确。 三、消化系统疾病 胃食管反流病：餐后1~2小时出现胸骨后烧灼感，平卧或弯腰时加重，伴随反酸、嗳气，与长期饮食不规律、高脂饮食、肥胖或食管裂孔疝有关，肥胖、长期吸烟或饮酒女性更常见。 食管痉挛：突发胸骨后压榨性疼痛，持续数分钟至数十分钟，与进食刺激性食物（如过冷、过热）或情绪紧张有关，胃镜可排除器质性病变。 胆囊疾病：胆囊炎、胆石症急性发作时疼痛可放射至胸骨下，伴随右上腹压痛、恶心呕吐，墨菲氏征阳性，腹部超声及血常规可辅助诊断。 四、呼吸系统疾病 胸膜炎：疼痛随呼吸、咳嗽加重，伴随发热、咳嗽、咳痰，结核性胸膜炎多见于青年女性，需结合胸片、胸腔积液检查鉴别。 肺炎：炎症累及胸膜时可出现胸骨后疼痛，伴随高热、咳嗽、咳脓痰，血常规及胸部CT可明确诊断。 五、其他少见原因 纵隔肿瘤：如胸腺瘤、淋巴瘤，疼痛呈持续性，逐渐加重，伴随吞咽困难、呼吸困难，胸部CT可发现纵隔占位。 焦虑相关躯体症状：长期精神压力大、焦虑的女性可能出现非特异性胸部不适，伴随胸闷、气短、头晕，需排除器质性疾病后考虑心身疾病，心理评估及情绪调节可能有效。 特殊人群需注意：绝经期女性因雌激素水平下降，心血管疾病风险增加，出现不典型胸痛应及时就医；孕期女性因子宫增大压迫胸腔及激素变化，可能出现生理性反流，建议少食多餐、避免平躺；长期服用避孕药的女性需警惕血栓风险，出现胸痛伴随呼吸困难时需紧急就诊。
胸部疼痛可能源于胸壁、心血管、呼吸、消化等多个系统，涉及肌肉骨骼、神经、器官病变等多种原因，不同年龄、性别、生活方式及病史人群的诱因差异显著。 一、胸壁及肌肉骨骼相关疼痛 1.肋软骨炎：青壮年多发，女性占比更高，疼痛常位于胸骨旁第2~4肋软骨处，呈钝痛或胀痛，按压时加重，部分患者有近期上呼吸道感染史，疼痛可能随季节或疲劳反复出现。长期伏案工作者因胸部肌肉持续紧张，易引发肋间神经痛，表现为沿肋间走行的刺痛或烧灼感，深呼吸或转身时加剧。 2.肌肉拉伤或劳损：运动不当（如剧烈咳嗽、突然扩胸）可能导致胸壁肌肉纤维损伤；老年人群因肌肉力量下降、骨质疏松，轻微外力（如跌倒、弯腰）可能引发肋骨骨膜损伤，疼痛局限于受伤部位，休息后可缓解，持续1~2周。 二、心血管系统疾病 1.急性冠脉综合征：典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧、下颌或背部放射，伴随出汗、呼吸困难、恶心，发作多在劳累、情绪激动后。男性40岁以上、女性60岁以上是高危人群，合并高血压、糖尿病、吸烟史者风险增加。糖尿病患者可能出现“无痛性心梗”，疼痛不典型但仍需紧急处理。 2.主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛，常见于高血压未控制、马凡综合征患者，疼痛范围迅速扩大，可能伴随休克，属于急症需立即抢救。 三、呼吸系统疾病 1.肺炎与胸膜炎：细菌性肺炎常伴高热、咳嗽、咳脓痰，炎症刺激胸膜时疼痛随呼吸加重，侧卧位可稍缓解。结核性胸膜炎多见于青壮年，疼痛呈持续性，伴低热、盗汗，需结合结核菌素试验确诊。 2.气胸：瘦高体型青壮年（尤其男性）多见，突发单侧胸痛、呼吸困难，吸气时疼痛加剧，部分患者既往有肺大泡病史。老年慢性阻塞性肺疾病患者因肺组织破坏，也可能反复出现气胸。 四、消化系统疾病 1.胃食管反流病：长期饮酒、肥胖、暴饮暴食者常见，胃酸反流刺激食管下段，表现为胸骨后烧灼感，餐后或平卧时加重，伴反酸、嗳气。夜间酸反流可能影响睡眠，长期反流可引发食管炎，需通过胃镜排除并发症。 2.胆心综合征：胆囊炎症或结石可能放射至右上胸或右前胸，类似心绞痛表现，尤其餐后或油腻饮食后，可能伴随恶心、右上腹压痛，中老年女性（胆结石高发人群）需警惕。 五、精神心理因素 焦虑或惊恐发作时的“心脏神经官能症”多见于年轻女性，疼痛特点为短暂刺痛（几秒到数分钟），位置不固定，常伴随心悸气短、头晕，与情绪波动密切相关。长期精神压力、睡眠不足者更易发生，需结合心理量表评估。 特殊人群注意事项：儿童胸部疼痛多为外伤或呼吸道感染继发，避免盲目服用止痛药；孕妇出现胸痛需排除子痫前期、肺栓塞（孕晚期高凝状态）；老年患者无论疼痛是否剧烈，均需优先排除心梗、主动脉夹层等急症，再处理其他原因。
心悸症状需先明确病因，生理性心悸通常无需药物干预，病理性心悸的用药需根据具体病因选择，常见药物包括β受体阻滞剂、抗心律失常药、甲状腺功能抑制剂等，具体需经医生诊断后遵医嘱使用。 1.明确心悸的常见病因与用药逻辑 心悸的病因分为生理性和病理性。生理性心悸多因运动、情绪激动、饮酒、咖啡因摄入等诱发，通常短暂且无器质性病变，无需药物干预。病理性心悸需针对原发病治疗，常见病因包括心律失常（如房颤、早搏）、甲状腺功能亢进、贫血、心力衰竭、电解质紊乱等，需结合病因选择药物。 2.针对不同病因的药物选择 - 心律失常：室上性心动过速可选用β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道拮抗剂（如维拉帕米）；房颤患者若合并快速心室率，β受体阻滞剂或洋地黄类药物（需严格评估禁忌）可用于控制心室率；房性早搏、室性早搏可在医生指导下使用抗心律失常药（如普罗帕酮）。 - 甲状腺功能亢进：抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）抑制甲状腺激素合成，β受体阻滞剂（如普萘洛尔）缓解心悸、手抖等症状，两类药物常联合使用。 - 贫血：缺铁性贫血需补充铁剂（如硫酸亚铁）及维生素B12、叶酸；巨幼细胞贫血需针对性补充造血原料。 - 心力衰竭：利尿剂（如呋塞米）减轻容量负荷，ACEI类药物（如依那普利）改善心室重构，β受体阻滞剂（如比索洛尔）长期使用可改善心功能。 3.特殊人群用药注意事项 - 儿童：心悸多为生理性（如剧烈哭闹、发热），禁用成人抗心律失常药（如胺碘酮），若需药物干预，需严格评估心功能与肝肾功能，优先选择安全性较高的药物（如β受体阻滞剂需从低剂量起始）。 - 孕妇：甲亢诱发的心悸需避免丙硫氧嘧啶（妊娠早期慎用），可选用甲巯咪唑（妊娠中晚期谨慎使用）；β受体阻滞剂需评估对胎儿心动过缓的影响，优先非药物干预。 - 老年人：合并高血压、糖尿病、冠心病者，用药需避免药物相互作用（如β受体阻滞剂与降压药联用可能加重低血压），需从小剂量开始，定期监测心电图、肝肾功能。 4.非药物干预的核心作用 生理性心悸（如运动后）通过休息、深呼吸、减少咖啡因摄入（≤400mg/日）、规律作息可缓解。病理性心悸需结合病因调整生活方式，如房颤患者控制钠盐摄入（＜5g/日），心衰患者避免过度体力活动，贫血患者补充富含铁的食物（瘦肉、动物肝脏）。 5.用药安全的基本原则 心悸症状用药前必须明确诊断，排除器质性疾病（如心电图、动态心电图、甲状腺功能、血常规检查是基础）；避免自行用药（如误用抗焦虑药掩盖病情）；用药期间监测心率、血压变化，若出现持续心悸或加重（如晕厥、胸痛）需立即就医。