南京鼓楼医院普外科
简介：
疝与腹壁外科的疾病，腹股沟疝，腹壁切口疝，腹壁疝，腹壁肿瘤等疾病的诊治。
主任医师普外科
小肠疝气是腹腔内小肠组织通过腹壁薄弱处突出形成的可复性肿块，临床处理需结合症状严重程度、年龄及身体状况选择非手术或手术治疗，同时加强日常护理预防嵌顿风险。 1. 明确诊断与评估 1.1 症状识别：典型表现为腹股沟区或脐部出现可复性肿块，站立或腹压增加（如咳嗽、用力排便）时突出，平卧或放松时缩小或消失。嵌顿时肿块无法回纳，伴剧烈疼痛、恶心呕吐、停止排气排便等症状，需紧急处理。 1.2 影像学检查：超声检查可明确疝内容物性质及疝环大小，CT或磁共振成像适用于复杂疝或疑似合并其他病变的患者，帮助排除肠梗阻、肠坏死等并发症。 1.3 风险分层：根据疝内容物是否易回纳、是否存在缺血风险及患者基础疾病情况制定治疗方案，嵌顿疝、绞窄疝（疝内容物血运障碍）需立即干预。 2. 非手术治疗措施 2.1 适用人群：1岁以内婴儿（无嵌顿、无明显症状）、症状轻微且因严重基础疾病无法耐受手术的成人，或作为手术前的临时保守措施。 2.2 保守观察：避免提举重物、剧烈运动、长期便秘、慢性咳嗽等增加腹压的行为，婴幼儿需减少哭闹，家长可轻柔按摩腹部促进肠管复位。 2.3 辅助措施：可在医生指导下使用疝气带或疝托（需定期调整松紧度），但不可长期依赖，以免延误手术时机。 3. 手术治疗方式 3.1 传统疝修补术：通过缝合修补腹壁缺损，适用于大多数成人单侧疝，术后复发率约2%-5%，需注意避免感染及血肿形成。 3.2 腹腔镜疝修补术：采用微创技术，通过腹腔内放置补片加固疝环，具有创伤小、恢复快特点，适用于双侧疝或肥胖患者，术后疼痛轻，住院时间短（1-3天）。 3.3 紧急手术指征：嵌顿疝发生后2小时内未自行缓解，或出现发热、白细胞升高提示肠缺血，需立即手术探查，避免肠坏死、感染性休克等严重并发症。 4. 特殊人群处理 4.1 儿童患者：1岁内婴儿疝囊直径＜1.5cm且无嵌顿者可观察至1岁，若疝囊增大或出现嵌顿需6个月后手术；避免患儿长时间哭闹、便秘，必要时采用镇静剂缓解症状，禁止自行使用疝气带。 4.2 老年患者：术前需控制血压、血糖至安全范围，合并慢性阻塞性肺疾病者需术前戒烟及呼吸功能训练，术后卧床期间需主动活动下肢预防深静脉血栓，饮食以高蛋白、高纤维为主。 4.3 孕妇患者：孕中晚期腹压增加可能加重疝症状，建议孕早期完成超声评估，无症状者可观察至产后3个月，若出现嵌顿需在产科与外科协作下手术，避免孕期麻醉风险。 5. 日常护理与预防 5.1 腹压管理：避免弯腰提重物（单次不超过5kg），减少长期蹲姿或弯腰工作，慢性咳嗽患者需规范治疗（如吸入糖皮质激素），便秘者每日饮水1500-2000ml，增加膳食纤维（每日25-30g）预防排便困难。 5.2 饮食调整：术后1周内以流质、半流质饮食为主，逐渐过渡至软食，避免辛辣刺激食物；长期便秘者可口服乳果糖（需遵医嘱），不建议自行使用刺激性泻药。 5.3 体重控制：BMI＞28者建议通过饮食（低热量、高蛋白质）和规律运动（如散步、游泳）减重，避免腹部脂肪堆积增加腹壁压力。
破伤风伤口在规范处理和感染控制下能够正常愈合。伤口愈合取决于局部组织修复过程（止血、炎症反应、细胞增殖、组织重塑），破伤风梭菌（Clostridium tetani）通过释放神经毒素影响神经系统功能，而非直接破坏组织修复机制，因此伤口本身的清洁度、感染控制及营养支持是决定愈合的核心因素。 伤口愈合的基础条件与破伤风的关系：伤口愈合分为炎症期（止血、清除异物）、增生期（肉芽组织形成、上皮覆盖）和重塑期（胶原排列、瘢痕成熟）三个阶段，破伤风毒素（如痉挛毒素）主要作用于神经系统，导致肌肉痉挛、反射异常，不直接阻碍上述修复过程。但需注意，破伤风感染可能引发牙关紧闭、全身肌肉痉挛，导致患者无法正常翻身、清洁伤口，间接影响护理操作，或因过度疼痛引发代谢紊乱（如应激性高血糖、蛋白质消耗增加），从而延缓愈合。 破伤风感染对伤口愈合的潜在影响：破伤风梭菌仅在厌氧环境（如深而窄、被泥土污染的伤口）中繁殖，其产生的外毒素不直接破坏组织细胞，但神经肌肉痉挛可能导致：①伤口护理中断（如无法自主清理渗出物），增加细菌二次感染风险；②持续肌肉收缩引发局部循环障碍，影响氧供和营养物质运输；③长期卧床导致压疮等并发症，干扰整体愈合进程。需明确，伤口红肿、渗液等感染症状与破伤风毒素导致的痉挛无直接关联，需通过分泌物培养、血常规等区分普通细菌感染与破伤风感染。 规范处理对伤口愈合的必要性：及时清创（用生理盐水冲洗、去除异物及坏死组织）、消毒（碘伏或过氧化氢溶液）是预防感染和促进愈合的关键。研究表明，彻底清创可使伤口感染率降低60%以上。破伤风预防措施分为主动免疫（注射破伤风类毒素，诱导机体产生抗体）和被动免疫（注射破伤风抗毒素TAT或人破伤风免疫球蛋白），被动免疫起效快，能快速中和游离毒素，避免神经损伤，为伤口愈合创造安全环境。 特殊人群的愈合风险与应对：儿童（尤其是＜6岁）免疫系统未发育完全，伤口修复速度慢于成人，需避免使用刺激性消毒剂（如酒精直接涂抹创面），以生理盐水清洁为主；老年人（≥65岁）常合并动脉硬化、糖尿病，基础疾病导致循环障碍、免疫功能下降，愈合周期延长2-3倍，需每日监测血糖、血压，优先选择非药物干预（如抬高肢体促进静脉回流）；糖尿病患者因高血糖抑制成纤维细胞活性，需严格控制糖化血红蛋白＜7%，必要时联合外用生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子）加速上皮修复；免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用糖皮质激素者）需预防性使用广谱抗生素，加强伤口换药频率（每4-6小时1次）。 促进愈合的科学护理建议：保持伤口干燥（潮湿环境可使感染风险增加3倍），渗出较多时用无菌纱布覆盖，避免频繁揭开敷料；补充优质蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）及维生素C（每日摄入量建议100-200mg），研究显示维生素C可促进胶原合成，加速肉芽组织生成；疼痛管理优先选择非甾体抗炎药（如布洛芬），避免使用阿片类药物抑制呼吸中枢；出现伤口红肿范围扩大、渗液浑浊、发热（体温≥38.5℃）时，需立即就医排查破伤风或感染加重。
清创手术是对外伤污染伤口进行清理使其变清洁以利愈合的外科操作包括清洗消毒清除异物和坏死组织缝合等适用于开放性创伤及感染伤口早期处理可促进伤口愈合预防感染不同年龄和病史患者需注意相应要点。 清创手术是一种外科手术操作，主要是对污染的伤口进行清理，目的是将伤口内的异物、坏死组织、细菌等清除，使污染伤口转变为清洁伤口，为伤口的愈合创造良好的条件。例如，当人体受到外伤，伤口中有泥土、砂石等异物，或者有坏死的组织时，就需要通过清创手术来处理。 清创手术的操作步骤 清洗：首先用生理盐水等冲洗伤口，将伤口表面的污垢、异物等初步冲洗掉。这一步可以减少伤口中的污染物数量。对于不同年龄的患者，冲洗时要注意力度和液体的温度等，儿童皮肤相对娇嫩，冲洗力度不宜过大，温度要适宜，避免对儿童造成额外的伤害。 消毒：使用碘伏等消毒剂对伤口周围的皮肤进行消毒，然后再对伤口内部进行消毒。消毒过程要确保全面，以杀灭可能存在的细菌等微生物。 清除异物和坏死组织：用手术器械仔细清除伤口内的异物，如嵌入伤口的小石子等，同时将坏死的组织彻底清除干净。对于有不同病史的患者，如糖尿病患者，其伤口愈合能力较差，清创时要更加仔细，确保将所有坏死组织清除，因为坏死组织容易滋生细菌，影响伤口愈合，甚至可能导致感染加重。 缝合：在清创后，如果伤口条件允许，可能会进行缝合。但如果伤口污染严重或者感染风险较高，可能会暂时不缝合，而是进行引流等处理，之后再根据伤口情况决定是否缝合。 清创手术的适用情况 开放性创伤：如刀割伤、擦伤、刺伤等，伤口有明显的污染，存在异物或者坏死组织的情况。例如，工人在工作中被铁片划伤，伤口内有铁片等异物，就需要清创手术将铁片取出并清理伤口。对于儿童的开放性创伤，由于儿童活泼好动，伤口更容易污染，所以更需要及时进行清创手术，防止感染等并发症的发生。 感染伤口的早期处理：一些已经发生感染的伤口，通过清创手术可以清除感染灶，如脓肿形成的伤口，将脓液、坏死组织等清除，有利于控制感染。对于有基础疾病的患者，如老年患者合并糖尿病，其伤口感染后更需要积极清创，因为感染可能会进一步加重基础疾病的病情，如糖尿病患者感染控制不佳可能导致血糖难以控制，甚至引发酮症酸中毒等严重并发症。 清创手术的意义 促进伤口愈合：通过清除坏死组织和异物，减少了伤口感染的因素，为新生组织的生长创造了良好的环境，有助于伤口更快地愈合。对于不同年龄的患者，良好的伤口愈合可以减少疤痕形成等问题，儿童皮肤愈合能力相对较强，但也需要良好的清创来促进愈合；老年患者伤口愈合相对较慢，清创得当能更好地促进愈合，降低长期不愈合导致溃疡等并发症的风险。 预防感染：清创手术清除了伤口内的污染物和坏死组织，大大降低了伤口感染的概率。感染是伤口愈合过程中的常见并发症，严重感染可能会导致败血症等严重后果。例如，对于有免疫功能低下的患者，如艾滋病患者，其自身免疫力差，清创手术对于预防感染尤为重要，因为感染可能会迅速扩散，危及生命。
女性疝气治疗以手术治疗为主要根治手段，非手术治疗仅适用于症状轻微或手术禁忌者。具体方案需结合疝类型、年龄、基础疾病及生育需求综合制定。 一、非手术治疗 1. 适用情况：症状轻微（如腹股沟区偶发隐痛、肿块可自行回纳）、无嵌顿风险的患者；老年女性合并严重心脑血管疾病、糖尿病等无法耐受麻醉；妊娠期女性症状初期或术后恢复期。 2. 核心方法：医用疝气带（疝托）需在医生指导下佩戴，白天使用，夜间取下，避免长期压迫导致皮肤破损或压疮；配合腹压管理，包括控制便秘（每日膳食纤维摄入25~30g，多饮水）、避免慢性咳嗽（如呼吸道感染需规范抗感染治疗）、肥胖女性减重（BMI控制在24kg/m2以下）。 二、手术治疗 1. 术式选择：无张力疝修补术（平片式/网塞式补片）适用于大多数成年女性，具有疼痛轻、恢复快、复发率低（约1%~3%）的优势；腹腔镜疝修补术（TAPP/TEP）适用于双侧疝或合并盆底功能障碍者，切口仅0.5~1cm，美观性较好；传统疝修补术（Shouldice法）因术后疼痛明显，目前多用于基层医疗或补片禁忌者。 2. 禁忌与时机：凝血功能障碍（如血小板＜50×10/L）、严重心肺功能不全未控制（静息心率＞100次/分）、急性感染期为手术禁忌；出现疝内容物嵌顿（持续疼痛、恶心呕吐、肿块变硬）需4小时内紧急手术，避免肠缺血坏死。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 妊娠期女性：孕早期（1~12周）以疝带保守治疗为主，避免麻醉风险；孕中期（13~28周）可择期行无张力疝修补术（补片选择合成型，生物补片慎用）；孕晚期（29周后）优先保守观察，产后6周复查，必要时二次手术。 2. 老年女性：术前需控制收缩压＜160mmHg、空腹血糖＜8.3mmol/L；优先选择局麻下小切口手术，减少全身麻醉风险；术后2周内避免弯腰、用力排便，预防补片移位或感染。 3. 儿童女性：先天性斜疝（多为先天性腹壁薄弱）建议6个月后手术，采用疝囊高位结扎术，避免补片对生殖系统发育影响；嵌顿疝需立即行开放手术，不建议腹腔镜探查。 四、生活方式调整要点 1. 腹压控制：避免长期便秘（每日排便1次，可口服乳果糖等渗透性缓泻剂，需遵医嘱）、慢性咳嗽（吸入糖皮质激素控制哮喘）、肥胖（每周有氧运动≥150分钟，以快走、游泳为主）。 2. 运动管理：术后3个月内避免提重物（＜5kg）、跳跃、仰卧起坐等增加腹压的运动；可在医生指导下进行凯格尔运动（盆底肌训练），增强盆底支撑力，降低复发风险。 五、术后康复与并发症预防 1. 伤口护理：保持切口干燥，术后3天内冷敷缓解肿胀，7天拆线（腹腔镜术式可提前至5天）；老年患者每2天更换敷料，预防皮肤过敏或感染。 2. 并发症监测：补片感染表现为切口红肿热痛、发热（＞38.5℃），需抗生素治疗；血清肿（阴囊/腹股沟区包块）可穿刺引流，避免剧烈活动；复发多在术后1~3个月出现，需及时就诊评估。
阑尾炎复发症状与初次发作核心表现相似，但可能因炎症粘连或病情进展呈现更复杂特征，典型症状包括： 一、腹痛 1. 疼痛部位：典型表现为转移性右下腹痛，初期疼痛始于上腹部或脐周，经数小时（通常6~8小时）转移并固定于右下腹。复发时若存在阑尾粘连或位置变异（如盲肠后位、盆腔位），疼痛位置可能不典型，如盲肠后位阑尾炎疼痛可在腰部，盆腔位可在耻骨上区，孕妇因子宫增大，疼痛可能放射至右上腹或右腰部。 2. 疼痛性质：多为持续性胀痛或隐痛，随炎症加重转为持续性剧痛，按压右下腹对应压痛点（麦氏点或相关区域）时疼痛明显，松手瞬间疼痛加剧（反跳痛）。儿童因表达能力有限，可能以持续哭闹、拒按腹部为主要表现；老年人疼痛反应迟钝，疼痛程度与体征不一致，需结合影像学确诊。 二、发热 1. 体温特征：急性炎症时体温多升至37.3℃~38.5℃，化脓或穿孔时可超过38.5℃。婴幼儿体温调节中枢未成熟，可能仅表现为面色潮红、手足心热，基础体温波动范围较大（36.5℃~37.5℃），需结合精神状态判断；孕妇因基础代谢率升高，体温可能比非孕期高0.5℃~1℃，但持续发热（＞38.5℃）需警惕感染扩散。 2. 特殊人群表现：糖尿病患者、长期使用激素者等免疫低下人群，可能出现低热（37.5℃~38℃）或无发热，炎症指标（如白细胞计数）显著升高但体温不升，易因“症状轻”延误诊断。 三、消化道症状 1. 恶心呕吐：多数患者伴恶心，部分出现呕吐，呕吐物为胃内容物。儿童因肠道功能紊乱，呕吐频率更高（可达每日3~5次），易合并脱水（表现为尿量减少、口唇干燥）；长期饮食不规律者复发时，可能因肠道菌群失调加重恶心，需优先排查饮食因素。 2. 排便异常：食欲下降明显，伴轻度腹泻或便秘。老年患者因肠道蠕动减慢，便秘症状更突出；盆腔位阑尾炎刺激直肠，可能出现排便次数增多、里急后重感，孕妇因子宫压迫直肠也可出现类似表现，需与产科急症鉴别。 四、全身伴随症状 乏力、精神萎靡是常见表现，严重时可出现寒战、头晕。儿童因感染引发脱水时，可能出现尿量减少、哭时无泪；孕妇若合并发热，需排除流产风险，应立即就医；合并基础疾病（如糖尿病、心脏病）者，因炎症应激可能诱发原有疾病加重，需密切监测血糖、心率等指标。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：腹痛定位不准确，常表现为脐周或全腹疼痛，易因“肠套叠”等疾病掩盖症状，需家长观察腹痛持续时间（＞6小时需警惕）及呕吐物性状（出现黄绿色胆汁提示梗阻风险），避免自行服用止痛药掩盖病情。 2. 老年人：疼痛反应弱，即使体温正常（＜37.3℃）也需警惕，建议结合血常规（白细胞＞10×10/L提示感染）、腹部CT（重点排查阑尾增粗、周围渗出）明确诊断。 3. 妊娠期女性：需优先通过超声排除子宫附件异常，若超声提示阑尾区炎症，应在产科医生指导下控制炎症，避免因炎症刺激诱发流产或早产。