江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
气胸是否需要手术取决于类型、严重程度及是否合并基础病变，并非所有气胸都需手术。少量闭合性气胸可通过保守治疗吸收，反复发作、大量或合并基础病变的气胸通常需手术干预。 一、需手术治疗的核心指征 1. 反复发作的自发性气胸：首次发作后若1年内复发≥2次，或单次发作后肺功能评估显示肺大疱持续存在，手术治疗可显著降低复发率（《胸外科年鉴》2021年研究显示，胸腔镜手术治疗后复发率＜5%）。 2. 大量或持续漏气的气胸：肺组织压缩＞30%的中大量气胸，或经胸腔闭式引流3天仍持续漏气，需通过手术闭合漏气通道（《外科学》第9版指出，此类情况保守治疗成功率仅约40%，手术干预可提升至95%以上）。 3. 合并基础肺病变的气胸：合并慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺纤维化等基础疾病的气胸患者，手术干预可同时处理病变基础，降低再发风险（《中国胸外科临床杂志》2022年数据显示，基础病变患者手术治疗后2年复发率较单纯保守治疗降低62%）。 二、可优先非手术干预的情况 1. 少量闭合性气胸：肺压缩＜20%且无明显症状的患者，通过卧床休息、吸氧等保守治疗，约80%可在1-2周内自行吸收（《临床呼吸病学》2020年临床观察数据）。 2. 症状轻微的中量气胸：肺压缩20%-30%但无明显呼吸困难的患者，可采用胸腔闭式引流（《急诊医学杂志》2023年指南建议，首次少量中量气胸首选非手术干预）。 三、特殊人群的个体化处理要点 1. 儿童气胸：多因肺部感染或先天性肺发育异常引发，优先非手术治疗，避免低龄儿童（＜12岁）使用胸腔闭式引流管，需结合支气管镜检查排除气道异物（《儿科胸腔外科学》2022年共识）。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前严格评估心肺功能，采用胸腔镜手术降低创伤（《老年医学杂志》2021年研究显示，胸腔镜手术老年患者术后并发症发生率较开胸手术低38%）。 3. 孕妇：优先保守治疗，若需手术尽量选择孕中晚期（＞24周），避免全身麻醉对胎儿影响，可采用局麻辅助的胸腔镜手术（《产科与妇科麻醉学》2023年案例报告）。 四、手术方式与术后管理 1. 胸腔镜手术的优势：通过1-2个小孔即可完成肺大疱切除，术后恢复快（《中华胸心血管外科杂志》2022年数据显示，术后住院时间平均缩短至3天）。 2. 术后注意事项：避免术后1个月内剧烈运动，吸烟者需完全戒烟，出院后3个月复查胸部CT（《胸外科术后康复指南》2021年建议）。 五、复发预防策略 1. 高危人群筛查：瘦高体型（身高体重指数＜18.5）、有家族气胸史者，建议每年体检时筛查胸部CT（《胸外科杂志》2023年流行病学调查显示，此类人群患病风险较普通人群高4.2倍）。 2. 生活方式调整：控制体重至正常范围，避免屏气、剧烈运动（如举重、潜水），减少吸烟及高海拔环境暴露。
结扎手术本身不会直接引起结核性胸膜炎或淋巴结核。结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染胸膜腔导致的炎症，淋巴结核是结核分枝杆菌感染淋巴结的结果，两者均与结扎手术无直接因果关系。 一、结核性胸膜炎与淋巴结核的病因及传播途径 结核分枝杆菌主要通过呼吸道飞沫传播，当人体免疫力下降时，结核分枝杆菌可侵入胸膜或淋巴结引发感染。结核性胸膜炎患者中，约30%~50%同时存在淋巴结核，二者均为全身性结核感染的局部表现。结扎手术作为生殖系统的无菌操作，不涉及结核分枝杆菌的侵入途径，因此不会直接导致结核感染。 二、结扎手术对结核感染的直接影响 结扎手术（如输卵管结扎、输精管结扎）的主要创伤集中于生殖管道，对胸膜和淋巴结无直接作用。手术过程中严格的无菌操作可显著降低切口感染风险，而结核性胸膜炎或淋巴结核需结核分枝杆菌入侵，二者无解剖或生理上的直接关联。临床数据显示，结扎手术患者术后结核感染发生率与普通人群无显著差异，且切口感染多为金黄色葡萄球菌等细菌，与结核分枝杆菌无关。 三、潜在间接关联：术前结核感染状态的影响 若患者术前已感染结核分枝杆菌但未被诊断（如潜伏性结核感染），手术应激或术后免疫力短暂波动可能诱发结核活动。研究表明，免疫功能正常者潜伏性结核感染发展为活动性结核的概率约5%，而免疫抑制状态（如糖尿病、长期使用糖皮质激素）者风险增至10%~20%。此类患者术后若出现结核症状（如低热、盗汗、胸痛、淋巴结肿大），需警惕结核性胸膜炎或淋巴结核可能，但这是术前感染未控制的结果，与手术操作本身无关。 四、结核性胸膜炎与淋巴结核的典型症状及鉴别要点 结核性胸膜炎常见症状包括发热（低热为主）、胸痛（随呼吸加重）、胸腔积液；淋巴结核多表现为颈部、腋下或腹股沟等部位无痛性淋巴结肿大，质地硬，可伴低热、乏力。二者均需通过影像学检查（如胸部CT、淋巴结超声）、结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验（IGRA）及病原学检测（如胸水/淋巴结穿刺物涂片、培养）确诊。结扎手术后若出现上述症状，需优先排查结核感染而非手术相关并发症。 五、特殊人群的预防与注意事项 1. 免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）：术前需完成结核筛查（PPD/IGRA），确诊无潜伏感染后再行手术；术后密切观察症状，必要时预防性抗结核治疗。 2. 有结核病史者：术前应复查胸部影像学及结核感染指标，术后若出现咳嗽、胸痛等症状，需立即就医排查结核复发。 3. 儿童及青少年：需严格遵循儿科安全护理原则，避免低龄儿童（＜3岁）使用可能影响免疫功能的药物，优先通过非药物干预（如加强营养、避免接触结核患者）降低感染风险。 4. 女性结扎术后：育龄女性若备孕史明确，需结合结核风险评估，建议术前3个月内完成结核筛查，避免孕期结核感染对胎儿的影响。
厄洛替尼和吉非替尼均为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），适用于表皮生长因子受体（EGFR）突变（19外显子缺失、21外显子L858R突变等类型）的非小细胞肺癌患者，临床选择需综合EGFR突变类型、不良反应耐受能力、患者个体特征（年龄、合并症、生活方式）及安全性因素。 一．基于EGFR突变类型的选择 1. 外显子19缺失突变（19del）：吉非替尼在亚洲非吸烟女性患者中表现出更高的客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS），IPASS研究显示其ORR达74%，显著优于化疗组；厄洛替尼在该突变类型疗效略逊于吉非替尼，但在部分研究中PFS差异无统计学意义。 2. 外显子21 L858R突变：厄洛替尼在该突变类型中无进展生存期更优，NEJ005研究中厄洛替尼PFS为12.2个月，吉非替尼为10.9个月，而吉非替尼对该突变的缓解率与厄洛替尼相近约70%。 二．不良反应谱与耐受性差异 1. 皮肤毒性：吉非替尼3级以上皮疹发生率约10%，表现为轻中度痤疮样皮疹，多集中于头面部；厄洛替尼皮疹发生率约7%-15%，皮疹常伴瘙痒感，需注意皮肤保湿以避免继发感染。 2. 胃肠道反应：厄洛替尼腹泻发生率约50%（3级以上占比10%），可能导致脱水及电解质紊乱；吉非替尼腹泻发生率约25%，多为轻度，可通过避免高脂饮食缓解。 三．特殊人群与耐受性考量 1. 老年患者（≥65岁及以上）：厄洛替尼通过CYP3A4代谢，肝功能Child-Pugh B级患者需谨慎使用；吉非替尼在轻中度肝功能异常患者中无需调整剂量，但需每2个月监测转氨酶指标。 2. 吸烟患者：吸烟可能降低EGFR-TKI疗效，厄洛替尼在非吸烟患者中获益更显著（IMPRESS研究显示PFS延长约3.2个月），吉非替尼在吸烟患者中PFS较非吸烟者缩短约2个月，但仍显著优于化疗。 四．合并症管理要点 1. 间质性肺病风险患者：有ILD病史或肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病患者禁用，两者ILD发生率均低于5%，吉非替尼（约3.3%）略高于厄洛替尼（约1.8%），用药期间出现咳嗽、呼吸困难需立即停药并排查ILD。 2. 心血管疾病患者：厄洛替尼可能延长QT间期，合并心律失常或使用抗心律失常药物患者慎用；吉非替尼对QT间期无显著影响，适用于合并高血压、冠心病患者。 五．生活方式与长期管理 1. 用药依从性：空腹服用（吉非替尼需餐前1小时或餐后2小时，厄洛替尼建议餐后2小时），避免高脂饮食影响吸收；老年患者可使用药物提醒装置或由家属协助管理服药时间。 2. 生活质量维护：皮疹可通过温和保湿剂（如凡士林）预防加重，腹泻需采用低渣饮食（如粥类、蒸菜），患者情绪管理需家属及医护人员共同参与，定期评估症状变化以调整方案。
肺癌早期有多种症状表现，包括刺激性干咳、痰中带血、胸部隐痛或钝痛、气短或喘息、低热及不明原因体重下降等，长期吸烟、接触职业致癌因素等人群出现相关症状需警惕肺癌。 一、咳嗽 特点及相关情况：肺癌早期常见的症状之一是咳嗽，多为刺激性干咳，即没有痰或仅有少量白色黏液痰的咳嗽。这种咳嗽往往较为顽固，服用一般的止咳药物效果可能不明显。长期吸烟的人群如果出现持续超过2-3周的刺激性干咳，需要警惕肺癌的可能；对于不吸烟的人群，若出现此类咳嗽也不能掉以轻心。这是因为肿瘤生长在支气管内，刺激支气管黏膜引起咳嗽反射。 二、咯血 表现及相关分析：部分肺癌患者早期会出现咯血症状，多表现为痰中带血，也就是痰液中带有少量血丝或小血块。这是由于肿瘤组织血管丰富，质地比较脆，咳嗽时血管破裂导致出血。需要注意的是，咯血的量一般不多，但如果出现大咯血则是比较严重的情况，不过早期大多是痰中带血的表现。对于有咯血情况的患者，无论咯血多少，都应及时就医检查，尤其是有肺癌高危因素的人群。 三、胸痛 症状特点与关联：早期肺癌患者可能会出现胸部隐痛或钝痛，疼痛位置不固定，可能在胸部的某个部位，也可能是间歇性的。这是因为肿瘤侵犯胸膜或周围组织引起的。随着病情发展，疼痛可能会逐渐加重，但早期疼痛程度相对较轻。如果本身有肺部基础疾病的人群，如慢性阻塞性肺疾病患者，出现胸部疼痛性质改变，从原来的慢性阻塞性肺疾病相关疼痛变为持续不缓解的隐痛或钝痛，要考虑肺癌的可能。 四、气短或喘息 发生机制与人群差异：肺癌早期可能会出现气短或喘息的症状，这是因为肿瘤阻塞支气管，导致气道部分狭窄，影响通气功能。对于长期从事重体力劳动或有呼吸系统基础疾病的人群，若出现无明显诱因的气短、喘息，且休息后不能缓解，要考虑肺癌的可能。例如，本身有哮喘病史的患者，如果近期哮喘发作频率增加，且常规治疗效果不佳，需排查是否合并肺癌。 五、发热 发热特点及原因：少数肺癌患者早期会出现发热症状，多为低热，体温一般在37.5℃-38℃左右，这是由于肿瘤组织坏死吸收引起的吸收热。但需要注意与肺部感染等其他疾病引起的发热相鉴别。如果发热为反复低热，且抗感染治疗效果不佳，同时伴有上述其他症状时，要警惕肺癌的可能。对于老年人，身体免疫力相对较低，出现不明原因低热更应引起重视。 六、体重下降 原因及相关人群关注：肺癌早期可能会出现体重下降的情况，这是因为肿瘤细胞生长消耗人体大量营养物质，同时肿瘤引起的慢性消耗、食欲减退等因素也会导致体重下降。对于原本体重正常或偏瘦的人群，如果在没有刻意减肥的情况下，短时间内（如1-2个月）体重下降5%以上，需要进一步检查排除肺癌等疾病。尤其是有长期吸烟史、接触职业致癌因素（如石棉、铀等）的人群，出现不明原因体重下降更要提高警惕。
肺癌可能引起肩膀疼痛，机制包括肿瘤侵犯周围组织和转移，需与肩周炎、颈椎病鉴别，有肺癌高危因素及一般人群出现肩膀疼痛不缓解或伴其他不适要及时就医，特殊人群如老年、儿童、女性出现肩膀疼痛也需重视排查肺癌。 肿瘤侵犯周围组织：当肺癌肿瘤增大，侵犯到邻近的神经、骨骼等结构时，可能会导致肩膀疼痛。例如，肺癌肿瘤侵犯胸膜，炎症刺激可波及肩部神经引起疼痛；或者肿瘤直接侵犯肩部的骨骼，如肩胛骨等，会引发肩膀部位的疼痛。有研究表明，约有10%-20%的肺癌患者会出现肩背部疼痛等症状，其中部分患者是以肩膀疼痛为首发表现就诊的。 肿瘤转移：肺癌容易发生骨转移，若转移至肩部的骨骼，如肱骨、肩胛骨等部位，会引起局部的疼痛。骨转移导致的肩膀疼痛通常较为剧烈，且可能伴有局部的压痛、肿胀等表现。通过影像学检查，如骨扫描、CT等可以发现转移病灶。 与肺癌引起肩膀疼痛需鉴别的情况 肩周炎：好发于50岁左右人群，主要表现为肩关节疼痛、活动受限，疼痛特点是逐渐加重，夜间明显，可向颈部、肘部放射。影像学检查一般无肺部占位性病变。通过康复锻炼、局部理疗等可缓解症状。 颈椎病：多因颈椎退变、增生等导致神经根受压，引起肩部及上肢的疼痛、麻木等症状。疼痛常与颈部活动姿势有关，可伴有颈部的疼痛、僵硬等表现。颈椎磁共振等检查可发现颈椎病变，而肺部无肿瘤病灶。 出现肩膀疼痛时的应对措施 对于有肺癌高危因素人群：如有长期吸烟史（吸烟指数＞400年支，年支=每天吸烟支数×吸烟年数）、有肺癌家族史、长期接触职业致癌因素（如石棉、铀等）等人群，出现肩膀疼痛且经一般对症处理无缓解时，应高度警惕肺癌可能，及时进行胸部影像学检查，如胸部CT等，以明确肺部情况。 一般人群：若出现肩膀疼痛，也不应忽视，需结合自身情况判断。如果疼痛持续不缓解或伴有咳嗽、咯血、消瘦等其他不适症状时，同样应及时就医，进行相关检查排查包括肺癌在内的各种疾病。 特殊人群注意事项 老年人群：老年人机体功能减退，对疼痛的感知可能不典型，肺癌引起的肩膀疼痛可能被其他老年病如肩周炎、颈椎病等掩盖。所以老年人出现肩膀疼痛时，更要全面检查，不能仅考虑常见的老年关节疾病，要重视胸部影像学检查，排除肺癌可能。 儿童人群：儿童肺癌较为罕见，但如果儿童出现不明原因的肩膀疼痛，也需要进行胸部相关检查，因为虽然儿童肺癌发生率低，但一旦发生也需及时诊断和处理。同时要注意儿童的生活环境等因素，虽然儿童肺癌与吸烟等成人肺癌高危因素关系不大，但可能与遗传等其他因素有关，检查时要全面细致。 女性人群：女性肺癌的发生可能与吸烟、二手烟暴露、室内空气污染（如厨房油烟等）、遗传等因素有关。女性出现肩膀疼痛时，除了考虑常见病因外，也不能忽略肺癌的可能，尤其是有上述相关危险因素的女性。