复旦大学附属华山医院传染科
简介：
病毒性肝炎、脂肪肝、不明原因肝损伤、药物性肝炎、肝硬化、中枢神经系统感染、自身免疫性肝病、肝衰竭、脓毒血症、不明原因发热、肺部感染、尿路感染等各种感染性疾病的诊治。
主任医师传染科
不同疾病阳性前兆有不同常见症状及人群特点，新冠病毒感染前部分患者有非特异性症状且儿童、老年人有不同特点，流感病毒感染前有畏寒等症状且孕妇、儿童有不同特点，肺炎支原体感染前有呼吸道相关前兆症状且老年人、儿童有不同特点，这些症状非特异其他因素也可致需及时做病原体检测明确诊断。 新冠病毒感染 常见症状：部分患者在感染新冠病毒前可能出现一些非特异性症状，如疲倦、肌肉酸痛、咽喉不适、轻微咳嗽等。研究表明，约有30%左右的新冠病毒感染者在发病前1-2天会出现疲倦感，这种疲倦感可能与病毒在体内开始引发免疫反应，影响身体的能量代谢有关；肌肉酸痛可能是因为病毒感染导致身体炎症反应，释放的炎性介质刺激神经末梢引起，一般以全身肌肉为主，尤其是四肢肌肉较为常见；咽喉不适多表现为咽干、咽痒，这是因为病毒可能首先侵袭上呼吸道黏膜，引起局部黏膜的刺激反应。 不同人群特点：儿童感染新冠病毒前的前兆症状可能相对不典型，有的儿童可能表现为食欲减退，这与儿童的免疫系统发育尚未完全成熟，病毒感染后对消化系统的影响有关；老年人感染前的前兆症状可能更易被基础疾病掩盖，比如本身有心血管疾病的老年人可能仅表现为轻微的胸闷，而不易察觉是新冠病毒感染的前兆。 流感病毒感染 常见症状：流感病毒感染前可能出现发热前的畏寒、身体乏力、头痛等症状。畏寒是因为流感病毒感染后，人体体温调节中枢受到刺激，导致体表血管收缩，散热减少，从而出现怕冷的感觉；身体乏力是由于病毒在体内复制，消耗能量，同时引发炎症反应，影响身体的正常代谢功能；头痛可能是因为病毒感染引起的全身炎症反应波及头部血管，导致血管收缩和舒张功能紊乱所致。 不同人群特点：孕妇感染流感病毒前的前兆症状需要特别关注，孕妇出现头痛、乏力等症状时要警惕流感，因为孕妇的生理状态特殊，流感可能对胎儿产生不良影响，如导致胎儿发育异常等，所以孕妇若出现上述症状应及时就医排查；儿童流感前兆可能还表现为精神萎靡，这是因为儿童的神经系统对病毒感染的反应较为敏感，病毒感染后影响神经功能，导致精神状态不佳。 其他病原体感染相关情况（以肺炎支原体为例） 常见症状：肺炎支原体感染前可能出现咳嗽、咽痛、流涕等上呼吸道感染的前兆症状。咳嗽多为刺激性干咳，这是因为肺炎支原体感染呼吸道后，附着在呼吸道上皮细胞表面，引起局部炎症反应，刺激呼吸道黏膜感受器导致咳嗽；咽痛和流涕与其他上呼吸道感染病原体感染类似，是支原体感染初期引起上呼吸道黏膜炎症的表现。 不同人群特点：老年人感染肺炎支原体前的前兆症状可能较隐匿，可能仅表现为轻微的咳嗽和乏力，由于老年人的免疫功能下降，对感染的反应不典型，容易被忽视，从而延误治疗；儿童感染肺炎支原体前的前兆症状中，有的可能出现耳痛，这是因为肺炎支原体感染可能累及耳部，通过咽鼓管等途径影响耳部，导致耳痛，需要家长密切观察儿童的耳部症状表现。 需要注意的是，以上症状并非特异性的，其他非感染性因素也可能导致类似症状。如果出现疑似阳性前兆的症状，应及时进行相关病原体检测以明确诊断。
乙肝治疗以控制病毒复制、延缓疾病进展为核心目标，方案需根据患者具体病情、病毒学特征及身体状态个体化制定，主要包括抗病毒治疗、免疫调节及对症支持治疗三大类。 一、抗病毒治疗 1. 核苷（酸）类似物（NA）：为慢性乙肝患者一线治疗药物，通过抑制病毒DNA合成发挥作用，具有长期疗效稳定、耐受性较好的特点。适用于HBeAg阳性/阴性慢性乙型肝炎、代偿期/失代偿期肝硬化患者，包括恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦等。需长期治疗，停药后易复发，需定期监测病毒载量及肝功能。 2. 干扰素（IFN）：分为普通干扰素和聚乙二醇干扰素，通过诱导抗病毒蛋白合成及免疫调节发挥作用，疗程固定（通常12-48周），适用于HBeAg阳性慢性乙肝、肝功能ALT升高的患者。可能存在发热、骨髓抑制等不良反应，治疗期间需密切监测血常规及肝功能。 二、不同病情分期的治疗选择 1. HBeAg阳性慢性乙型肝炎：ALT持续升高者优先启动抗病毒治疗，可选择NA或干扰素；ALT正常但肝组织学显示显著炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。 2. HBeAg阴性慢性乙型肝炎：需结合病毒载量、肝功能及肝纤维化程度综合判断，病毒载量>20 IU/mL且ALT升高者推荐NA治疗，ALT正常但肝硬度值≥12.5 kPa或有肝硬化家族史者需考虑抗病毒治疗。 3. 肝硬化患者：代偿期乙肝肝硬化患者需终身抗病毒治疗，优先选择强效低耐药的NA；失代偿期肝硬化患者需在抗病毒基础上预防并发症，避免使用IFN。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童：<12岁儿童优先选择NA（如富马酸丙酚替诺福韦），避免IFN；12-18岁青少年可根据耐受性选择NA或IFN，治疗前需评估肾功能及骨骼发育情况。 2. 老年人：需优先选择对肾功能影响较小的药物（如恩替卡韦），治疗期间每3个月监测肾功能及骨密度，避免与肾毒性药物联用。 3. 孕妇：肝功能正常且无肝硬化者可暂缓治疗，妊娠中晚期若肝功能异常或病毒载量>2×10^5 IU/mL，可在知情同意下使用富马酸丙酚替诺福韦至产后，产后根据情况决定是否继续治疗。 4. 合并基础疾病患者：合并糖尿病者慎用替诺福韦（可能升高血糖），高血压患者避免使用α干扰素（可能升高血压），合并丙型肝炎者需在抗病毒治疗期间监测肝功能变化。 四、非药物干预与辅助治疗 1. 生活方式调整：严格戒酒，避免使用肝毒性药物（如某些抗生素、中药），肥胖患者需通过低热量饮食及运动控制体重。 2. 保肝治疗：仅作为辅助措施，ALT显著升高者可短期使用甘草酸制剂、水飞蓟宾等保肝药物，肝功能正常者无需常规使用。 3. 定期监测：治疗期间每3-6个月复查乙肝五项、HBV DNA定量、肝功能及肝纤维化指标，肝硬化患者需增加甲胎蛋白及腹部超声筛查频率。 治疗方案需在专科医生指导下制定，患者应严格遵医嘱用药，避免自行停药或调整剂量，以降低疾病进展风险。
流涕是新型冠状病毒感染可能出现的症状之一，尤其在感染早期，常伴随鼻塞、咽痛等上呼吸道症状，但并非新冠病毒感染的特异性症状，需结合其他表现及检测结果综合判断。 1. 新冠病毒感染时流涕的表现特点：新冠病毒通过鼻腔黏膜上皮细胞入侵，引发局部炎症反应，导致鼻腔黏膜充血、分泌物增多，表现为流涕症状。临床研究显示，新冠病毒感染患者中流涕发生率约10%~30%，不同变异株（如奥密克戎亚型）可能导致症状差异，其中BA.5等变异株引发的上呼吸道症状相对更明显。流涕常伴随其他呼吸道症状，如鼻塞、打喷嚏、咽痛、咳嗽等，部分患者可能出现嗅觉或味觉减退，这一特征在新冠病毒感染中较普通感冒更具特异性。 2. 与其他呼吸道感染的鉴别要点：普通感冒（鼻病毒等）流涕常以清水样或黏液性为主，全身症状较轻，病程较短（3~7天）；流感病毒感染流涕伴随高热（38℃以上）、肌肉酸痛、乏力等症状，发热持续时间较长；过敏性鼻炎流涕多伴随鼻痒、阵发性喷嚏，症状发作常与接触过敏原（如花粉、尘螨）相关，无发热及全身症状。新冠病毒感染流涕若伴随持续发热（超过3天）、咳嗽加重、呼吸困难等，需警惕病情进展。 3. 特殊人群的流涕应对注意事项：儿童（2岁以下）应优先采用生理盐水喷雾或洗鼻液清洁鼻腔（每日2~3次），避免使用含伪麻黄碱的减充血剂滴鼻剂，此类药物可能导致鼻腔黏膜干燥或影响鼻腔发育；孕妇出现流涕时，优先通过多喝水、保持室内湿度（40%~60%）缓解症状，如需药物干预，需咨询医生选择孕期安全的抗组胺药；老年人合并高血压、心脏病者，应避免用力擤鼻（可能导致血压波动），可使用生理盐水湿润鼻腔减轻黏膜刺激；有基础疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）者，流涕可能加重呼吸道阻塞，需密切观察呼吸状态，必要时使用支气管扩张剂缓解症状。 4. 流涕症状的处理原则与非药物干预措施：以非药物干预为首选，如生理盐水洗鼻（成人可直接冲洗鼻腔，儿童建议使用喷雾式洗鼻器）、避免辛辣刺激饮食、室内保持通风（每日开窗2~3次，每次30分钟）；药物干预方面，成人可短期使用第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）缓解鼻痒及流涕，需注意伪麻黄碱禁用于高血压、前列腺增生患者，避免复方感冒药（含多种成分可能叠加副作用）；儿童（2~6岁）可在医生指导下使用生理盐水滴鼻剂，不建议自行使用成人抗组胺药或减充血剂。 5. 需及时就医的情况：流涕伴随高热持续超过3天，或出现呼吸困难、胸闷、剧烈咳嗽（尤其咳出黄脓痰），提示可能合并细菌感染或肺炎；儿童出现拒食、精神萎靡、尿量减少（脱水表现），或流涕导致鼻塞严重影响睡眠及呼吸；老年人流涕伴随意识模糊、肢体活动障碍（可能提示脑血管意外），或基础疾病急性加重（如哮喘发作、心衰加重），需立即前往医院就诊，完善血常规、胸部影像学检查等明确病因。
乙肝病毒携带者的传染性强弱因人而异，主要取决于病毒载量、传播途径控制和肝功能状态。一般而言，乙肝病毒携带者的传染性相对低于慢性乙型肝炎患者，但仍需根据具体指标判断。 一、乙肝病毒携带者的传染性强弱与病毒载量相关 1. 乙肝病毒（HBV）DNA定量检测是评估传染性的核心指标，HBV DNA阳性者（尤其是定量数值较高时）传染性较强，研究显示HBV DNA≥10^5 IU/mL者，病毒通过血液、体液传播的风险显著增加。 2. 慢性乙肝病毒携带者中，约30%-50%为HBeAg阳性，其HBV DNA常呈阳性且可持续高水平复制，而HBeAg阴性的非活动性乙肝表面抗原携带者（HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBV DNA阴性）传染性极低。 二、传播途径决定实际感染概率 1. 主要传播途径为血液传播（如共用针具、不安全注射）、母婴传播（母亲为阳性时）和性接触传播（未防护性行为），日常工作、学习、共餐等一般不会传染。 2. 性传播风险：乙肝病毒携带者若HBV DNA阳性，性伴侣感染风险约为15%-20%，使用安全套可使风险降至1%-2%。母婴传播：未经阻断的HBeAg阳性母亲，新生儿感染率约90%，规范注射乙肝免疫球蛋白和疫苗后，阻断成功率可达95%以上。 三、肝功能状态影响病毒活跃度 1. 肝功能正常（ALT/AST正常范围）的乙肝病毒携带者，肝脏炎症较轻，病毒复制相对稳定，传染性通常较低（检测显示唾液、汗液等体液中病毒含量极低）。 2. 若出现肝功能异常（ALT/AST升高），提示病毒复制活跃，可能进展为慢性乙型肝炎，此时传染性增强，需结合HBV DNA定量评估病情。 四、特殊人群需针对性防控 1. 婴幼儿：母亲为乙肝病毒携带者时，新生儿需在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和首剂疫苗，1月龄、6月龄完成全程免疫，可有效阻断母婴传播。 2. 老年人：合并糖尿病、高血压等基础疾病者，免疫功能可能下降，需定期监测肝功能和HBV DNA，避免酗酒、熬夜等加重肝脏负担的行为。 3. 性伴侣：建议双方接种乙肝疫苗，阳性者性接触时使用安全套，定期检测HBsAg、HBsAb水平。 4. 医护人员：严格执行无菌操作，避免针刺伤，暴露后及时进行预防处理。 五、预防措施降低传播风险 1. 乙肝病毒携带者的家庭成员（尤其是父母、子女、性伴侣）应筛查乙肝五项，未接种疫苗者及时补种，接种后检测抗体水平，确保免疫成功。 2. 个人用品如牙刷、剃须刀、注射器等避免共用，避免血液暴露，纹身、纹眉等操作选择正规医疗机构，确保器械严格消毒。 3. 乙肝病毒携带者需定期（每6个月）检测肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白等指标，必要时进行肝脏超声检查，监测病毒复制和肝脏结构变化。
肺结核最准确的检查组合包括病原学检查（痰涂片、痰培养、分子生物学检测）、胸部高分辨率CT、免疫学检测（T-SPOT.TB为主）及必要时的支气管镜检查，通过多维度证据验证感染状态与病变性质，其中病原学阳性是确诊核心，影像学与免疫学检查为辅助诊断关键，特殊人群需根据免疫状态优化检测策略。 一、病原学检查（确诊核心手段） 1. 痰涂片抗酸染色：通过直接观察痰液中抗酸杆菌，快速筛查活动性结核，敏感性60%-80%，但需新鲜合格痰液（无唾液污染、每日清晨深咳痰），若痰液含菌量低（<10000CFU/ml）易漏诊。 2. 痰培养与菌种鉴定：通过液体培养基培养结核菌，敏感性80%-95%，可明确菌种及药敏结果，耗时2-8周，适用于耐药性监测及菌量少的疑难病例。 3. 分子生物学检测（如Xpert MTB/RIF）：直接检测痰液中结核DNA，2小时内出结果，同步检测耐药基因突变（如rpoB、katG），敏感性90%以上，特异性95%以上，尤其适用于菌阴或快速耐药检测。 二、胸部高分辨率CT（HRCT） 可清晰显示肺内细微病变，包括磨玻璃影、微小结节、干酪样坏死、空洞及支气管播散，对粟粒性肺结核、支气管结核、结核球等诊断敏感性显著高于X线胸片（漏诊率降低40%-50%），可作为活动性结核的关键影像学证据。 三、免疫学检测（感染状态评估） 1. γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）：通过检测结核特异性T细胞释放的γ-干扰素，特异性90%以上，不受卡介苗干扰，适用于PPD假阳性者（如接种卡介苗人群）及免疫功能正常者的活动性结核筛查，敏感性85%-90%。 2. 结核菌素皮肤试验（PPD）：通过皮内注射结核菌素观察红肿硬结，反映既往感染，敏感性低（仅40%-60%），易受卡介苗或非典型分枝杆菌影响，需结合临床症状判断。 四、支气管镜检查（疑难病例补充） 适用于痰检阴性但高度怀疑结核（如长期低热、肺部影像学异常但查菌阴性）、支气管结核（镜下见黏膜充血、溃疡、狭窄）或合并淋巴结肿大压迫气道者，可通过刷检、灌洗液培养或活检获取组织样本，病理检出率达70%-90%。 五、特殊人群检查注意事项 1. 儿童：优先选择IGRA（T-SPOT.TB）替代PPD，避免卡介苗干扰，CT检查需控制辐射剂量，建议结合结核接触史与临床症状综合判断。 2. 老年患者：合并慢阻肺、糖尿病者，需增加痰检频率（每周2-3次），CT扫描前评估肺功能，必要时采用低剂量螺旋CT降低辐射风险。 3. 免疫功能低下者（如HIV感染者）：推荐Xpert MTB/RIF缩短诊断周期，必要时支气管镜+病理活检，且需同步监测CD4+T细胞计数以评估免疫状态。