江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
1 气胸的定义：胸膜腔是肺表面与胸壁之间的潜在腔隙，正常情况下呈负压状态。当气体异常进入胸膜腔，导致胸腔内压力升高，肺组织被压缩，影响呼吸功能，即为气胸。根据气体来源和病理生理特点，气胸可分为自发性、外伤性、继发性及张力性等类型，其中自发性气胸又可因肺大疱破裂（多见于瘦高体型青壮年）或慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）引发。 2 典型症状表现：①突发胸痛：多为单侧尖锐刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，疼痛部位与气体积聚侧一致，如左侧气胸表现为左侧胸痛，右侧气胸表现为右侧胸痛；②呼吸困难：气体量较大时，肺扩张受限，出现进行性呼吸急促，活动后明显加重，严重时静息状态下也感空气不足，甚至无法平卧；③刺激性干咳：气体刺激胸膜或压迫气道引发，多无痰或少量白色泡沫痰；④其他伴随症状：严重者可出现胸闷、窒息感，口唇发绀、烦躁不安，甚至血压下降、意识障碍，提示可能合并张力性气胸或血气胸。 3 特殊类型气胸的症状特点：①自发性气胸：多见于瘦高体型男性或长期吸烟者，常无明确诱因，首次发作时症状可突然出现，气体量少者仅轻微胸痛，大量积气时迅速出现严重呼吸困难；②外伤性气胸：有胸部撞击、锐器伤等明确外伤史，可伴胸壁伤口、咯血，症状与损伤程度直接相关，如肋骨骨折刺破肺组织可引发气体进入；③继发性气胸：由慢性阻塞性肺疾病、肺结核等肺部疾病导致，气体逐渐积聚，症状较隐匿，随基础病进展而加重，易被原发病掩盖。 4 特殊人群症状差异：①儿童：多因先天性肺发育异常或剧烈运动诱发，症状不典型，婴幼儿可表现为拒食、哭闹、呼吸急促，年长儿童可能以反复胸痛、活动耐力下降为主，易被误认为“生长痛”；②老年人：常合并高血压、冠心病等基础病，症状与原发病重叠，如原有慢性咳嗽加重，或“老慢支”患者出现气促突然加重，易漏诊；③孕妇：孕中晚期胸腔容积增大，气体积聚后压迫膈肌更明显，呼吸困难症状突出，可能伴双下肢水肿、胎动异常，需警惕气体对子宫的间接压迫。 5 危险信号与处理原则：若出现胸痛持续超过2小时不缓解、呼吸困难加重至无法平卧、口唇发绀或意识模糊，提示可能为张力性气胸或血气胸，需立即就医。就医前避免剧烈活动，可采取半卧位休息，避免屏气或用力咳嗽，等待专业处理。 气胸症状的严重程度与气体量、基础疾病相关，及时识别特殊类型及特殊人群表现对救治至关重要。
手汗症治疗分非手术和手术两类。非手术有局部止汗剂（含铝盐成分，轻度患者适用，儿童慎用）、口服药物（调节神经减少分泌，有副作用，青光眼等患者禁用，儿童慎用）、离子导入疗法（轻至中度患者适用，儿童需关注安全）；手术主要是胸腔镜下胸交感神经切断术（有效改善手汗，但有代偿性多汗等并发症，适用于非手术无效的中重度患者，儿童手术需谨慎评估）。 一、非手术治疗 （一）局部止汗剂 1.作用原理：通过阻塞汗腺导管等方式减少汗液分泌。例如含铝盐成分的止汗剂，铝离子可在汗腺导管口形成沉淀，暂时阻塞汗腺分泌孔，从而减少手部出汗。 2.适用人群及注意事项：适用于轻度手汗症患者。一般人群使用时需注意，应先在小面积皮肤试用，观察有无过敏反应。对于儿童，由于皮肤较为娇嫩，使用时更要谨慎，若出现皮肤刺激、发红等不适，应立即停用。 （二）口服药物 1.作用及原理：某些口服药物可通过调节神经系统功能来减少汗液分泌，但这类药物可能有一定副作用。例如抗胆碱能药物，能阻断乙酰胆碱与汗腺受体结合，抑制汗腺分泌，但可能引起口干、视物模糊等不良反应。 2.适用及禁忌人群：适用于症状相对明显但不适合手术的患者。但有青光眼、前列腺增生等疾病的患者禁用，儿童由于其生理特点，使用口服抗胆碱能药物风险较高，应尽量避免使用。 （三）物理治疗 1.离子导入疗法： 作用原理：利用电流将某些药物离子导入皮肤，达到止汗目的。例如使用含有铝离子的溶液进行离子导入，铝离子在电流作用下更易进入汗腺导管发挥作用。 适用人群：适用于轻至中度手汗症患者，不同年龄人群均可尝试，但儿童在治疗时需密切关注电流强度等参数，确保安全。 二、手术治疗 （一）胸腔镜下胸交感神经切断术 1.作用原理：通过胸腔镜找到胸交感神经链，切断或夹闭相关神经，从而阻断神经对汗腺的支配，达到治疗手汗症的目的。 2.手术效果及风险：手术效果较为确切，可有效改善手部出汗情况，但可能存在一些并发症，如代偿性多汗（身体其他部位出汗增多）、霍纳综合征（表现为眼睑下垂、瞳孔缩小等）等。 3.适用人群及注意事项：适用于中重度手汗症且非手术治疗无效的患者。对于儿童，由于其身体处于发育阶段，手术需更加谨慎评估，要充分考虑手术可能带来的长期影响，如代偿性多汗对儿童生活质量的影响等，需与家长充分沟通后再决定是否手术。
肺部磨玻璃结节是胸部CT检查中发现的密度轻度增高、类似磨玻璃样的结节状阴影，直径≤3厘米，可分为纯磨玻璃结节和混杂密度磨玻璃结节，其性质可能为良性病变或早期恶性肿瘤，需结合影像学特征、大小及随访变化综合判断。 一、定义与病理特征 1. 影像学表现特点：纯磨玻璃结节无实性成分，密度均匀；混杂密度磨玻璃结节含实性成分，边缘可光滑或伴随毛刺、分叶，直径≤3厘米。 2. 病理性质分类：良性结节多为炎性病变、肺泡出血或增生性病变；癌前病变包括不典型腺瘤样增生（直径≤5毫米）、原位腺癌；恶性病变多为微浸润腺癌及浸润性腺癌，生长缓慢，早期常无症状。 二、常见成因 1. 良性病变：肺炎、结核球、真菌感染、吸烟或空气污染导致的慢性炎症、支气管扩张合并出血。 2. 癌前病变及早期恶性病变：不典型腺瘤样增生多见于长期吸烟者，随年龄（40~60岁）增长发生率上升；原位腺癌及微浸润腺癌早期可无吸烟史但长期接触粉尘或油烟。 3. 其他少见情况：结节病、错构瘤。 三、诊断与评估方法 1. 影像学检查：胸部CT平扫及HRCT是首选，纯磨玻璃结节需观察密度变化，混杂密度结节实性成分＞5毫米需警惕；65岁以上或肺癌家族史者建议每年低剂量CT筛查。 2. 有创检查：支气管镜适用于气道结节，CT引导下穿刺活检适用于外周结节，病理为金标准；PET-CT对代谢活性高的恶性结节敏感性高，对≤5毫米结节价值有限。 四、处理与随访原则 1. 纯磨玻璃结节：直径≤5毫米者每年CT复查；5~10毫米者3~6个月复查；持续存在≥2年或直径增长＞2毫米者建议手术切除（胸腔镜亚肺叶切除）。 2. 混杂密度磨玻璃结节：无论大小每3个月随访，实性成分增长或结节增大时行PET-CT或活检，确诊后以手术切除为主，术后无需放化疗。 五、特殊人群注意事项 1. 吸烟者：戒烟可降低结节恶性转化风险，戒烟3个月后炎性结节密度下降。 2. 肺癌家族史者：缩短随访间隔至3个月/次，40岁起定期筛查。 3. 老年患者（≥65岁）：结节直径＞8毫米或快速增大者优先评估手术可行性。 4. 孕妇：孕期避免增强CT，采用超声或MRI（敏感性低），产后1~3个月复查。 5. 儿童：罕见恶性结节，优先排查感染（结核菌素试验、病毒抗体检测），避免广谱抗生素，优先非药物干预。
肋软骨炎主要表现为胸前第2-4肋软骨区域疼痛、压痛及局部肿胀，疼痛可随呼吸、活动加重，部分类型伴随全身症状。 一、疼痛症状表现 1. 疼痛部位与范围：典型受累区域为胸前第2-4肋软骨，可单侧或双侧发病，少数累及第1或第5肋软骨，极少数病例疼痛范围扩散至肩背部或上腹部。 2. 疼痛性质与诱发因素：多为钝痛、刺痛或胀痛，程度轻重不一，轻度者日常活动不受限，重度者可因疼痛被迫减少活动。疼痛在深呼吸、咳嗽、挺胸、抬臂或转身时明显加重，休息时减轻；长期伏案、姿势不良、剧烈运动或免疫力低下者更易诱发或加重症状。 二、局部体征特征 1. 压痛与肿胀：按压受累肋软骨部位时疼痛显著加剧，是非特异性肋软骨炎的核心体征；非特异性病例局部可能有轻微肿胀，皮肤表面无明显红肿；感染性肋软骨炎可见局部皮肤红肿、皮温升高，严重时形成脓肿或窦道，触诊时有波动感。 2. 皮肤与周围组织表现：非特异性肋软骨炎局部皮肤通常无异常改变，感染性病例可见皮肤温度升高、发红，病程长者可能出现皮肤破溃或脓性分泌物。 三、伴随症状差异 1. 非特异性肋软骨炎：多无全身症状，病程可持续数周至数月，反复疼痛可能影响睡眠质量、情绪调节，部分患者因长期不适出现焦虑状态。 2. 感染性肋软骨炎：除局部红肿热痛外，可伴发热（体温常＞38.5℃）、寒战、乏力等全身感染症状，严重时出现高热不退、白细胞计数升高，需紧急就医。 四、特殊人群症状特点 1. 儿童群体：因语言表达能力有限，常表现为哭闹、拒绝活动或肢体抗拒触碰，家长可能发现胸廓局部隆起或按压时患儿哭闹加剧，易被误诊为“生长痛”或外伤。 2. 老年人群：症状可能不典型，疼痛程度较轻但持续时间长，常伴随关节退变或骨质疏松，需与心绞痛、胸膜炎等鉴别，避免因忽视局部症状延误诊断。 3. 妊娠期女性：孕期激素变化导致肋软骨韧带松弛，加之子宫增大影响胸廓活动，可能诱发或加重疼痛，疼痛可放射至肩背部，需避免因担心影响胎儿而延误就医。 五、症状鉴别与注意事项 1. 疼痛鉴别：需与胸壁肌肉拉伤、肋间神经痛、胸膜炎等鉴别，肋软骨炎压痛局限于肋软骨处，深呼吸时疼痛加重且无胸膜摩擦音。 2. 高危因素提示：糖尿病患者、长期使用糖皮质激素者感染性肋软骨炎风险增加，若出现发热伴局部红肿应立即就医，避免感染扩散。
肺结节分类主要有按大小、病因及影像学密度三类。 1. 按大小分类 1.1 微小结节（≤5mm）：多为良性病变，如炎性增生、局部纤维化或良性淋巴结肿大，恶性概率约1%~2%。临床通常建议12个月内复查胸部CT，无需立即干预。 1.2 小结节（5~10mm）：恶性风险升至6%~28%，需结合形态特征（如边缘是否光滑、有无分叶）综合判断。有长期吸烟史、肺癌家族史等高危因素者，建议3~6个月复查，必要时增强CT评估血供；无高危因素者可延长至12个月随访。 1.3 较大结节（>10mm）：恶性概率30%~60%，需优先进一步检查，如PET-CT或穿刺活检明确病理，避免延误诊治。 2. 按病因分类 2.1 良性病变：炎性结节（如肺炎愈合后遗留的纤维灶，或结核球伴钙化、卫星灶），密度均匀且边缘光滑；错构瘤（含脂肪、钙化等特征性成分，为良性肿瘤）；肺囊肿（薄壁、无强化，多为先天性或感染后遗留）；淋巴结反应性增生（常因既往感染引发，可随炎症消退缩小）。 2.2 恶性病变：原发性肺癌（如肺腺癌、鳞癌，多伴长期吸烟史或职业暴露史，结节边缘多有毛刺、胸膜牵拉等征象）；转移性肿瘤（由乳腺癌、结肠癌等其他部位恶性肿瘤转移至肺部，常为多发结节）。 3. 按影像学密度分类 3.1 实性结节：密度均匀（CT值>200HU），良性占比约70%~80%，如炎性病灶或纤维化结节；但部分早期肺腺癌也表现为实性，需结合大小（>10mm者需警惕）及随访变化判断。 3.2 纯磨玻璃结节（pGGN）：密度呈磨玻璃样（CT值-600~-200HU），多见于早期腺癌（如原位腺癌、微浸润腺癌），随访中若增大或出现实性成分，恶性风险可升至50%~60%。 3.3 混杂密度结节（mGGN）：同时含实性和磨玻璃成分，恶性风险较高（约50%），需结合大小（>8mm者优先PET-CT评估）及成分比例（实性成分占比越高，风险越大）。 特殊人群注意事项：老年人群（≥65岁）结节恶性风险随年龄增加，建议对>8mm结节尽早活检；吸烟者戒烟后10年仍为高危人群，需加强戒烟干预并缩短随访间隔；儿童青少年结节多为先天性或感染性（如结核），优先抗感染治疗后复查，避免过度活检；肺癌家族史者需每3个月随访，必要时PET-CT筛查。