江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
肺癌治疗有手术治疗（早期有望根治，依肿瘤等因素选术式，老年要评估全身状况，年轻在根治前提下保留肺功能）、放射治疗（分根治性和姑息性，儿童放疗需谨慎）、化学治疗（可术前新辅助、术后辅助、晚期姑息，儿童需谨慎权衡）、靶向治疗（先基因检测有靶点突变可用，注意耐药及不良反应）、免疫治疗（激活免疫系统攻击癌细胞，PD-1/PD-L1抑制剂用于晚期非小细胞肺癌，有自身免疫病病史者谨慎，注意免疫相关不良反应）。 肺癌的手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段。对于早期肺癌，手术切除有望达到根治的目的。外科手术的基本原则是完整切除肺部原发肿瘤及转移淋巴结，并尽可能保留正常的肺组织。手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术等，具体术式需根据肿瘤的部位、大小、分期等因素来选择。对于老年患者，需充分评估心肺功能等全身状况，以确定是否能耐受手术；年轻患者则在保证根治的前提下尽量保留肺功能。 放射治疗 放射治疗是利用放射线来杀灭癌细胞的一种局部治疗方法。可分为根治性放疗和姑息性放疗等。根治性放疗适用于有手术禁忌证但病灶局限、无远处转移的患者；姑息性放疗则用于缓解晚期肺癌患者的症状，如骨转移引起的疼痛、脑转移引起的头痛等。对于儿童肺癌患者，放疗需谨慎，因为放疗可能对儿童正在发育的组织器官造成不良影响，需严格掌握适应证和剂量。 化学治疗 化疗是通过使用化学药物来杀死癌细胞或抑制其生长繁殖的治疗方法。可用于术前新辅助化疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率；术后辅助化疗，杀灭残留的癌细胞，降低复发转移风险；也可用于晚期肺癌的姑息化疗，延长患者生存期，改善生活质量。化疗药物有多种，如铂类等。在儿童肺癌中，化疗的应用需特别谨慎，要充分权衡化疗的获益与可能带来的毒副作用，如对生长发育的影响等。 靶向治疗 靶向治疗是针对肺癌细胞特定的靶点进行治疗的方法。需要先进行基因检测，如检测EGFR、ALK等基因是否突变。如果患者存在相应靶点的突变，可使用靶向药物进行治疗，其疗效比化疗更好，副作用相对较小。但靶向药物也可能存在耐药等问题。对于不同性别、不同生活方式的患者，靶向治疗的选择和疗效可能有所差异，在使用过程中需密切监测药物不良反应。 免疫治疗 免疫治疗是通过激活人体自身的免疫系统来攻击癌细胞的治疗方法。PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂在肺癌治疗中取得了显著进展，可用于晚期非小细胞肺癌的治疗，尤其是PD-L1表达阳性的患者。免疫治疗可能会引起免疫相关的不良反应，如肺炎、结肠炎等，在治疗过程中需要密切观察患者的症状，并及时处理。对于有自身免疫性疾病病史的患者，使用免疫治疗需更加谨慎。
晚期肺癌的症状因肿瘤侵犯范围、转移部位及患者个体差异（如年龄、基础疾病、生活方式史等）而有所不同，主要分为局部症状、转移相关症状、全身消耗症状及伴随并发症四大类。 一、局部症状 1. 咳嗽：多为持续性刺激性干咳，部分患者伴少量白色泡沫痰或脓痰，若肿瘤侵犯大气道可出现咳嗽频率增加或声音嘶哑。长期吸烟者及老年患者可能因慢性支气管炎基础，症状易与既往疾病混淆，需结合胸部影像学检查鉴别。 2. 咯血：肿瘤侵犯支气管黏膜血管时出现痰中带血或少量咯血，大咯血（单次出血量＞100ml）罕见但风险较高，有凝血功能障碍病史者需警惕出血加重。 3. 胸痛：肿瘤侵犯胸膜、胸壁或肋骨时表现为持续性钝痛或刺痛，深呼吸、咳嗽或改变体位时加重。老年骨质疏松患者若合并骨转移，骨痛可能与原有关节退变症状重叠，需通过骨扫描区分原发与继发疼痛。 二、转移相关症状 1. 脑转移：常见头痛、喷射性呕吐、肢体麻木或无力，严重时出现意识障碍、癫痫发作。老年患者因脑血管硬化可能头痛程度较轻，需警惕与高血压脑病等共存疾病鉴别。 2. 骨转移：以脊柱、肋骨、四肢长骨疼痛为主，夜间或静息时加重，严重者发生病理性骨折。长期使用糖皮质激素治疗的患者骨密度下降，骨折风险升高，需加强抗骨质疏松护理。 3. 肝转移：表现为右上腹隐痛、食欲减退、黄疸，肝功能异常（如转氨酶升高、胆红素升高）需与病毒性肝炎等鉴别。有慢性肝病病史者需定期监测肝功能指标。 4. 淋巴结转移：颈部、锁骨上窝等部位出现无痛性肿大淋巴结，若压迫喉返神经可致声音嘶哑。免疫功能低下患者易合并感染性淋巴结炎，需通过穿刺活检明确性质。 三、全身消耗症状 1. 体重下降：短期内体重下降超过5%（或每月下降＞2kg）提示肿瘤消耗或营养摄入不足，老年患者因基础代谢率低，体重变化可能被忽视，需定期记录体重变化曲线。 2. 乏力与恶病质：表现为极度疲劳、体力下降，严重者出现肌肉萎缩、贫血（血红蛋白＜100g/L）。长期卧床患者需预防深静脉血栓，鼓励在体力允许时进行肢体活动。 3. 发热：肿瘤坏死吸收热（低热，＜38℃）或合并感染（高热伴咳嗽、咳痰），糖尿病患者感染风险高，需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L）。 四、伴随并发症 1. 胸腔积液：肿瘤阻塞支气管或侵犯胸膜导致，表现为进行性呼吸困难、胸闷，老年患者心肺功能储备差，少量积液即可引发明显症状，需及时通过胸腔穿刺引流缓解。 2. 副癌综合征：如库欣综合征（向心性肥胖、高血压）、杵状指（趾）、低钠血症等，与肿瘤分泌异常激素或免疫反应相关。长期服用激素类药物者需排查药物对电解质的影响。
肺癌形成空洞本身无绝对好坏之分，需结合其成因、影像学特征及病理结果综合判断。空洞型肺癌多为肿瘤中心缺血坏死所致，常见于鳞状细胞癌等病理类型，但结核球、肺脓肿等良性疾病也可形成类似空洞，鉴别两者对治疗策略选择及预后评估至关重要。 1 肺癌空洞的成因及性质 1.1 肿瘤相关机制：肺癌细胞增殖迅速，中心区域血供不足易发生缺血性坏死，形成空洞。鳞状细胞癌（鳞癌）因肿瘤细胞角化特征及较大坏死区域，空洞发生率较高（约1/3病例）；腺癌、大细胞癌等相对少见，多因肿瘤坏死或合并感染形成。 1.2 鉴别诊断必要性：需与结核球（薄壁、光滑、伴卫星灶）、肺脓肿（液平明显、伴发热）、肺曲霉菌病（“空气新月征”）等良性病变鉴别，影像学特征（如壁厚、偏心性、内壁结节）及病理活检是关键。 2 空洞对肺癌分期与预后的影响 2.1 分期关联：空洞型肺癌常提示肿瘤已侵犯周围组织，临床分期可能偏晚（如Ⅲa期或Ⅳ期），但部分局限于肺内的空洞病变仍属早期（如Ⅰb期）。 2.2 预后因素：病理类型（鳞癌预后优于小细胞癌）、空洞大小（＞3cm者转移风险升高）、有无分隔/液平（提示感染或侵袭性更强）、淋巴结转移是主要预后指标，空洞本身不直接决定生存期。 3 鉴别良恶性空洞的关键指标 3.1 影像学特征：增强CT显示肺癌空洞多为厚壁（＞15mm）、偏心性、内壁不规则（可见结节），增强后呈环形强化；良性病变多为薄壁（＜3mm）、中心性、边缘光滑，增强后可见强化环或无强化。 3.2 实验室与病理指标：肿瘤标志物（CYFRA21-1、CEA升高提示恶性可能）；支气管镜/CT引导下穿刺活检发现癌细胞可确诊，结核菌素试验、真菌培养阴性有助于排除良性病因。 4 治疗策略与预后关联 4.1 治疗原则：早期空洞型肺癌（无转移）优先手术切除，鳞癌术后5年生存率可达40%-50%；晚期患者以化疗（如顺铂+紫杉醇）、靶向治疗（EGFR突变者吉非替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）为主，合并感染时需抗感染控制炎症。 4.2 特殊情况处理：合并肺部感染时，需先抗感染治疗（如头孢类抗生素），待炎症消退后评估手术可行性，避免感染影响愈合。 5 特殊人群的注意事项 5.1 老年患者：合并高血压、糖尿病者，需多学科评估手术耐受性，优先选择创伤较小的消融治疗（如射频消融），同时监测心功能。 5.2 女性患者：女性肺癌以腺癌为主，空洞发生率较低（＜10%），若出现需排除结核等良性疾病，生育期女性优先终止妊娠后行抗肿瘤治疗。 5.3 长期吸烟者：戒烟是基础干预，同时定期复查胸部CT（建议每6个月1次），避免延误诊断。
肺结节磨玻璃状是指在胸部CT检查中，肺内出现的密度轻度增高、类似磨玻璃样的结节状阴影，其密度介于正常肺组织与实性结节之间，通常提示局部肺组织存在异常密度改变。 ### 一、定义与影像学特征 1. **纯磨玻璃结节（pGGN）**：结节密度均匀增高，无明显实性成分，CT值约-600～-800HU，边界清晰或模糊，多见于肺泡炎、早期炎症、肺泡出血或癌前病变（如不典型腺瘤样增生）。 2. **混杂密度磨玻璃结节（mGGN）**：在磨玻璃密度背景中出现实性成分，实性部分CT值＞0HU，恶性风险高于纯磨玻璃结节，需警惕浸润性腺癌等恶性病变。 ### 二、常见成因与风险因素 1. **良性病变**：约60%～70%的纯磨玻璃结节为良性，包括感染（如肺炎支原体、结核）、肺泡微出血、肺间质纤维化等，吸烟史（＞20年）、空气污染暴露者风险更高。 2. **恶性病变**：纯磨玻璃结节中，不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）等癌前病变占比约15%～20%；混杂密度结节中，浸润性腺癌占比达63%～75%，尤其当结节直径＞8mm、边缘不规则或伴有胸膜牵拉时风险显著升高。 3. **特殊人群差异**：年龄＞50岁、有肺癌家族史者恶性概率增加；女性患者中，非吸烟相关的磨玻璃结节可能与雌激素水平或肺泡结构差异有关；儿童罕见磨玻璃结节，多为炎症或先天性病变。 ### 三、临床评估与处理原则 1. **随访策略**：纯磨玻璃结节直径＜5mm者，建议12个月复查CT；5～8mm且无实性成分者，每3～6个月随访；混杂密度结节需缩短随访周期（1～3个月），必要时行PET-CT或穿刺活检。 2. **非药物干预**：戒烟、避免二手烟暴露可降低炎症进展风险；合并感染时，需根据病原体类型（如细菌/病毒）给予针对性抗感染治疗（如阿莫西林克拉维酸钾、奥司他韦）。 3. **手术指征**：混杂密度结节经2～3次随访增大＞2mm，或实性成分比例增加＞25%时，建议手术切除（如胸腔镜肺楔形切除），术后病理明确诊断。 ### 四、特殊人群注意事项 1. **儿童与青少年**：因肺部发育特点，磨玻璃结节多为良性炎症或先天性血管畸形，避免CT过度检查，优先选择超声或MRI评估，随访周期延长至12～18个月。 2. **孕妇**：孕期激素变化可能诱发磨玻璃结节，需权衡辐射风险，必要时行低剂量CT（单次辐射剂量＜1mSv），优先无创观察，产后3个月复查。 3. **老年患者**：合并慢阻肺、糖尿病者，建议控制基础疾病后再评估结节性质，避免因基础病影响手术耐受性，优先选择微创治疗。
胸膜炎积液是指胸腔内液体积聚异常增多的病理状态，正常胸腔内仅含微量液体起润滑作用，积液超过生理容量后可影响肺扩张与呼吸功能。 一、病因分类及常见诱因 1. 感染性因素：结核性胸膜炎（最常见感染性病因，由结核分枝杆菌感染胸膜引发，多见于免疫力低下者如糖尿病患者、长期使用激素人群）；细菌性胸膜炎（肺炎旁积液多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌扩散至胸膜腔，常见于肺炎未控制者）；病毒性胸膜炎（柯萨奇病毒、腺病毒等引发，多伴随上呼吸道感染症状）。 2. 非感染性因素：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌等转移至胸膜，或胸膜原发肿瘤，中老年人群风险更高）；心功能不全（右心衰竭导致胸腔静脉回流受阻，双侧胸腔积液多见，伴下肢水肿、活动后气促）；自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮累及胸膜，女性发病率相对较高）；创伤或医源性因素（胸腔手术、外伤导致的血性积液）。 二、典型临床表现及影响因素 1. 症状表现：胸痛（多为单侧，随呼吸加重，积液增多后胸痛可缓解但呼吸困难加重）；呼吸困难（积液量超过200ml时出现，大量积液压迫肺组织导致静息状态下气促）；发热（感染性病因多伴发热，体温38℃以上，结核性胸膜炎常低热、盗汗）；全身症状（恶性肿瘤性积液伴体重下降，心功能不全者伴乏力、水肿）。 2. 年龄差异：儿童以病毒性、结核性胸膜炎为主，需警惕免疫力发育不全者继发感染；老年患者因基础病（如慢阻肺、糖尿病）增加，细菌性胸膜炎与肺癌性积液风险更高。 三、诊断核心手段及临床价值 1. 影像学检查：胸部X线片可初步显示肋膈角变钝（少量积液）或弧形高密度影（中大量积液）；胸部CT更清晰定位积液范围及胸膜病变，增强CT可鉴别肿瘤强化特征。 2. 胸水分析：超声引导下胸腔穿刺抽液送检，包括外观（血性、脓性、乳糜性提示不同病因）、常规（白细胞分类鉴别感染类型）、生化（乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶ADA在结核性积液中升高）、细胞学检查（排查恶性肿瘤细胞）。 四、治疗基本原则及特殊人群注意事项 1. 治疗方向：针对病因（结核性需抗结核治疗，细菌性抗感染，肿瘤性需抗肿瘤治疗）；对症处理（胸腔穿刺抽液缓解压迫，利尿剂辅助排出液体）；药物选择（抗生素如头孢类、喹诺酮类用于细菌性积液，抗结核药物如异烟肼、利福平用于结核性积液）。 2. 特殊人群提示：儿童患者避免使用对骨骼发育有影响的药物，优先非药物干预；老年患者合并肾功能不全时慎用利尿剂，需监测电解质；孕妇需权衡治疗对胎儿影响，优先选择对妊娠影响小的检查与药物；合并HIV感染者需加强免疫支持，控制感染同时监测CD4+T细胞计数。