江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
左真肋痛可能由胸部肌肉骨骼的肋软骨炎（多因外伤、劳损致炎症，青壮年易发病）、肋间神经痛（因神经受压或炎症刺激，咳嗽等可加剧）引发，呼吸系统的肺炎（感染累及胸膜伴咳嗽咳痰发热等）、气胸（突发针刺样刀割样痛伴呼吸困难，青壮年剧烈运动后等易发生）可致，心血管系统的心绞痛（冠状动脉供血不足致压榨闷痛，中老年人有危险因素易诱发）、心肌梗死（剧烈持续性压榨剧痛伴大汗等，老年人风险高）会导致，消化系统的胃食管反流病（胃酸反流致胸痛伴反酸烧心，肥胖等易出现）、胆囊炎胆结石（进食油腻后发作，伴右上腹疼等，中老年女性多见）也能引发，儿童左真肋痛需排查外伤，老年人重点排查心血管和呼吸系统疾病，女性要结合生理周期、乳腺疾病等鉴别。 一、胸部肌肉骨骼相关原因 1.肋软骨炎：多因胸部外伤、慢性劳损等致肋软骨发生炎症反应，表现为左真肋局部疼痛，活动、深呼吸时可能加重，好发于青壮年人群，外伤或过度劳累后易诱发。 2.肋间神经痛：肋间神经受到压迫、炎症等刺激时，可出现沿肋间神经分布的左真肋部位疼痛，疼痛呈刺痛或灼痛样，疼痛可因咳嗽、深呼吸或身体转动而加剧，常见于有神经受压病史或病毒感染后人群。 二、呼吸系统相关原因 1.肺炎：肺部感染累及胸膜时，炎症刺激胸膜会引起胸痛，可表现为左真肋部位疼痛，常伴有咳嗽、咳痰、发热等症状，各年龄段均可发病，免疫力低下者更易患肺炎引发胸痛。 2.气胸：气体进入胸膜腔导致胸膜受压，可出现突发的左胸部疼痛，多为针刺样或刀割样，同时可能伴有呼吸困难等表现，青壮年剧烈运动后或有肺部基础疾病者易发生气胸。 三、心血管系统相关原因 1.心绞痛：冠状动脉供血不足引起心肌缺血缺氧，可放射至左胸部，疼痛多为压榨性、闷痛，持续时间较短，可因劳累、情绪激动等诱发，多见于有高血压、高血脂等心血管危险因素的中老年人。 2.心肌梗死：较严重的心血管事件，左胸部疼痛更为剧烈，呈持续性压榨性剧痛，可伴有大汗、恶心等症状，多见于有心血管疾病家族史或长期不良生活方式的人群，老年人发病风险相对更高。 四、消化系统相关原因 1.胃食管反流病：胃酸反流至食管，刺激食管黏膜可引起胸部疼痛，类似左真肋痛，常伴有反酸、烧心等症状，进食后尤其平卧时易加重，肥胖、饮食习惯不良者更易出现胃食管反流。 2.胆囊炎、胆结石：疼痛可放射至胸部，包括左真肋部位，多在进食油腻食物后发作，可伴有右上腹疼痛、恶心呕吐等表现，中老年女性胆囊疾病发生率相对较高。 不同年龄、性别人群需综合评估，儿童左真肋痛相对少见，若发生需排查外伤等因素；老年人要重点排查心血管、呼吸系统疾病；女性生理周期、乳腺疾病等也可能关联左真肋痛情况，需结合具体表现进一步鉴别诊断。
气胸手术是否为小手术需综合手术方式、患者个体情况及术后恢复等多方面因素判断，胸腔闭式引流术相对较小，胸腔镜手术复杂程度与病情相关，年轻良好患者手术相对接近小手术，老年或合并基础疾病患者手术风险高，单纯胸腔闭式引流术患者恢复快，胸腔镜手术患者恢复因情况而异，不能一概而论。 胸腔闭式引流术：这是治疗气胸常用的一种方法，属于相对较小的手术。一般是在局部麻醉下进行操作，通过将引流管置入胸腔，排出胸腔内的气体。手术操作相对简单，时间较短，对患者机体的创伤较小。例如，对于一些首次发生的、肺压缩程度较轻的单纯性气胸患者，多可通过胸腔闭式引流术进行治疗，术后恢复相对较快。 胸腔镜手术：若气胸是由于肺大疱等原因引起，可能需要行胸腔镜下肺大疱切除术等。从手术规模和复杂程度来看，胸腔镜手术也有不同的情况。如果是简单的肺大疱切除，相对来说手术难度不是极高，但相比单纯的胸腔闭式引流术，其手术操作更复杂一些。胸腔镜手术需要在胸腔内进行操作，通过几个小切口置入胸腔镜和手术器械来完成病变组织的切除等操作。不过，与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术创伤小、恢复快，属于微创手术范畴，但不能简单地一概而论为小手术，其复杂程度还与患者的具体病情相关，比如肺大疱的位置、数量等。 患者个体情况角度 年轻、一般情况良好的患者：对于年轻且没有基础疾病，身体一般情况良好的气胸患者，无论是选择胸腔闭式引流术还是胸腔镜手术，手术相对顺利，恢复也较快，此时气胸手术相对更接近小手术的范畴。因为这类患者机体的代偿能力强，对手术的耐受性较好，术后并发症发生风险相对较低。 老年患者或合并基础疾病的患者：老年患者往往合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病，其机体功能相对较差，对手术的耐受性降低。在进行气胸手术时，手术风险会相应增加，术后恢复也可能较慢，此时气胸手术不能简单认为是小手术。例如，老年患者行胸腔镜手术时，可能因基础疾病影响呼吸功能恢复，术后发生肺部感染等并发症的几率更高。 术后恢复角度 单纯胸腔闭式引流术患者的恢复：行胸腔闭式引流术的患者，一般术后住院时间较短，通常在1-2周左右即可出院，术后伤口较小，疼痛等不适相对较轻，恢复相对较快，从术后恢复角度看，符合小手术术后恢复相对迅速的特点。 胸腔镜手术患者的恢复：胸腔镜手术患者的恢复时间相对胸腔闭式引流术患者会稍长一些，但相比传统开胸手术还是明显缩短。不过，如果患者存在基础疾病等情况，恢复时间会进一步延长，所以不能仅从术后恢复时间就判定为小手术，还是要结合手术本身的复杂程度等多方面因素。 总之，气胸手术是否为小手术不能一概而论，要综合手术方式、患者个体情况等多方面因素来判断。
肺良性肿瘤是否需要手术治疗不能一概而论，需结合肿瘤特征、症状表现及患者整体状况综合判断。 一、需考虑手术治疗的核心指征 1. **肿瘤大小与解剖位置**：若肿瘤直径超过5cm，或位于肺门、纵隔等关键区域压迫气管、血管、神经，可能引发咯血、呼吸困难等症状，此类情况需手术切除以避免严重并发症。例如，位于肺段支气管开口处的肿瘤即使直径<5cm，也可能因阻塞气道导致反复感染，建议手术干预。 2. **临床症状与功能影响**：肿瘤引起持续性咳嗽、胸痛、咯血（即使少量）或肺功能下降（如FEV1<60%预计值）时，需通过手术解除梗阻并改善通气功能。例如，炎性假瘤患者若合并长期发热、反复肺部感染，需手术切除病灶并结合病理排除恶性可能。 3. **肿瘤生长速度与恶变风险**：短期内快速增大（如半年内增长>2cm）或影像学提示边缘模糊、分叶状等疑似恶变特征（如硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生），需尽早手术明确病理并预防恶变。此类肿瘤中，约1%-5%可能存在恶性潜能，需病理活检确认后干预。 二、无需手术或优先保守观察的情形 1. **无症状、小体积肿瘤**：直径<3cm、无明显症状且生长缓慢的肿瘤（如错构瘤、脂肪瘤），可每6-12个月进行胸部CT随访，监测大小变化。若肿瘤稳定且患者无不适，无需手术。 2. **老年或高危人群**：高龄（≥75岁）或合并严重心肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭）的患者，手术耐受性差，若肿瘤无症状且生长缓慢，优先选择观察。例如，合并冠心病的患者手术出血风险可能升高，需通过多学科评估（MDT）权衡手术收益与风险。 三、特殊人群的处理原则 1. **儿童患者**：儿童肺良性肿瘤罕见，若肿瘤直径<3cm且无症状，建议先观察至青春期，期间每1年复查CT；若肿瘤压迫纵隔导致呼吸窘迫，需尽早手术。 2. **孕妇患者**：孕期发现的肺良性肿瘤（如肺错构瘤），需结合孕周（<24周优先保守）和肿瘤进展速度，优先选择产后手术；若出现咯血或呼吸困难，需在保障胎儿安全前提下（如避免放疗），评估胸腔镜手术可行性。 3. **合并基础疾病者**：合并糖尿病、肾功能不全的患者，术前需严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%）和电解质水平，降低术后感染风险。 四、术后与随访建议 术后患者需每3个月复查胸部CT，重点监测肿瘤是否复发或残留；若为炎性假瘤或硬化性血管瘤，术后无需辅助治疗；若为支气管乳头状瘤（病毒感染相关），需长期随访以防气道狭窄复发。 综上，多数无症状、小体积的肺良性肿瘤无需手术，定期随访即可；而符合上述手术指征的患者应尽早干预，以降低并发症及恶变风险。
晚期肺癌（通常指IV期肺癌，即肿瘤已发生远处转移）的中位生存期受多种因素影响，整体范围约3~24个月，5年生存率约5%~15%。生存期差异主要与病理类型、治疗手段、患者自身状态及肿瘤转移部位相关。 一、病理类型与分子特征差异 小细胞肺癌：恶性程度高，进展迅速，广泛期（肿瘤扩散至胸腔外）中位生存期约7~10个月，局限期（仅胸腔内转移）中位生存期约12~14个月，5年生存率不足5%。 非小细胞肺癌： - 无驱动基因突变（如EGFR、ALK等）：化疗联合免疫治疗中位生存期约12~15个月，单纯化疗约9~12个月。 - 有驱动基因突变：EGFR敏感突变（19del/21L858R）患者使用靶向药物中位生存期可达24~30个月；ALK融合患者使用ALK抑制剂中位生存期超30个月；ROS1融合患者中位生存期约20~25个月。 二、治疗手段的干预效果 靶向治疗：有对应基因突变的患者，一线靶向治疗可延长生存期2~3倍，如EGFR突变患者无进展生存期约18~24个月。 免疫治疗：PD-L1高表达（≥50%）患者使用PD-1抑制剂联合化疗中位生存期可达18~24个月，PD-L1低表达患者获益有限。 姑息治疗：对无法耐受积极治疗的患者，姑息放疗（骨转移止痛）、营养支持可改善生活质量，但对生存期延长作用有限。 三、患者自身状态的调节作用 年龄与体能状态：PS评分0~1分（能正常活动）患者生存期比PS评分2~3分（需部分协助）长约50%，≥75岁体能状态好的患者可尝试低剂量化疗或靶向治疗。 基础疾病：合并高血压、糖尿病的患者需多学科协作调整治疗方案，心功能不全患者慎用蒽环类化疗药物。 生活方式：戒烟可降低肿瘤进展风险20%，体重指数（BMI）≥20的患者生存期比BMI＜18.5者长约30%。 四、特殊转移部位的生存差异 脑转移：约30%晚期肺癌患者发生脑转移，中位生存期约6~10个月，全脑放疗联合靶向药物可延长至12~15个月。 骨转移：骨转移患者中位生存期约12~18个月，双膦酸盐类药物可降低病理性骨折风险，但对生存期影响有限。 肝转移：肝转移患者中位生存期约8~12个月，肝功能Child-Pugh A级患者可耐受系统治疗，B级需调整药物剂量。 五、改善预后的关键措施 基因检测：所有晚期肺癌患者均建议进行NGS基因检测，明确驱动基因突变以匹配靶向治疗。 多学科协作：老年患者优先选择温和治疗（如免疫单药），避免过度治疗；合并基础疾病者需肿瘤内科、放疗科联合制定方案。 心理干预：确诊后焦虑抑郁评分高的患者生存期缩短15%~20%，建议家属陪伴及心理咨询，必要时使用抗抑郁药物改善情绪。
肋间神经痛的症状以胸部或腹部沿肋间神经走行区域的疼痛为核心特征，疼痛性质、部位及伴随表现因病因和个体差异有所不同，临床需结合疼痛特点与原发病因综合判断。 一、疼痛的典型表现 1. 疼痛部位与范围：疼痛沿肋间神经呈单侧或双侧带状分布，常见于胸部前侧、侧胸壁或后背区域，可从胸椎旁向肋骨边缘放射，疼痛范围通常局限于1-2个肋间神经支配区，少数严重病例可扩散至半侧胸壁。 2. 疼痛性质与诱发因素：疼痛多为刺痛、灼痛或刀割样痛，发作常无明显诱因，或在深呼吸、咳嗽、打喷嚏、弯腰、转身等动作时加重，部分患者静止时疼痛可减轻，夜间可能因体位变化或神经敏感性增加而加剧。 二、特殊类型症状特征 1. 原发性肋间神经痛：无明确病因，疼痛局限于单一肋间神经支配区，持续时间较长（数周至数月），疼痛程度随病程进展可逐渐加重，无其他系统症状。 2. 继发性肋间神经痛：伴随原发病症状，如带状疱疹病毒感染时，疼痛出现前1-3天局部皮肤可出现红斑、簇集性水疱，疼痛呈剧烈烧灼样；胸椎病变（如椎间盘突出、结核或肿瘤）时，可伴脊柱活动受限、局部压痛，或因脊髓受压出现肢体麻木、无力；胸腔脏器疾病（如肺炎、胸膜炎）时，疼痛常与呼吸运动同步，伴咳嗽、发热、胸闷等症状。 三、伴随症状与体征 1. 感觉异常：沿疼痛区域皮肤出现感觉减退（触摸痛觉迟钝）或感觉过敏（轻微触碰即剧痛），部分患者可见皮肤干燥、脱屑或色素沉着，严重时可出现肌肉萎缩。 2. 运动功能影响：若疼痛累及支配肋间肌的神经分支，可出现呼吸时胸部活动受限、局部肌肉紧张或痉挛，儿童患者可能因疼痛拒绝咳嗽或深呼吸，导致排痰困难。 四、特殊人群症状差异 1. 儿童患者：因语言表达能力有限，疼痛主诉常不明确，多表现为哭闹、拒动、胸廓活动减少，需结合体征判断，如伴随疱疹或发热需警惕病毒感染（如EB病毒、水痘-带状疱疹病毒）。 2. 老年患者：因基础疾病（如糖尿病、高血压、动脉硬化）导致神经修复能力下降，疼痛常呈持续性，易合并神经病理性疼痛特征（如烧灼痛、电击痛），且可能因认知功能减退出现疼痛部位描述模糊，需通过观察体征（如皮肤色泽、压痛点）辅助诊断。 五、鉴别诊断相关症状线索 1. 需与肋软骨炎鉴别：后者疼痛局限于肋软骨交界处，局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重但无沿肋间神经的放射特征；与带状疱疹鉴别：后者疼痛出现前有明确皮肤疱疹，疼痛与皮疹分布区域一致，病程中可出现疱疹破溃、结痂。 2. 特殊症状提示：若疼痛突然发作且剧烈，伴高热、寒战、血白细胞升高，需警惕急性感染性神经根炎；若夜间疼痛显著加重，伴体重下降、胸痛、咯血，需排查肺部或纵隔肿瘤压迫神经可能。