南京鼓楼医院普外科
简介：
疝与腹壁外科的疾病，腹股沟疝，腹壁切口疝，腹壁疝，腹壁肿瘤等疾病的诊治。
主任医师普外科
伤口愈合分为四期，一期常见于组织缺损少等情况且愈合时间短瘢痕小，二期见于组织缺损大等情况且愈合时间长瘢痕大，三期为延迟一期愈合介于一二期之间，四期主要见于慢性伤口难愈合需综合治疗及针对特殊人群的相应处理。 一、一期愈合 一期愈合常见于组织缺损少、创缘整齐、无感染且经缝合后创面对合严密的伤口。其特点为愈合时间短，一般数天至2周左右即可愈合，愈合后瘢痕较小。组织修复主要以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，表皮再生在24~48小时内便可将伤口覆盖，例如清洁的手术切口多按一期愈合方式愈合。 二、二期愈合 二期愈合见于组织缺损较大、创缘不整、哆开无法整齐对合或伴有感染的伤口。愈合时间较长，形成的瘢痕较大。其过程包括：首先是炎症反应，伤口局部会出现红肿、渗出等炎症表现；接着是伤口收缩，由成纤维细胞牵拉使伤口缩小；然后是肉芽组织增生和瘢痕形成，肉芽组织填充伤口并逐渐转化为瘢痕组织；最后是表皮及其他组织再生，覆盖伤口表面。例如深度的开放性创伤多需二期愈合。 三、三期愈合 三期愈合又称延迟一期愈合，是指伤口经过清创处理、控制感染、充分引流等措施后，再行缝合促使伤口愈合的方式。其愈合过程介于一期和二期愈合之间，相比一期愈合可能稍长但短于二期愈合，愈合后的瘢痕情况也介于两者之间，适用于部分经过前期处理后具备缝合条件但又非典型一期愈合的伤口情况。 四、四期愈合 四期愈合主要见于慢性伤口，如糖尿病足溃疡、压疮等。此类伤口具有创面难以愈合、易反复感染、常伴有深部组织破坏等特点。创面表现多样，可能有坏死组织覆盖、存在感染、基底有肉芽组织或纤维组织等不同情况，愈合过程复杂且漫长，需要综合治疗，包括控制基础疾病（如糖尿病患者需严格控制血糖）、局部清创、抗感染、促进肉芽组织生长等多方面措施。对于特殊人群，老年人伤口愈合能力相对下降，需加强营养支持以促进愈合；糖尿病患者除控制血糖外，要注意保持伤口局部清洁，避免感染加重病情；儿童慢性伤口相对较少见，但一旦发生也需注重预防感染及合理的局部护理等，以推动伤口向良好方向愈合。
脑疝死亡前主要表现为意识障碍进行性加重、瞳孔形态异常、生命体征紊乱、肢体运动功能丧失，以及特殊人群症状差异。不同类型脑疝症状进展速度不同，需结合影像学及临床体征综合判断。 一、意识状态恶化。脑疝时脑干受压导致上行网状激活系统功能障碍，意识从嗜睡、昏睡逐渐进展至浅昏迷、深昏迷，GCS评分≤8分提示病情危重。部分患者可能出现躁动不安，伴去脑强直发作（四肢强直性伸展、角弓反张），提示中脑受压严重。婴幼儿因颅内压代偿能力差，可能以反复呕吐、尖叫为首发表现，意识障碍进展更快，可在数小时内从烦躁转为昏迷。 二、瞳孔形态异常。小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔因动眼神经受压出现缩小，对光反射迟钝，随病情进展患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失，压迫同侧中脑动眼神经核。若双侧大脑脚受压，双侧瞳孔同步散大，提示脑桥受压。枕骨大孔疝因延髓受压，常突发双侧瞳孔散大，对光反射消失，无典型患侧先缩小过程，进展极快。 三、生命体征紊乱。颅内压持续升高触发Cushing反应：收缩压升高（＞160mmHg）、舒张压下降、脉压差增大，脉搏减慢至50-60次/分钟，呼吸深慢（＞12次/分钟）；后期呼吸中枢衰竭，出现陈-施呼吸、呼吸暂停，血压骤降，最终心跳停止。老年患者因血管弹性差，血压升高幅度可能减弱，需警惕隐匿性Cushing反应。 四、肢体运动功能丧失。脑疝压迫大脑半球或脑干锥体束，出现对侧肢体肌力下降、病理征阳性（Babinski征）；若中脑顶盖部受压，可出现去皮层强直（上肢屈曲、下肢伸直），提示脑桥以上结构严重受损。儿童患者运动功能障碍可能与脑发育阶段相关，表现为肢体活动减少、抽搐，需与高热惊厥鉴别。 五、特殊人群症状差异。婴幼儿（＜3岁）因前囟未闭，颅内压增高时前囟隆起，脑疝可无明显瞳孔变化而直接出现呼吸骤停；老年患者合并高血压、脑动脉硬化时，意识障碍可能被原有认知功能障碍掩盖，生命体征紊乱为主要警示信号；有癫痫病史者，脑疝诱发的抽搐可能与原有发作混淆，需动态监测瞳孔及意识变化。
脑疝一般多久死亡受多种因素影响，差异较大，通常在数小时至数天内。具体时间取决于疝出类型、病因、颅内压水平及干预时机。 一、脑疝类型直接影响进展速度 小脑幕切迹疝因颞叶海马回疝入中脑周围池，早期可出现瞳孔不等大、意识模糊等症状，若未及时处理，颅内压持续升高会压迫脑干网状激活系统，数小时内可能进展为深昏迷、呼吸循环衰竭。枕骨大孔疝因小脑扁桃体疝入枕骨大孔压迫延髓生命中枢（呼吸、心跳中枢），常无前驱症状，可突发呼吸骤停，生存时间可能仅数分钟至数小时。 二、颅内压水平是关键变量 颅内压＞40mmHg时，脑疝发生风险显著升高。急性颅内压增高（如急性脑出血、颅脑创伤）因血肿快速扩大，数小时内即可引发脑疝；慢性颅内压增高（如脑肿瘤缓慢生长）若合并急性出血或瘤内出血，颅内压短时间内骤升，也可能在数小时内进展为脑疝。 三、基础病因加速或延缓病程 高血压性脑出血、脑挫裂伤等急性出血性病因，因出血量大、颅内压骤升，脑疝发生更迅速；脑脓肿、脑转移瘤等慢性病变，若合并急性感染或瘤卒中，颅内压短期内升高，死亡时间可能提前至数天内；先天性脑积水患儿因颅腔代偿空间有限，脑疝发生更早，常于数小时内死亡。 四、干预措施决定生存时限 及时降颅压（如甘露醇、脑室穿刺引流）或手术减压（如去骨瓣减压术）可显著延长生存时间。若在脑疝早期（如意识模糊、单侧瞳孔散大）干预，可能延缓呼吸循环衰竭；若至双侧瞳孔散大固定、深昏迷，即使抢救，生存时间可能缩短至数小时。 五、特殊人群风险差异显著 婴幼儿颅腔容积小、代偿能力弱，相同颅内压下脑疝发生更早，数小时内可能死亡；老年人因脑萎缩、血管硬化，颅内压波动时脑血流自动调节能力下降，脑疝后病情进展更快，常于1-2天内死亡；合并严重心肾功能不全者，无法耐受颅内压骤升，死亡风险增加，可能在数天内因多器官功能衰竭死亡。 脑疝是神经科急症，及时识别（如头痛、呕吐、瞳孔变化）并干预是关键，切勿延误治疗。
被锈铁划伤后，第一步要及时用流动清水或肥皂水冲洗伤口至少15分钟；然后判断伤口情况，浅表伤口清洁后用碘伏消毒，较深伤口需立即就医；要预防破伤风，较深或污染严重伤口需注射相关疫苗；伤口恢复中要密切观察，成年人避免伤口沾水等，儿童需家长精心护理，若伤口有感染表现立即就医。 一、伤口处理第一步：及时清洁伤口 被锈铁划伤表皮后，首先要尽快处理伤口。用流动的清水或肥皂水冲洗伤口至少15分钟，这能有效清除伤口表面的污垢、细菌等，降低感染风险。对于儿童，家长要轻柔协助冲洗，避免孩子因疼痛而不配合，同时要注意控制水流速度和力度，防止对孩子稚嫩的皮肤造成二次损伤。 二、判断伤口情况 1.浅表伤口：如果伤口较浅，仅表皮有轻微擦伤，经过清洁后，可用碘伏等消毒剂对伤口周围皮肤进行消毒，保持伤口清洁干燥，一般可自行愈合。但要注意观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，若有异常需及时就医。 2.较深伤口：若伤口较深，需引起重视。因为锈铁可能携带破伤风杆菌等病原体，较深的伤口容易形成厌氧环境，利于破伤风杆菌滋生。此时不能仅自行处理，应立即前往医院进一步处理，医生会根据伤口情况决定是否需要清创等操作。 三、预防破伤风 由于锈铁可能污染破伤风杆菌，为预防破伤风，应根据受伤情况判断是否需要注射破伤风疫苗。一般来说，对于较深的伤口、污染严重的伤口，需要注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。儿童在受伤后更要谨慎对待，因为儿童免疫力相对较低，感染破伤风的风险更高，家长应及时带孩子到医院由专业医生评估后决定是否注射相关疫苗。 四、观察与后续护理 在伤口恢复过程中，要密切观察伤口状况。成年人要注意保持良好的生活方式，避免伤口沾水，尽量减少剧烈运动，防止伤口裂开或感染。儿童则需要家长更加精心护理，比如给孩子穿宽松衣物，避免摩擦伤口，定期为孩子清洁消毒伤口，按照医生要求进行后续处理等。如果伤口出现红肿加重、疼痛加剧、有脓性分泌物等感染表现，无论年龄大小，都应立即就医。
蛋白水解酶可促进局部血液循环改善因循环不畅导致的肿胀，能分解病变组织蛋白辅助清创利于伤口愈合，还可松解手术相关粘连组织，儿童使用需谨慎评估，妊娠期哺乳期女性用前需医生综合评估风险，有出血倾向或凝血功能异常者应避免使用以防加重出血或凝血紊乱。 一、促进局部血液循环 蛋白水解酶可分解局部组织中与血液循环障碍相关的蛋白质成分，通过改善组织的代谢微环境，促进毛细血管扩张、血流速度加快，有助于缓解局部因血液循环不畅导致的肿胀等问题。例如在一些因创伤或炎症引起局部血液循环受阻的情况中，蛋白水解酶的作用能帮助恢复正常的血液灌注。 二、辅助清创作用 对于伤口部位由坏死组织等蛋白质类物质构成的病变组织，蛋白水解酶可特异性地分解这些蛋白质，使坏死组织逐渐松解、脱落，为伤口的清洁创造有利条件，利于新生组织的生长和伤口的愈合。比如在外伤后伤口存在坏死组织覆盖时，注射蛋白水解酶能加速坏死组织的分解排出，促进伤口向愈合方向发展。 三、松解粘连组织 在手术相关场景中，若存在因炎症、创伤等导致的组织粘连，粘连组织中含有蛋白质成分，蛋白水解酶能够分解这些粘连蛋白，从而松解粘连组织，使组织之间的连接得以分离，有助于手术操作的顺利进行，减少手术过程中的组织损伤风险。 特殊人群注意事项 儿童：儿童身体处于生长发育阶段，各器官功能尚未完善，使用蛋白水解酶需谨慎评估，因为其对儿童组织代谢的影响尚不明确，应严格遵循医生的专业判断，只有在明确获益大于潜在风险时才考虑使用。 妊娠期、哺乳期女性：该类人群使用蛋白水解酶时，要充分考虑药物对胎儿或婴儿的影响，需由医生综合评估母体病情以及对母婴的潜在风险后决定是否应用，因为药物可能通过血液循环等途径影响到胎儿或婴儿的正常生长发育。 有出血倾向或凝血功能异常者：由于蛋白水解酶可能影响凝血相关蛋白质的代谢过程，使用后可能增加出血风险，此类人群应避免使用蛋白水解酶，以防加重出血状况或导致凝血功能进一步紊乱。