江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
肺部玻璃结节是胸部CT影像中表现为密度轻度增高、呈磨玻璃样的结节状阴影，其成因涉及多种因素，具体如下： 一、炎性病变 1. 感染性因素：细菌感染（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）可引发肺炎，病毒感染（如流感病毒、新冠病毒等）在急性期可表现为磨玻璃结节，真菌（如曲霉菌）感染多见于免疫力低下人群，上述感染通常伴随发热、咳嗽等症状，经抗感染治疗后部分结节可缩小或消失。 2. 非感染性因素：机化性肺炎、结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）相关的间质性炎症等非感染性炎症，此类结节多见于中老年女性，常伴关节疼痛、皮疹等自身免疫症状，需结合免疫指标检测及抗炎治疗评估。 二、良性肿瘤或增生性病变 1. 错构瘤：由支气管、软骨、平滑肌等正常组织异常组合形成，为肺内最常见的良性肿瘤之一，多见于40-60岁人群，生长缓慢，恶变风险极低，通常无需特殊处理。 2. 炎性假瘤：炎症修复过程中形成的瘢痕组织增生，多为单发，直径常＜3cm，无明显症状，需与恶性病变鉴别，必要时穿刺活检明确性质。 三、恶性肿瘤性病变 1. 原发性肺癌：早期肺癌（如原位腺癌、微浸润腺癌）常表现为纯磨玻璃结节，多见于长期吸烟者、粉尘暴露人群及有肺癌家族史者，其中女性非吸烟者早期肺癌发病率呈上升趋势，此类结节需结合薄层CT特征（如边缘毛刺、胸膜牵拉）及肿瘤标志物综合评估。 2. 转移瘤：其他部位恶性肿瘤（如乳腺癌、结直肠癌）转移至肺部，多表现为多发磨玻璃结节，患者有原发肿瘤病史，需结合全身影像学检查明确诊断。 四、血管性病变 肺动静脉畸形（先天性血管发育异常）、肺血管瘤等良性血管病变，CT增强扫描可见明显强化，此类结节多见于年轻患者，女性略多于男性，通常无临床症状，较大者需介入或手术干预。 五、其他少见原因 1. 结节病：肉芽肿性炎症累及肺部，多为双侧肺门淋巴结肿大伴磨玻璃结节，多见于20-40岁人群，常伴乏力、咳嗽等非特异性症状，需结合病理活检及胸部影像学分期。 2. 先天性肺发育异常：如先天性肺囊肿、肺隔离症等，部分表现为磨玻璃样改变，多见于儿童及青少年，需手术治疗。 特殊人群注意事项：儿童出现磨玻璃结节多为感染或先天性病变，需避免使用对肝肾功能有影响的药物，优先选择无创抗感染治疗；孕妇需严格控制CT辐射剂量，首选超声或MRI评估；有长期吸烟史、职业粉尘暴露史者，建议每3-6个月复查胸部CT，动态观察结节变化，吸烟＞20年包者需更密切随访。
肺癌早期手术治疗的总费用通常在2万~8万元，具体费用因医院等级、手术方式、地区差异及医保政策不同而有显著变化。 一、费用主要构成及参考范围 1. 术前检查：包括血常规、胸部增强CT、肺功能检测、肿瘤标志物检测等基础项目，费用约2000~8000元。三级甲等医院及一线城市检查费用相对较高，基层医院可能降低至1500~5000元。 2. 手术费用：早期肺癌常用胸腔镜微创手术或开胸手术，胸腔镜手术因使用腔镜器械及耗材，费用约1.5万~3万元；开胸手术费用约1万~2.5万元。 3. 麻醉及耗材费用：麻醉费包含术前评估、术中操作及术后镇痛，费用约3000~6000元；术中使用的止血材料、缝合耗材等额外增加约5000~1.2万元。 4. 住院及术后费用：术后需使用抗生素、止血药物（具体以实际用药为准）及病理检查，住院时间通常为5~10天，住院及术后总费用约5000~1.5万元。 二、影响费用的核心因素 1. 医院等级与地域差异：三级甲等医院费用较二级医院高10%~30%，一线城市如北京、上海等地区的总费用可能比中西部省会城市高20%~40%。 2. 手术方式选择：胸腔镜微创手术因创伤小、恢复快，费用比传统开胸手术高约5000~1.5万元，但住院时间缩短可降低长期护理成本。 3. 医保报销政策：职工医保参保者自付比例约10%~30%，城乡居民医保自付比例约30%~50%，具体以当地医保目录及报销比例为准。 三、特殊人群费用调整建议 1. 高龄患者（≥75岁）：需额外进行心脑血管功能评估（如心电图、心脏超声），检查费用增加约1000~3000元，住院时间延长至7~14天，需预留更高的护理费用。 2. 合并基础疾病者：糖尿病患者需术前控制血糖，可能增加血糖监测及胰岛素费用；高血压患者需调整降压方案，相关检查费用增加约500~1500元。 3. 医保外自费项目：如进口缝合材料、靶向药物（若术后需辅助治疗）等，需额外支付1000~5000元不等，建议术前与医生沟通治疗方案。 四、降低自费成本的实用建议 1. 优先选择医保定点医院及三级甲等医院，此类医院医保报销比例更高且医疗资源更集中，可降低术后并发症风险。 2. 术前优化身体状态：戒烟至少2周、控制基础疾病，可减少肺部感染风险及住院时间，间接降低费用。 3. 申请大病救助：符合条件的低收入患者或农村医保用户，可通过当地医保部门申请大病医疗救助，减轻自费负担。
治疗肺癌的分子靶向药物主要针对不同基因突变靶点，通过精准抑制肿瘤细胞增殖、血管生成等信号通路发挥作用，适用于携带对应驱动基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。目前临床常用药物涵盖针对EGFR、ALK、ROS1等多个靶点的药物，具体如下： 一、针对EGFR突变的靶向药物：EGFR突变在亚洲非吸烟女性肺腺癌患者中发生率较高（约15%-40%）。药物包括吉非替尼（一代可逆抑制剂）、厄洛替尼（一代可逆抑制剂），以及奥希替尼（三代不可逆抑制剂）。奥希替尼可同时抑制EGFR敏感突变及T790M耐药突变，且血脑屏障透过率高，适合合并脑转移患者。用药期间需注意皮疹、腹泻等常见不良反应，肝肾功能不全者需在医生指导下调整剂量。 二、针对ALK融合的靶向药物：ALK融合基因多见于年轻、非吸烟腺癌患者（约3%-7%）。药物如克唑替尼（一代ALK抑制剂），色瑞替尼（二代ALK抑制剂），阿来替尼（三代ALK抑制剂）。阿来替尼对脑转移灶控制效果显著，且副作用（如腹泻、视觉异常）较克唑替尼轻。用药期间需监测肝功能，出现间质性肺病症状（如咳嗽、呼吸困难）时需立即停药。 三、针对ROS1融合的靶向药物：ROS1融合阳性患者约占肺癌的1%-2%，克唑替尼可同时抑制ROS1和ALK，适用于一线治疗。恩曲替尼作为二代药物，对ROS1和NTRK融合均有效，且血脑屏障透过率高，适合合并中枢神经系统转移的患者。用药期间需注意疲劳、味觉异常等不良反应，避免驾驶或操作机械。 四、针对其他驱动基因的靶向药物：BRAF V600E突变（约占肺癌BRAF突变的50%）患者可使用达拉非尼联合曲美替尼，通过协同抑制RAF/MEK通路发挥作用。MET扩增或14外显子跳跃突变患者适用卡马替尼、特泊替尼，需警惕间质性肺病风险。RET融合患者可选择普拉替尼、塞尔帕替尼，对脑转移疗效显著。KRAS G12C突变患者可使用AMG510（Sotorasib），适用于既往接受过治疗的晚期患者。 五、特殊人群用药提示：老年患者（≥75岁）优先选择奥希替尼、阿来替尼等副作用较小的药物；女性患者需关注皮疹、腹泻等皮肤胃肠道反应，建议穿宽松衣物并保持皮肤清洁；有脑转移史者优先选择能透过血脑屏障的药物（如奥希替尼、阿来替尼）；肝肾功能不全患者需通过基因检测评估药物代谢能力，避免药物蓄积毒性。用药前需经病理活检明确基因突变状态，治疗期间定期监测肿瘤标志物及影像学变化。
肺癌患者呼吸困难可通过非药物干预、药物干预、环境调整、心理支持及特殊人群个体化管理等方式缓解。 1. 非药物干预措施： -呼吸训练：腹式呼吸训练可增强膈肌运动，缩唇呼吸通过延长呼气时间改善气流受限，研究显示每日20-30分钟训练可提升通气效率（参考《Chest》2022年研究）。 -体位调整：半坐卧位或高枕位可减轻肺部受压，缓解静息时呼吸困难；急性发作时可借助床边小桌支撑上肢，减少胸壁负担。 -氧气支持：对血氧饱和度低于90%的患者，通过鼻导管或面罩提供低流量氧气（1-2L/min），避免高浓度氧导致二氧化碳潴留（《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》2021年指南）。 2. 药物干预策略： -支气管扩张剂：β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）可快速舒张支气管，改善通气（FDA 2023年肺癌姑息治疗指南）。 -糖皮质激素：雾化吸入布地奈德可减轻气道炎症，适用于合并气道高反应性患者。 -阿片类药物：短期用于癌痛相关呼吸困难，通过中枢镇痛作用间接改善呼吸舒适度，需在肿瘤科医师指导下使用。 3. 环境与心理支持： -环境管理：保持室内湿度50%-60%，温度22-24℃，避免烟雾、粉尘及刺激性气味（《Cancer Nursing》2022年研究）。 -心理疏导：呼吸急促易引发焦虑，通过正念冥想、渐进式肌肉放松训练降低交感神经兴奋性，必要时转诊心理科。 4. 特殊人群注意事项： -老年患者：优先选择长效支气管扩张剂，避免使用强效利尿剂加重低氧血症，用药期间监测电解质水平。 -儿童患者：禁止使用成人剂型支气管扩张剂，以非药物干预（如体位调整）为首选，避免低龄儿童接触二手烟。 -孕妇：需严格权衡药物对胎儿影响，β2受体激动剂在妊娠晚期慎用，优先无创通气或家庭氧疗。 -合并症患者：心衰患者慎用高流量氧疗，糖尿病患者避免使用含糖雾化剂，定期监测血糖波动。 5. 生活方式调整： -戒烟限酒：吸烟使气道阻力增加30%以上，戒烟可显著降低呼吸困难频率（《Lancet Respiratory Medicine》2023年数据）。 -适度活动：每日缓慢步行10-15分钟（分2-3次），提升呼吸肌耐力，避免过度疲劳。 -营养支持：高蛋白饮食（如鱼肉、鸡蛋）维持肌肉力量，避免高脂饮食加重胃肠道负担。
脓胸治疗包括一般治疗即保证不同营养状况患者充足营养摄入或营养支持；抗感染治疗是依据胸腔积液细菌培养及药敏选敏感抗生素；引流治疗分适少量脓胸的胸腔穿刺引流和适积脓多的胸腔闭式引流；手术治疗有适慢性脓胸的纤维板剥脱术及适病变广泛肺不能复张的胸廓成形术，各治疗需依情况精准实施。脓胸治疗包含一般治疗即保证不同营养状况患者充足营养摄入或营养支持、抗感染治疗依据胸腔积液细菌培养及药敏选敏感抗生素、引流治疗分适少量脓胸的胸腔穿刺引流和适积脓多的胸腔闭式引流、手术治疗有适慢性脓胸的纤维板剥脱术及适病变广泛肺不能复张的胸廓成形术，各治疗需依情况精准实施。 一、一般治疗 脓胸患者需保证充足营养摄入，对于能正常进食的患者，提供富含蛋白质、维生素等营养物质的饮食，以增强机体抵抗力；对于进食困难或营养不良的患者，可考虑肠内或肠外营养支持，维持水电解质平衡，这对脓胸的康复至关重要，不同营养状况的患者通过合理营养支持可改善身体机能，利于对抗感染和促进恢复。 二、抗感染治疗 根据胸腔积液细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。例如，若为肺炎链球菌感染，可选用青霉素类抗生素；若为金黄色葡萄球菌感染，可能选用耐酶青霉素或头孢菌素类等。通过选用敏感抗生素能有效杀灭病原菌，控制感染进展，不同病原菌导致的脓胸需针对性选择合适抗生素，这是控制脓胸感染的核心环节，需依据实验室检测精准用药。 三、引流治疗 （一）胸腔穿刺引流 适用于少量脓胸患者，通过穿刺针将胸腔内脓液抽出，减轻胸腔内压力，缓解患者症状。操作时需严格遵循无菌操作原则，避免引发继发感染。对于儿童等特殊人群，操作要轻柔精准，防止损伤周围组织。 （二）胸腔闭式引流 适用于脓胸积脓较多的患者，通过闭式引流装置将脓液持续引流出来，保持胸腔引流通畅，促进肺复张。在引流过程中要密切观察引流液的量、颜色等变化，对于老年患者等，要注意引流管的固定，防止脱落等情况发生。 四、手术治疗 （一）纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸患者，通过手术剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺复张，改善肺功能。对于儿童患者，由于其胸廓等处于发育阶段，手术需充分评估对胸廓发育的影响，谨慎选择手术时机和操作方式。 （二）胸廓成形术 适用于病变较广泛、肺组织不能复张的脓胸患者，通过切除部分肋骨，使胸廓塌陷，消灭脓腔。但该手术对患者胸廓外观和功能有一定影响，需综合评估患者病情和身体状况后选择。