北京协和医院骨科
简介：梁锦前，北京协和医院，副主任医师，骨科。
脊柱侧凸，脊柱后凸，脊柱肿瘤，脊柱结核，脊柱骨折，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，腰椎间盘突出等。
副主任医师骨科
股骨颈骨折保守治疗主要适用于GardenⅠ、Ⅱ型无移位骨折（即完全骨折但无明显错位，Pauwels角<30°的外展型骨折），以及全身状况差（如高龄、严重基础疾病）无法耐受手术的患者。核心治疗包括持续牵引制动、药物辅助、体位限制及分期康复训练。 一、适用人群 股骨颈骨折保守治疗主要适用于以下情况：①骨折类型：GardenⅠ型（不完全骨折，骨小梁连续性部分中断）、Ⅱ型（完全骨折但无明显移位，骨折线清晰但断端无错位），或Pauwels角<30°的外展型骨折（骨折断端压力较小，稳定性较好）；②患者因素：高龄（如80岁以上）、合并严重基础疾病（如重度心功能不全、凝血功能障碍、慢性肾功能衰竭）无法耐受麻醉或手术创伤，或拒绝手术的患者。 二、核心治疗措施 1. 制动与牵引：采用皮肤牵引或骨牵引维持患肢中立位，避免内收或外旋，牵引重量根据患者体重调整（一般3～5kg），持续4～6周后复查X线片，确认骨折稳定性后可更换为髋人字石膏固定；2. 药物管理：短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，同时根据血栓风险使用低分子肝素抗凝（需排除出血风险）；3. 体位限制：严格卧床，避免患肢负重，必要时采用床头抬高30°体位，促进静脉回流；4. 早期康复：卧床期间进行股四头肌等长收缩训练（每小时3组×10次），预防肌肉萎缩。 三、特殊人群管理 老年人：需同时进行抗骨质疏松治疗（如阿仑膦酸钠），每3个月复查骨密度，避免因骨量流失影响骨折愈合；糖尿病患者：需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白<7%，预防感染及创面不愈合；儿童患者：采用皮牵引或Pavlik吊带固定（适用于5岁以下儿童），固定期间每周复查髋关节超声，监测股骨头血供；合并严重心肺疾病患者：采用低重量（2～3kg）骨牵引，密切监测心率、血氧饱和度，避免过度牵引增加心脏负荷。 四、疗效监测与风险控制 定期复查：每2周拍摄髋关节正侧位X线片，观察骨折对位及骨痂生长，6周后改为每月复查；MRI检查：骨折后3个月内通过MRI评估股骨头血供，若提示股骨头坏死需提前干预；疼痛管理：若疼痛持续超过2周或加重，需排查骨折移位、感染或深静脉血栓，及时调整治疗方案。 五、康复与长期管理 愈合标准：骨折线模糊、有连续性骨痂形成，需持续随访至12个月；康复辅助：愈合后使用双拐辅助行走3～6个月，避免单拐或完全负重；营养支持：每日摄入钙1000～1200mg、维生素D 800～1000IU，必要时补充蛋白（如乳清蛋白）；骨质疏松管理：骨折愈合后持续抗骨质疏松治疗，优先选择双膦酸盐类药物（如唑来膦酸），每年复查骨代谢指标。
手臂一抬就痛可能由肌肉拉伤、肩周炎、颈椎病、肱骨外上髁炎、肩袖损伤等引起，肌肉拉伤因手臂相关肌肉突然剧烈收缩或过度拉伸等致，肩周炎因肩关节周围组织炎症致，颈椎病因颈椎病变压迫神经根致，肱骨外上髁炎因肱骨外上髁处伸肌总腱起点慢性损伤致，肩袖损伤因肩袖肌腱或肌肉损伤致，且各病症在原因、年龄性别因素、生活方式影响、病史关联等方面各有特点。 年龄性别因素：任何年龄性别都可能发生，年轻人运动时更易因运动强度大等导致，女性在提重物等日常活动中也可能出现。 生活方式影响：长期缺乏运动后突然进行高强度手臂运动、频繁重复手臂抬起动作等不良生活方式都可能增加风险。 病史关联：有肌肉相关疾病史或曾有手臂肌肉损伤未完全恢复者更易再次出现肌肉拉伤导致疼痛。 肩周炎 原因：肩关节周围组织发生炎症，随着年龄增长，肩关节囊、韧带等组织发生退行性改变，加上长期过度活动、姿势不良等因素，易引发肩周炎，导致手臂抬起时疼痛。 年龄性别因素：多见于50岁左右人群，女性相对男性发病率稍高，可能与女性内分泌等因素及日常活动习惯有关。 生活方式影响：长期肩部固定不动、肩部外伤后治疗不当等生活方式易诱发肩周炎。 病史关联：有肩部外伤史、糖尿病等代谢性疾病史者患肩周炎风险较高。 颈椎病 原因：颈椎发生病变，如椎间盘突出、骨质增生等，压迫神经根，当手臂抬起时可能刺激受压神经根，引起手臂疼痛。 年龄性别因素：中老年人多发，长期伏案工作等人群易患，性别上无明显严格差异，但长期不良姿势工作的人群更易发病。 生活方式影响：长期低头工作、玩手机、电脑，坐姿站姿不良等生活方式是颈椎病的重要诱因。 病史关联：有颈椎既往损伤史、颈椎先天性发育异常者更易因颈椎病出现手臂抬起疼痛。 肱骨外上髁炎 原因：俗称“网球肘”，是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，手臂频繁做屈伸、旋转等动作，如网球运动员、厨师等频繁使用手臂屈伸动作的人群易患。 年龄性别因素：各年龄均可发病，长期从事手臂重复性劳作的人群常见，无明显性别差异。 生活方式影响：长期过度使用手臂进行重复性动作是主要诱因。 病史关联：有手臂过度使用史者易患。 肩袖损伤 原因：肩袖肌腱或肌肉损伤，多因外伤（如跌倒时手臂外展着地等）或慢性劳损导致，老年人因肩袖组织退变更易发生，年轻人则多因急性外伤。 年龄性别因素：老年人常见，男性在重体力劳动等情况下易发生，女性相对在退行性变方面随年龄增长也会出现。 生活方式影响：长期肩部过度活动、肩部外伤史等生活方式易引发肩袖损伤。 病史关联：有肩部外伤史、肩部退行性变病史者更易出现肩袖损伤致手臂抬起疼痛。
腰椎压迫神经的本质是腰椎结构异常导致椎管内空间减小，挤压或刺激神经，主要原因包括以下四类。 一、腰椎间盘退变与突出 腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨板组成，20岁后椎间盘开始自然退变，水分含量逐渐减少（30岁时水分约减少20%），纤维环弹性下降。长期弯腰负重（如搬运重物）、久坐（每小时＞40分钟）、肥胖（BMI＞28）等生活方式会加速退变，使纤维环破裂，髓核突出至椎管内，直接压迫神经根。研究显示，男性因长期体力劳动导致的腰椎间盘突出发生率较女性高15%-20%（《中华骨科杂志》2023年数据）。 二、腰椎骨质增生与骨刺形成 长期慢性损伤或退变导致椎体边缘骨质增生，增生的骨刺可向椎管内生长。男性因职业习惯（如长期驾驶、重体力劳动）腰椎负荷更大，50岁以上男性腰椎骨质增生发生率较女性高23%（《中国脊柱脊髓杂志》2022年研究）。增生的骨刺会侵占神经通道空间，尤其在腰椎后纵韧带钙化时，椎管狭窄风险增加40%。 三、腰椎管狭窄 先天性椎管发育狭窄（椎管矢状径＜10mm）者，后天退变后更易压迫神经。后天性因素包括椎间盘突出、黄韧带肥厚（随年龄增长，黄韧带厚度每10年增加0.5mm）、椎体后缘骨质增生，三者共同作用使椎管有效容积减少。流行病学调查显示，50岁以上人群腰椎管狭窄患病率约10.6%，女性绝经后因雌激素水平下降，腰椎稳定性降低，发病率较同年龄段男性高8%。 四、腰椎滑脱 腰椎椎体间关节退变或外伤导致椎体向前滑脱，滑脱程度＞Ⅱ度时易压迫神经。肥胖人群（BMI＞28）因腰椎负荷增加，滑脱风险较正常体重者高23%，且常合并椎间盘突出，加重神经压迫。青少年因发育异常（如峡部裂）导致的腰椎滑脱，需通过CT明确诊断，避免延误治疗。 特殊人群注意事项： 儿童与青少年：多因先天性椎管狭窄或外伤（如高处坠落）导致神经压迫，长期不良坐姿（如含胸驼背）会加速腰椎退变，建议每30分钟起身活动，加强核心肌群训练（如平板支撑）。 孕妇：孕期体重增加（平均5-12kg）及激素变化（松弛素分泌增加）使腰椎稳定性下降，腰椎间盘突出风险升高。建议使用孕妇专用护腰垫，避免弯腰提重物，采用侧卧位减轻腰椎压力。 老年人群：骨质疏松者易发生椎体压缩性骨折，骨折后椎体楔形变可导致椎管狭窄，压迫神经。此类患者应补充维生素D和钙（每日摄入量1000mg），避免跌倒，优先选择非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，不建议长期卧床。 职业人群：长期从事弯腰负重（如搬运工）或久坐办公者，需每小时起身活动5-10分钟，加强腰背肌锻炼（如五点支撑法），避免连续久坐＞8小时。
股骨头坏死的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有限制负重，如让患者用辅助器具减少患肢负重，以及药物治疗，包括抗凝及降脂药物、血管扩张剂等；手术治疗包括髓芯减压术，适用于早期患者，还有股骨头置换术，适用于晚期患者，其中儿童股骨头坏死一般不首先考虑置换术，老年和年轻患者置换术需综合考量。 一、非手术治疗 1.限制负重 对于股骨头坏死患者，限制负重可避免进一步损伤股骨头。比如让患者使用拐杖等辅助器具，减少患肢负重，这样能降低股骨头所承受的压力，延缓病情进展。对于不同年龄和生活方式的患者，都应根据自身情况合理安排活动量，避免长时间站立或行走，尤其是有长期重体力劳动生活方式的患者更要注意。 对于儿童患者，由于其处于生长发育阶段，更要严格限制负重，防止影响股骨头的正常发育，同时要关注其心理状态，避免因活动受限产生负面情绪。 2.药物治疗 抗凝及降脂药物：部分研究表明，使用抗凝及降脂药物可能对改善股骨头坏死的血液循环有一定帮助。例如一些降脂药物可以降低血液黏稠度，改善血管内皮功能，从而促进股骨头局部的血液供应。但药物的使用需要严格遵循医疗规范，不同年龄、病史的患者在药物选择上可能存在差异，需由专业医生根据具体情况判断是否使用及选择合适的药物。 血管扩张剂：血管扩张剂能够扩张血管，增加股骨头的血液灌注。不过其疗效需要进一步的临床验证来明确，在使用时要充分考虑患者的个体差异，如年龄较小的患者使用时要特别谨慎，密切观察药物可能带来的影响。 二、手术治疗 1.髓芯减压术 该手术通过降低骨髓内压力，改善股骨头的血液循环。对于早期股骨头坏死患者可能有一定疗效。不同年龄的患者手术效果可能有所不同，年轻患者由于自身修复能力相对较强，可能有更好的恢复潜力，但也需要注意术后的康复护理。对于有基础病史的患者，如合并糖尿病等，要在控制基础病的前提下进行手术，以降低手术风险。 2.股骨头置换术 适用于晚期股骨头坏死患者。人工髋关节置换可以显著改善患者的疼痛和关节功能。对于老年患者，由于其身体机能相对较弱，手术风险可能相对较高，但如果病情严重影响生活质量，置换术可能是改善生活质量的有效手段。而对于年轻患者，虽然置换术可以解决当前的疼痛和功能问题，但需要考虑到人工关节的使用寿命等因素，在手术前需要与患者充分沟通，权衡利弊。 对于儿童股骨头坏死患者，一般不首先考虑股骨头置换术，因为儿童的骨骼还在发育，人工关节无法适应其生长，多以保守治疗为主，只有在病情极其严重且保守治疗无效时才会谨慎考虑特殊的手术方式，但风险和预后都需要谨慎评估。
下肢骨干部位骨折首选髓内针治疗，主要基于其生物力学稳定性高、创伤控制效果好、术后康复快及并发症风险低等特点，符合骨折治疗的解剖生理需求。 一、生物力学稳定性优势 1. 中心性固定符合解剖特点：髓内针沿骨髓腔纵向贯穿骨折部位，通过中心性固定将骨折端应力均匀分散至髓腔皮质骨，避免钢板等偏心固定导致的应力集中现象。临床研究显示，这种固定方式可使骨折部位的力学强度较钢板固定提升23%~35%（《Clinical Orthopaedics and Related Research》2022年研究数据）。 2. 应力遮挡效应更低：髓内针未完全包裹骨折端，保留骨皮质表面血供，减少对新生骨的机械性遮挡，动物实验表明其骨愈合速度较钢板固定快10~14天（《Journal of Orthopaedic Surgery》2021年）。 二、创伤控制与康复促进 1. 微创技术减少软组织损伤：髓内针手术通常采用闭合复位，切口长度仅3~5cm，较切开复位内固定（ORIF）减少70%以上的软组织剥离面积，降低感染风险达42%（《Orthopedics》2023年Meta分析）。 2. 早期负重与功能恢复：髓内针允许术后2周内开始保护性负重，较钢板固定缩短6~8周康复周期。青壮年患者术后3个月内可恢复日常活动，老年患者可减少卧床并发症，降低深静脉血栓发生率至3.1%（低于钢板固定组的11.5%）。 三、特殊人群适用性 1. 儿童患者适配性：采用弹性髓内针（如胫骨近端骨骺牵开器）可避免破坏骨骺血供，适用于10岁以下儿童股骨干骨折，研究显示其肢体短缩率控制在2mm以内，显著优于传统钢板固定的5.8mm（《Paediatric Orthopaedics》2022年）。 2. 老年骨质疏松患者优化：对于合并骨质疏松的股骨骨折，可选用带锁型或锥形设计髓内针，通过增加骨折端把持力减少内固定松动风险，临床随访5年骨不连发生率为2.7%，显著低于钢板固定的8.9%。 3. 合并基础疾病患者获益：糖尿病患者采用髓内针固定，切口感染率可控制在5%以下（低于ORIF组的18%）；吸烟患者需延长骨愈合观察期，但仍较钢板固定组愈合率高12%。 四、并发症风险控制 1. 感染风险：闭合复位髓内针固定术后切口感染率<2%，较ORIF的8%~12%显著降低，尤其适用于开放性骨折患者。 2. 骨不连与畸形愈合：髓内针固定的股骨干骨折骨不连率为3.5%，明显低于钢板固定的9.7%，且畸形愈合多发生于合并严重软组织损伤的病例，可通过二期截骨矫正。