江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
肺鳞癌属于肺癌中较易发生转移的类型，临床研究显示，约30%~50%的患者在确诊时已存在局部淋巴结或远处器官转移，尤其是纵隔淋巴结和肺门淋巴结转移较为常见，骨骼、肝脏、肾上腺等部位也是转移高发区域。 1. 肺鳞癌转移的常见部位及特点 肺鳞癌转移以淋巴道途径为主，早期即可发生肺门、纵隔淋巴结转移，约60%~70%的患者在确诊时存在淋巴结受累。血行转移多见于晚期，常见部位包括骨骼（脊柱、肋骨等）、肝脏、肾上腺、脑等。骨骼转移多表现为局部隐痛或剧痛，夜间加重，严重时可引发病理性骨折；肝转移常伴随肝区不适、食欲减退、黄疸等症状；脑转移则可能出现头痛、呕吐、肢体活动障碍等神经症状。 2. 转移的高危因素分析 肿瘤生物学特性是关键因素，肿瘤直径＞3cm、低分化（未分化/低分化鳞癌）的患者转移概率显著升高。长期吸烟（吸烟史＞20年）不仅是肺鳞癌的主要病因，还通过促进血管生成、增强肿瘤侵袭性加速转移进程。年龄＞65岁的老年患者因免疫功能下降，转移风险较年轻患者升高约20%~30%。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或糖尿病的患者，因基础疾病影响机体代谢，转移灶进展可能更快。 3. 转移相关的临床表现 多数早期转移灶无明显症状，需通过影像学检查发现。当转移灶累及重要器官时，可出现对应症状：纵隔淋巴结肿大可能压迫气管、食管，导致咳嗽、吞咽困难；骨转移初期表现为局部隐痛，随病情进展可出现剧烈疼痛；脑转移患者常出现头痛、视力模糊、癫痫发作等。部分患者以转移灶为首发表现，如不明原因的骨痛、肝区不适等，需警惕肺鳞癌可能。 4. 转移的诊断与治疗策略 诊断依赖影像学检查（胸部增强CT、全身PET-CT）及病理活检，PET-CT对全身转移灶的检出率可达85%以上。治疗以全身系统性治疗为主，包括化疗（顺铂、紫杉醇等药物）、免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）等，可有效控制肿瘤进展。对于孤立性转移灶（如单一骨转移或脑转移），可联合局部放疗或手术切除，以缓解症状、延长生存期。 5. 特殊人群管理建议 老年患者需定期监测肿瘤标志物及影像学变化，避免因症状隐匿延误诊断；合并基础疾病者应优先控制原发疾病（如戒烟、控制血糖、改善肺功能），降低转移风险；肝肾功能不全患者需在医生指导下调整化疗方案，避免药物蓄积毒性。
先天性肺囊肿可以手术，手术是主要治疗手段，尤其是囊肿引起明显症状或存在并发症风险时。以下从手术指征、方式、特殊人群处理及术后管理等方面展开说明。 1. 手术指征明确：先天性肺囊肿患者需手术的情况包括囊肿直径＞5cm，压迫周围正常肺组织导致通气/换气功能受损；囊肿反复发生感染，出现发热、咳嗽、咳脓痰等症状且经抗感染治疗效果不佳；囊肿破裂引发自发性气胸、胸腔积液或大出血；影像学检查提示囊肿有恶变倾向（如短期内快速增大、囊壁增厚不规则）。无症状且直径＜3cm的囊肿可定期观察，每年复查胸部CT监测变化。 2. 手术方式需个体化选择：根据囊肿位置、大小及是否合并其他病变选择术式。胸腔镜微创手术（胸腔镜下囊肿切除术）适用于位置表浅、单发病灶的患者，具有创伤小、恢复快的优势；对于囊肿范围较大或位于肺段/肺叶内的患者，可能需行肺段切除术或肺叶切除术，完整切除病变肺组织以避免复发。若囊肿位于特殊部位或合并复杂畸形，可能需开胸手术。 3. 特殊人群需差异化处理：婴幼儿患者因囊肿可能影响肺发育及心肺功能，建议在6月龄至1岁内评估手术指征，优先选择胸腔镜手术以减少创伤对生长发育的影响；儿童患者需术前完善心肺功能检查，避免麻醉风险，年龄＜3岁者建议由经验丰富的小儿麻醉团队管理；成人患者需评估基础疾病（如高血压、糖尿病）对手术耐受性的影响，合并慢性阻塞性肺疾病者术前需优化肺功能；老年患者重点评估心功能储备及肝肾功能，必要时术前进行多学科会诊。合并先天性心脏病、膈疝等畸形的患者，需联合外科团队制定同期手术方案。 4. 术后护理强调呼吸功能康复：术后需指导患者进行有效咳嗽排痰，避免肺部感染；常规吸氧24-48小时至血氧饱和度稳定；疼痛管理以非甾体抗炎药为主，优先选择对患儿认知功能影响小的药物；婴幼儿需专人看护，避免哭闹增加胸腔压力；儿童及成人患者术后1-2周可逐渐恢复轻度活动，3个月内避免剧烈运动及呼吸道感染。 5. 观察期间需动态监测：未手术患者需每6个月复查胸部CT，监测囊肿大小、形态变化；若出现囊肿短期内增大（每月＞1cm）或伴随胸痛、体重下降等症状，需立即启动手术评估。孕妇合并先天性肺囊肿时，需在孕中期（24周后）进行超声心动图及肺部MRI检查，产后尽早由小儿胸外科团队评估手术时机。
周围型肺癌有多种治疗方式，手术治疗适用于早期身体能耐受者，放射治疗可用于不能手术或术后辅助，化学药物治疗用于中晚期，靶向治疗针对有特定基因突变者，免疫治疗是重要手段，特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年患者治疗各有特点需特殊考量。 放射治疗 放射治疗可用于不能手术的周围型肺癌患者，也可作为手术治疗的辅助治疗。它是利用放射线来杀灭肿瘤细胞。对于不能手术的早期周围型肺癌患者，放射治疗可以控制肿瘤生长。对于术后有残留病灶或高危复发因素的患者，术后放射治疗能降低局部复发风险。不同年龄患者对放疗的反应可能有差异，老年患者可能更需关注放疗引起的放射性肺炎等不良反应的发生情况，要根据具体情况调整放疗方案。 化学药物治疗 化学药物治疗多用于中晚期周围型肺癌患者，可单独使用，也可与手术、放疗等联合使用。通过使用化疗药物杀灭癌细胞或抑制其生长繁殖。对于晚期周围型肺癌患者，化疗能缓解症状、延长生存期。不同年龄患者对化疗药物的耐受性不同，儿童患者一般不首选化疗，而老年患者需考虑药物对肝肾功能等的影响，选择合适的化疗药物及调整剂量。 靶向治疗 对于有特定基因突变的周围型肺癌患者，靶向治疗是有效的治疗方式。例如，有EGFR基因突变等情况的患者可使用靶向药物。靶向治疗针对性强，相比化疗不良反应相对较轻。但靶向治疗也有其适用人群，需要通过基因检测来确定是否适合。不同年龄患者使用靶向药物时，要关注药物可能的不良反应以及与其他治疗的相互作用等情况。 免疫治疗 免疫治疗也是周围型肺癌治疗的重要手段之一，通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞。对于一些晚期周围型肺癌患者，免疫治疗可改善预后。不同年龄患者在免疫治疗中的反应和不良反应发生情况可能不同，老年患者免疫功能相对较弱，要密切观察免疫治疗相关的不良反应，如免疫相关性肺炎、肝炎等。 特殊人群方面，儿童周围型肺癌极为罕见，若发生，治疗需更加谨慎，多学科综合评估后选择对儿童生长发育影响最小的治疗方案；妊娠期女性患周围型肺癌，治疗需充分权衡对胎儿和母亲的影响，可能优先考虑对胎儿影响较小的治疗方式，但要综合评估病情；老年患者治疗时要特别关注基础疾病对治疗的影响，如合并心脏病、糖尿病等，治疗过程中需密切监测相关指标，调整治疗方案以保障患者安全和治疗效果。
肺癌中期手术能否治愈需结合具体分期、肿瘤特征及患者个体情况综合判断。医学上中期肺癌通常指TNM分期中的Ⅱ期（T2N1M0~T3N0M0）或部分ⅢA期（T1-2N2M0），手术是主要治愈手段，不同分期的5年无病生存率存在差异：Ⅱ期患者术后5年无病生存率约40%~60%，部分ⅢA期（可手术切除者）约25%~40%，需注意“治愈”定义为长期无复发的临床效果，而非绝对永不复发。 1. 肿瘤分期的精准判断是核心影响因素。准确分期需结合影像学（如胸部增强CT、PET-CT）及病理活检，明确肿瘤大小、侵犯范围及淋巴结转移情况。ⅢA期患者中，仅T1-2N2M0（肿瘤直径≤5cm且未侵犯纵隔大血管）的可手术切除比例约30%~40%，此类患者术后复发风险仍较高。 2. 手术切除的完整性决定预后基础。需完整切除原发灶及区域淋巴结（包括N2级淋巴结），研究显示切缘≥2cm的患者5年复发率较切缘不足者降低约20%。若肿瘤侵犯胸壁或主支气管，可能需联合胸膜、心包等结构切除，需由胸外科医生评估手术可行性。 3. 患者个体状况影响治疗耐受性。老年患者（≥75岁）若合并中重度COPD、心衰等基础疾病，手术耐受性下降，需通过肺功能检查（FEV1≥50%预计值）、心功能分级（NYHAⅠ-Ⅱ级）筛选适宜手术者。糖尿病患者需术前将糖化血红蛋白控制在7%以下，降低术后感染风险。 4. 辅助治疗可提升治愈概率。Ⅱ期非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌等）术后推荐辅助化疗（如顺铂+培美曲塞），可使5年生存率提升约10%~15%；ⅢA期患者术后同步放化疗可进一步降低复发率。EGFR突变患者术后使用靶向药物（如吉非替尼）辅助治疗，5年无病生存率可达70%以上。 5. 病理类型与分子特征需重点关注。非小细胞肺癌（占肺癌70%~80%）较小细胞肺癌对手术更敏感，术后辅助治疗获益更显著。鳞癌患者若合并TP53突变，需加强术后放化疗；无突变的晚期患者可考虑免疫检查点抑制剂维持治疗。 老年患者建议优先选择胸腔镜微创手术，缩短术后恢复周期；吸烟患者需强制戒烟至少2周，减少肺部感染风险；合并肝肾功能不全者需术前调整药物方案，避免手术应激诱发器官功能衰竭。综合多学科评估（MDT）制定个体化方案，可最大程度提升手术治愈可能性。
肺结节病灶是指胸部影像学检查（如CT）中发现的直径≤3cm、密度增高的局灶性病变，可单发或多发，是肺部组织异常增生或病变的影像学表现，直径＞3cm时通常称为肺肿块。 一、定义与影像学特征：肺结节病灶的核心特征是直径≤3cm，表现为圆形或类圆形高密度阴影，可分为实性、亚实性（磨玻璃+实性成分）和纯磨玻璃结节三类。其中纯磨玻璃结节多见于早期肺癌或炎性病变，实性结节需结合边缘特征（如毛刺、分叶）判断风险。 二、常见类型与成因：良性结节包括炎性假瘤（肺部慢性炎症修复后形成）、错构瘤（胚胎发育异常的良性肿瘤，含脂肪/钙化成分）、结核球（结核分枝杆菌感染后干酪样坏死灶）；恶性结节以原发性肺癌（如腺癌、鳞癌）及转移性肿瘤（如乳腺癌、结直肠癌肺转移）为主。成因涉及长期吸烟（损伤气道上皮细胞）、空气污染（PM2.5致局部炎症）、职业暴露（石棉/粉尘刺激）、既往肺部感染史（肺炎/肺结核遗留纤维化）及遗传因素（家族性肺癌突变基因携带者风险升高）。 三、高危人群特征：50岁以上长期吸烟者（≥20年包）是肺癌高发人群，男性发病率高于女性（男女比例约2：1）；有肺癌家族史（一级亲属患病）、慢性肺部疾病（慢阻肺/肺纤维化）者风险增加；长期接触油烟（家庭主妇/厨师）、工业粉尘（矿工/石棉工）人群需警惕。 四、诊断与鉴别方法：首选胸部高分辨率CT（HRCT），观察结节大小、边缘、密度及胸膜牵拉征；PET-CT通过代谢活性鉴别良恶性（恶性结节SUV值通常＞2.5）；病理活检（如经皮肺穿刺/支气管镜活检）是确诊金标准，但需结合患者耐受度选择（如凝血功能障碍者避免有创检查）。 五、处理原则与特殊人群提示：低危结节（直径＜5mm、无高危因素）建议6-12个月随访CT；高危结节（直径＞8mm且边缘毛刺/分叶）需3个月内复查，必要时活检。良性结节无需特殊治疗，炎性结节可在医生指导下短期抗感染（如抗生素/抗结核药物）；恶性结节需多学科团队制定方案（手术/放疗/化疗）。特殊人群：老年人（≥70岁）需评估心肺功能，优先选择低剂量螺旋CT；儿童肺结节多为良性（如炎性结核），需结合结核菌素试验排除感染；孕妇需在铅防护下完成CT，避免延误诊断；吸烟者戒烟是核心干预（戒烟后结节恶化风险降低40%）。