江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
肺结节是否建议手术不能仅依毫米数判定需综合结节形态、生长速度、患者年龄、基础疾病等多方面因素实性肺结节直径≥毫米且有恶性特征等或部分实性肺结节达相应毫米数等情况需考虑手术儿童肺结节需谨慎评估老年人肺结节要考虑心肺功能等基础情况有吸烟史人群肺结节需关注不良特征有肺部基础疾病人群肺结节需谨慎评估手术获益与风险比。 一般来说，对于肺结节是否建议手术不能仅依据单一的毫米数值来判定，还需要综合考虑结节的形态、生长速度、患者的年龄、基础疾病等多方面因素。但通常有以下一些情况需考虑手术： 实性肺结节：直径≥15mm的实性肺结节，恶性概率相对较高，多建议手术；直径在8-15mm之间的实性肺结节，若具有一些恶性特征，如分叶、毛刺、胸膜牵拉、偏心厚壁空洞等，也可能建议手术；而直径＜8mm的实性肺结节，多采取定期随访观察。 部分实性肺结节：部分实性肺结节中，纯磨玻璃结节直径≥10mm且持续存在的，或部分实性结节直径≥8mm的，需要警惕恶性可能，多建议进一步评估后考虑手术。 不同年龄人群的特殊情况 儿童：儿童肺结节相对少见，若发现肺结节，需格外谨慎评估。一般直径较大且有可疑恶性表现的肺结节才会考虑手术，因为儿童身体处于发育阶段，手术对身体的影响需要更充分权衡，且儿童肺结节恶性概率相对成人更低，但一旦发现异常也不能掉以轻心，需由多学科团队综合评估。 老年人：老年人肺结节手术需考虑其心肺功能等基础情况。若老年人肺结节直径≥8mm且存在一些恶性征象，同时心肺功能能够耐受手术，可考虑手术；若心肺功能较差，即使结节直径达到手术标准，也可能更倾向于保守观察，但如果结节高度怀疑恶性且有进展趋势，也需要在充分评估风险后决定是否手术。 有基础疾病人群的情况 有吸烟史人群：吸烟史是肺癌的高危因素之一，若吸烟史人群的肺结节直径相对较小但有一些不良特征，如短期内结节有明显增大等情况，可能更积极考虑手术；而对于吸烟史人群的肺结节，即使直径不大，也需要密切关注其变化。 有肺部基础疾病人群：如有慢性阻塞性肺疾病等肺部基础疾病的人群，若发现肺结节，手术风险相对更高。对于这类人群的肺结节，需更谨慎评估手术获益与风险比。如果肺结节直径达到手术标准且恶性可能性较高，在充分评估基础疾病对手术耐受性的影响后，再决定是否手术；若基础疾病严重影响手术耐受性，即使结节有恶性倾向，也可能选择保守监测。
肺癌患者不咳嗽的情况主要与肿瘤位置、大小、类型及个体因素相关。具体包括肿瘤位于肺外周远离气道、早期小体积肿瘤、特定病理亚型、老年或合并基础疾病者等情况，需结合影像学及病理检查综合判断。 一、肿瘤位置与气道刺激强度不匹配 外周型肺癌因肿瘤位于肺实质内（如胸膜下、叶间裂附近）或远离大气道区域，未侵犯支气管黏膜或压迫气道，因缺乏直接刺激咳嗽感受器的条件，可无咳嗽症状。临床观察显示，约30%~40%的外周型肺癌早期患者（肿瘤直径＜3cm）无咳嗽表现，常因体检CT发现肺内结节就诊。 二、肿瘤体积与生长阶段 微小或早期肿瘤：肿瘤直径＜2cm且局限于肺组织内，未突破支气管壁或引起气道狭窄、阻塞时，气道黏膜未受刺激，患者可无咳嗽症状。如原位腺癌、微浸润腺癌等惰性生长亚型，肿瘤缓慢增殖过程中未触发咳嗽反射，此类患者常以无症状体检发现为主。 三、肿瘤病理亚型及生物学特性 低侵袭性病理类型：部分肺腺癌（如细支气管肺泡癌亚型）或黏液腺癌因肿瘤沿肺泡壁或支气管上皮表面生长，而非侵犯气道管腔，可无明显咳嗽；小细胞肺癌早期虽恶性程度高，但因肿瘤细胞分泌炎症因子较少，对气道刺激弱，也可能出现无咳嗽表现。 四、患者个体差异与基础疾病影响 老年人群：≥65岁患者咳嗽反射敏感性下降，即使肿瘤刺激气道，咳嗽主诉也可能不明显。临床数据显示，老年肺癌患者中约20%因咳嗽阈值升高无咳嗽症状，需结合其他症状（如不明原因体重下降、乏力）排查。 长期吸烟者：长期吸烟导致慢性支气管炎或气道高反应性，肿瘤引起的咳嗽可能被原有吸烟相关咳嗽掩盖，需通过戒烟后观察症状变化辅助判断。 合并基础肺病者：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张等患者因长期慢性咳嗽，新出现的肺癌刺激可能未被察觉，需结合肺功能检查及影像学动态评估。 五、特殊情况：肿瘤阻塞气道或合并转移灶 中央型肿瘤阻塞气道后：若肿瘤位于主支气管开口处，早期可因肿瘤完全阻塞气道引发肺不张，此时咳嗽症状可能因气道结构破坏而减轻或消失，患者主要表现为胸闷、呼吸困难。 多原发肿瘤或转移灶：部分患者合并肺外转移（如脑、骨转移），早期可能以转移灶症状（如头痛、骨痛）为主，而肺部原发肿瘤因未刺激气道未引起咳嗽。 无咳嗽症状不能排除肺癌可能，需结合胸部CT、肿瘤标志物等检查综合判断，尤其是高危人群（吸烟≥20年、有肺癌家族史等）建议定期筛查。
肺肿瘤分良性和恶性，肺癌是恶性肺肿瘤，良性肺肿瘤少见、生长缓、无侵袭转移，恶性肺肿瘤（肺癌）与年龄、性别、生活方式、病史等相关，具侵袭转移性，影像学等有别。 一、良性肺肿瘤 1.相关情况 良性肺肿瘤相对少见，例如错构瘤，它是由正常肺组织的不正常组合和排列所形成，这种组织学上的异常生长但不具有侵袭性和转移性。从年龄因素来看，各年龄段都可能发生，但一般生长较为缓慢，对机体的影响主要取决于肿瘤的大小和部位，较小的错构瘤可能没有明显症状，较大的可能会压迫周围组织引起相应症状，如咳嗽、胸闷等。在生活方式方面，通常与良性肺肿瘤的直接关联不大，但长期吸烟等不良生活方式可能会增加包括肺癌在内的肺部疾病的发生风险，而对良性肺肿瘤的发生影响相对不直接。 2.与肺癌的区别 良性肺肿瘤不具有侵袭周围组织及远处转移的能力，通过影像学检查（如CT）可以发现其边界相对清晰，生长速度缓慢，一般不会出现全身转移相关的表现，如消瘦、乏力等全身消耗症状相对不明显。 二、恶性肺肿瘤（肺癌） 1.发病相关因素 年龄：肺癌多见于40岁以上的人群，随着年龄增长，肺部细胞发生基因突变等改变的概率增加，患肺癌的风险逐渐升高。 性别：一般来说，男性患肺癌的风险相对高于女性，这可能与男性吸烟等暴露因素更多有关，男性吸烟率通常较高，而吸烟是肺癌的重要危险因素之一。 生活方式：吸烟是肺癌最重要的危险因素，烟草中含有多种致癌物质，如苯并芘等，长期吸烟会损伤肺部细胞的DNA，导致细胞癌变。此外，长期接触工业废气、石棉等职业暴露因素，以及空气污染等环境因素也与肺癌的发生相关。 病史：有肺部慢性疾病史，如慢性阻塞性肺疾病等，会增加患肺癌的风险，因为肺部长期的炎症刺激等可能导致细胞的异常增殖。 2.肺癌的特点 肺癌细胞具有侵袭性，会侵犯周围的肺组织、胸膜等，还可以通过血液循环、淋巴循环等途径转移到身体其他部位，如脑、骨、肝等，从而引起相应转移部位的症状，如脑转移可出现头痛、呕吐、偏瘫等，骨转移可出现骨痛、病理性骨折等。在影像学上，肺癌病灶边界常不清晰，形态不规则，可能伴有分叶、毛刺等表现，生长速度相对较快，会引起患者消瘦、乏力、咯血等多种全身和局部症状。 总之，肺肿瘤包含良性肺肿瘤和恶性肺肿瘤，肺癌是恶性肺肿瘤中最常见的类型，两者在性质、临床表现、影像学特点及预后等方面存在明显差异。
气胸无明显症状通常与气体量少、个体耐受差异或基础疾病有关。小量闭合性气胸（肺组织压缩<20%）时，胸膜腔内气体缓慢积聚但未显著压迫肺组织，患者常无自觉症状；部分人因长期吸烟导致气道慢性炎症，或肺大疱破裂时气体逸出速度慢，胸膜牵拉刺激弱，也可能表现为无症状。 ### 一、气体量与肺组织代偿能力 肺压缩范围直接影响症状出现：肺组织压缩<15%时，正常肺组织可通过代偿性通气维持功能，无明显呼吸困难或胸痛；若气体量逐渐增加但未突破脏层胸膜，形成闭合性气胸，气体可被胸膜缓慢吸收（吸收速率约每日1%-2%胸腔容积），短期内症状不明显。 ### 二、个体生理状态差异 1. 年轻人肺弹性好：肺大疱破裂（如瘦高体型者常见）时，气体少量逸入胸腔，因胸廓弹性扩张缓冲压力，疼痛刺激弱，可能仅表现为轻微胸闷。 2. 长期吸烟者：气道慢性炎症使支气管黏膜敏感性下降，对气胸引发的疼痛感知阈值升高，症状多不典型。 3. 基础疾病掩盖症状：慢阻肺、肺气肿患者因肺功能储备下降，轻微气胸可被原有呼吸困难症状掩盖，仅表现为原有症状加重。 ### 三、特殊人群的无症状特点及风险 1. 儿童：胸腔容积小、气体吸收速度快（约为成人2倍），肺压缩<15%时可无明显不适，但需警惕先天性肺发育不全导致的气胸反复出现。 2. 老年人：胸壁神经敏感性降低，合并冠心病、糖尿病者因疼痛耐受增加，气胸可能仅表现为活动后乏力，易延误诊断。 3. 孕妇：膈肌上抬使胸腔空间缩小，气体压迫症状延迟出现，需通过超声检查（避免辐射）早期发现。 ### 四、无症状气胸的临床干预原则 1. 影像学监测：首次发现无症状气胸后，建议2周内复查胸片，若气体吸收则无需特殊处理；若肺压缩>20%或持续增加，需穿刺排气。 2. 生活方式调整：避免剧烈运动（如举重、潜水）及屏气动作，吸烟者需立即戒烟，减少肺组织进一步损伤。 3. 基础疾病管理：合并哮喘、慢阻肺者需规律使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇），控制气道炎症降低复发风险。 ### 五、需紧急就医的情况 若出现突发呼吸困难、心率>100次/分钟、血压下降等，提示可能进展为张力性气胸，需立即就诊；儿童或孕妇出现不明原因咳嗽、呼吸急促时，建议优先排查气胸。无症状气胸虽无需立即治疗，但需通过定期随访明确吸收情况，避免因忽视导致病情恶化。
女性肺部毛玻璃状结节是胸部CT显示的密度轻度增高、呈模糊云雾状的结节影像，女性人群中检出率约6%-24%，显著高于男性。其中纯毛玻璃结节（pGGO）多为良性病变，混杂毛玻璃结节（mGGO）需警惕早期肺腺癌风险，诊断需结合影像学特征、肿瘤标志物及病理活检，处理以动态随访和个体化干预为主。 一、患病率与性别特征 女性GGO检出率较男性高20%-30%，育龄期女性因雌激素波动可能增加炎性结节发生率。肺癌患者中女性mGGO占比达41%-53%，显著高于男性（32%-45%），与雌激素通过调控肿瘤微环境（如促进血管生成、免疫抑制）有关。 二、常见病因与风险因素 1. 良性病变：肺炎、结核愈合期遗留的炎性增殖灶，肺泡出血或肺间质纤维化等；2. 恶性病变：早期肺腺癌（以贴壁生长型为主）、不典型腺瘤样增生（AAH）；3. 特殊风险：被动吸烟（二手烟暴露女性GGO发生率高2.3倍）、长期烹饪油烟暴露、肺癌家族史（女性亲属患病者风险增加1.8倍）、老年女性（≥75岁）因基础疾病（如慢阻肺）可能合并GGO。 三、诊断关键指标 1. 影像学特征：pGGO密度均匀、边界清晰，增强CT无强化；mGGO密度不均，可见实性成分或胸膜牵拉征；2. 肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1联合检测可提高mGGO恶性检出率至78%；3. 病理活检：CT引导下经皮穿刺或胸腔镜切除活检，术后病理为金标准，女性mGGO术后5年生存率达89%-97%。 四、处理策略 1. 随访观察：pGGO直径＜8mm且无症状者，每3-6个月复查胸部CT，持续12个月无变化可终止随访；2. 手术干预：mGGO直径＞10mm或随访增大2mm以上，建议胸腔镜楔形切除，女性术后恢复周期较男性短10%-15%；3. 药物治疗：确诊早期腺癌且无驱动基因突变者，可采用培美曲塞化疗；有EGFR 19/21外显子突变者，优先选择吉非替尼靶向治疗，需排除严重肝肾功能不全的老年女性禁忌。 五、特殊人群管理 1. 育龄女性：mGGO患者建议延迟妊娠至结节稳定（至少12个月无变化），孕期发现mGGO需缩短随访间隔至2-3个月；2. 老年女性（≥75岁）：优先保守观察，采用低剂量CT筛查，避免过度治疗；3. 长期二手烟暴露女性：脱离暴露环境6个月后复查，持续存在GGO者转呼吸科或胸外科会诊。