北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
强直性脊柱炎是主要累及脊柱、外周关节及关节周围组织的慢性炎症性疾病，发病与遗传和免疫炎症反应相关，临床表现有脊柱、外周关节症状及关节外表现，诊断靠临床表现、影像学和实验室检查，治疗包括非药物和药物治疗，早期诊断规范治疗很重要。 一、发病机制 其确切发病机制尚未完全明确，但与遗传因素密切相关，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性者发病风险显著增高。同时，免疫炎症反应参与其中，免疫系统异常激活，导致关节及周围组织出现慢性炎症。 二、临床表现 1.脊柱症状 早期常表现为下腰部疼痛、僵硬，一般在早晨或长时间休息后加重，活动后缓解，随着病情进展，脊柱活动度逐渐受限，晚期可出现脊柱畸形，如脊柱呈“竹节样”改变等。 年龄方面，青少年及青壮年相对更易发病，男性发病多于女性。生活方式上，长期久坐、姿势不良等可能加重脊柱症状。有家族中强直性脊柱炎患者病史的人群属于高危人群。 2.外周关节症状 可累及髋关节、膝关节等外周关节，出现关节疼痛、肿胀、活动受限等，髋关节受累时可严重影响行走功能。 3.关节外表现 部分患者可出现眼部受累，如葡萄膜炎、虹膜炎等；还可能有肺部病变，表现为肺上叶纤维化等；心血管系统也可能受累，出现主动脉瓣关闭不全等。 三、诊断方法 1.临床表现：根据患者的脊柱及关节相关症状、体征等进行初步判断。 2.影像学检查 骶髂关节X线检查可发现骶髂关节炎症、破坏等改变；磁共振成像（MRI）对早期骶髂关节病变的诊断敏感性更高，能更早发现骶髂关节的炎症水肿等情况。 3.实验室检查：HLA-B27检测阳性对诊断有一定提示作用，但并非确诊依据，同时血沉、C-反应蛋白等炎症指标常升高，提示体内存在炎症反应。 四、治疗原则 1.非药物治疗 患者应进行适当的体育锻炼，保持正确的姿势，如站立、坐姿要端正，睡眠时避免使用高枕，选择硬板床等，以维持脊柱的正常生理曲度，防止脊柱畸形进一步加重。对于儿童患者，更要注重正确姿势的培养，避免影响骨骼发育。 物理治疗也是重要的非药物治疗手段，如热疗可以改善局部血液循环，缓解疼痛和肌肉痉挛；针灸等中医疗法在一定程度上也可能缓解症状，但需在专业医生指导下进行。 2.药物治疗：常用药物包括非甾体抗炎药，如塞来昔布等，可缓解疼痛和炎症，但需注意药物可能对胃肠道等产生的不良反应；对于病情较严重、进展快的患者，可能会使用生物制剂等进行治疗，但具体药物的选择需根据患者的病情、身体状况等综合判断。特殊人群如孕妇、儿童等在药物使用上需更加谨慎，孕妇使用药物可能对胎儿产生影响，儿童由于身体处于发育阶段，药物不良反应的风险更高，应优先考虑非药物治疗等方式。 强直性脊柱炎是一种慢性进展性疾病，早期诊断和规范治疗对于控制病情、改善预后至关重要，患者需定期就医，密切监测病情变化。
白塞病是慢性全身性血管炎症性自身免疫病，病因与遗传、感染、免疫异常相关，有口腔、眼部、生殖器、皮肤等多部位病变表现，依国际标准诊断，按病情用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，不同年龄性别患者有不同特点需规范治疗。 病因 目前其确切病因尚未完全明确，可能与遗传因素、感染因素（如病毒、细菌感染等）以及免疫异常等多种因素相关。遗传方面，某些基因的遗传易感性可能增加患白塞病的风险；感染因素中，有研究提示病毒或细菌感染可能触发了自身免疫系统的异常反应，进而导致血管炎症的发生。 临床表现 口腔病变：反复发作的口腔溃疡是白塞病最常见的首发症状，且溃疡疼痛明显，一般1-2周可自行缓解，但容易反复发作。 眼部病变：可出现葡萄膜炎、视网膜炎等，表现为眼睛红肿、疼痛、视力下降等，若不及时治疗，可能会导致失明等严重后果，不同年龄段的患者眼部受累的概率和表现可能有所不同，儿童患者眼部病变相对成人可能有其特点，需密切关注。 生殖器病变：男性多见于阴囊和阴茎，女性多见于大、小阴唇，病变为溃疡，与口腔溃疡类似，但愈合时间可能相对较长，生活方式方面，患病后要注意保持生殖器部位的清洁卫生，避免感染加重。 皮肤病变：可出现结节性红斑、毛囊炎样皮疹、针刺反应阳性等。针刺反应阳性是指在皮肤受针刺等损伤后，该处可出现丘疹或脓疱，这对白塞病的诊断有一定特异性，不同年龄、性别患者皮肤表现可能存在个体差异，比如儿童皮肤相对娇嫩，皮疹表现可能与成人有所不同。 其他系统病变：还可累及消化系统，出现腹痛、腹泻等；累及神经系统，出现头痛、头晕、意识障碍等；累及心血管系统，出现血管炎、动脉瘤等。不同系统受累时，对不同年龄人群的影响不同，例如神经系统受累在儿童患者中可能导致发育和认知方面的问题，需要特别关注病史和及时干预。 诊断标准 目前主要依据国际白塞病研究组制定的诊断标准，包括反复口腔溃疡（由医生观察到或患者诉说有阿弗他样溃疡），加上以下4条中至少2条：反复生殖器溃疡、眼病变（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或裂隙灯检查见玻璃体内有细胞）、皮肤病变（结节性红斑、假毛囊炎或丘疹性脓疱或青春期后出现的痤疮样结节）、针刺反应阳性。在诊断过程中，需要综合考虑患者的年龄、性别、病史等多方面因素，进行全面的检查和鉴别诊断，以排除其他类似疾病。 治疗 治疗主要是根据患者的不同临床表现和病情严重程度采取相应的措施，药物方面常用的有糖皮质激素、免疫抑制剂等，但具体药物的选择和使用需由医生根据患者个体情况决定，儿童患者由于其生理特点，在药物选择和剂量把控上更为谨慎，优先考虑非药物干预措施基础上，根据病情权衡药物治疗的利弊。 白塞病是一种需要长期关注和规范治疗的疾病，不同年龄、性别患者在病情表现和治疗应对上有各自特点，需在专业医生的指导下进行综合管理。
强直性脊柱炎治疗需依个体情况制定方案综合运用非甾体抗炎药改善症状及减轻炎性反应但需注意不良反应、改善病情抗风湿药如柳氮磺吡啶延缓进展需监测指标、生物制剂对中重度患者效果显著但有价格及感染风险等情况，物理治疗包括运动疗法如游泳及热疗如热水浴等要注意方式强度，手术治疗适用于保守治疗无效的严重关节畸形等情况且术后康复重要需考虑不同年龄患者特点综合多种方法达最佳疗效提高生活质量。 非甾体抗炎药：这类药物可缓解疼痛和炎症，如双氯芬酸等，能改善患者的关节疼痛、肿胀等症状，有大量临床研究证实其在强直性脊柱炎早期缓解症状方面的有效性，可减轻患者的炎性反应，提高生活质量，但需注意其可能对胃肠道等有一定不良反应，不同个体对药物的耐受性不同。 改善病情抗风湿药：柳氮磺吡啶是常用药物之一，对于外周关节受累的强直性脊柱炎患者有一定疗效，多项研究表明其能延缓病情进展，减少关节破坏，但起效相对较慢，用药过程中需监测血常规、肝肾功能等指标。 生物制剂：如肿瘤坏死因子拮抗剂等，对于中重度活动性强直性脊柱炎患者效果显著，能快速减轻炎症，显著改善患者的功能和生活质量，不过这类药物价格相对较高，且可能增加感染等风险，使用前需评估患者的感染风险等情况。 物理治疗 运动疗法：适当的运动对强直性脊柱炎患者非常重要，如游泳，是一种非常适合强直性脊柱炎患者的运动方式，能有效锻炼脊柱、髋关节等部位的柔韧性和力量，有助于维持脊柱的正常生理曲度，增强肌肉力量，减轻疼痛和僵硬，不同年龄、性别及病情阶段的患者运动方式和强度需有所调整，比如病情活动期要适度运动，避免过度劳累加重病情；非活动期可适当增加运动强度。 热疗：局部热疗可改善血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，常用的有热水浴、红外线照射等，热疗时要注意温度适中，避免烫伤，对于有皮肤感觉障碍等情况的患者需特别谨慎，比如老年患者皮肤感觉相对迟钝，热疗时更要密切关注温度。 手术治疗 适应证：当强直性脊柱炎患者出现严重的关节畸形、脊柱强直影响生活质量，且经保守治疗无效时可考虑手术治疗，比如髋关节严重破坏导致活动受限，影响行走等日常活动时，可考虑髋关节置换术；脊柱严重畸形影响心肺功能等情况时，可能需要进行脊柱矫形手术，但手术有一定风险，需严格把握手术指征。 术后康复：术后康复对于手术效果至关重要，不同年龄的患者康复进程和要求有所不同，比如儿童患者康复要遵循儿科安全护理原则，注重逐步恢复关节功能，进行适当的康复训练，同时要关注患者的心理状态，给予心理支持，帮助患者更好地适应术后的变化，提高生活质量。 对于强直性脊柱炎患者，治疗方案需根据个体情况制定，包括年龄、性别、病情活动程度、并发症等多方面因素，综合运用上述多种治疗方法，以达到最佳的治疗效果，提高患者的生活质量。
原发性痛风与继发性痛风的核心区别在于病因机制、发病背景及临床特征的不同。原发性痛风由遗传及代谢因素导致尿酸生成/排泄异常，无明确基础疾病；继发性痛风由其他疾病或药物诱发尿酸升高，存在明确致病诱因。 一、病因与发病机制 原发性痛风主要与遗传背景（如尿酸排泄基因缺陷、黄嘌呤氧化酶活性增强）和代谢紊乱（嘌呤代谢亢进致尿酸生成过多，或肾小管排泄功能下降）相关，约10%~20%患者有家族遗传倾向。继发性痛风的尿酸升高由特定疾病或药物引起，包括肾功能不全（肾小管重吸收尿酸增加）、骨髓增殖性疾病（细胞增殖快导致核酸分解增多）、化疗药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤）导致尿酸生成激增，利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制尿酸排泄等。 二、流行病学与好发人群 原发性痛风多见于30~60岁男性，女性发病年龄多在绝经后，男性患病率约为女性的10倍，高嘌呤饮食、肥胖、缺乏运动是重要诱因。继发性痛风无明显性别差异，常见于慢性肾病患者（约50%慢性肾病Ⅲ期以上患者尿酸升高）、肿瘤放化疗患者（化疗后短期内尿酸可升高5~10倍）、长期服用影响尿酸排泄药物者，年龄分布更广，儿童罕见原发性痛风，若出现需排查继发性因素（如遗传性高尿酸血症）。 三、临床诊断特点 原发性痛风诊断需满足血尿酸水平男性>420μmol/L、女性>360μmol/L，伴典型急性关节炎发作（首次发作多为单关节，红肿热痛剧烈，夜间或清晨加重），缓解期可检测到高尿酸血症及关节滑液中尿酸盐结晶。继发性痛风诊断需明确存在基础疾病（如肾功能不全时血肌酐升高、尿常规异常）或用药史（利尿剂、阿司匹林等升高尿酸），血尿酸升高多伴随原发病症状（如肿瘤患者有肿块、肾功能不全者有水肿），排除其他继发性因素后可确诊。 四、治疗策略差异 原发性痛风治疗以长期控制尿酸为核心，优先非药物干预（低嘌呤饮食、每日饮水2000ml以上、体重管理），急性发作期用非甾体抗炎药（如依托考昔）、秋水仙碱，降尿酸药物选择别嘌醇、非布司他（老年患者需监测肾功能）。继发性痛风治疗分两步：控制原发病（如改善肾功能、调整肿瘤化疗方案），避免影响尿酸排泄的药物，同时联合降尿酸治疗（肾功能不全者慎用苯溴马隆，可选用抑制尿酸生成药物）。 五、特殊人群风险与管理 男性、有家族史、超重者原发性痛风风险高，年轻患者（20~40岁）若首次发作需排除继发性（如排查肾脏疾病）；儿童继发性痛风多与先天性代谢异常（如Lesch-Nyhan综合征）相关，需避免高嘌呤饮食并限制蛋白质摄入；老年患者降尿酸治疗需监测血肌酐及肾功能，优先非药物干预（如食用低嘌呤食物）；孕妇高尿酸血症需结合孕周调整，避免影响胎儿发育；肿瘤放化疗患者需预防性降尿酸（如化疗前1~2天开始用别嘌醇），避免尿酸结晶堵塞肾小管。
早晨手指僵硬弯曲疼痛可能由多种疾病引起，类风湿关节炎是侵蚀性、对称性多关节炎的自身免疫病，30-50岁女性多见；骨关节炎多见于中老年人，肥胖等是危险因素；腱鞘炎多因手指长期快速活动等引起；系统性红斑狼疮是累及多系统的自身免疫病，好发育龄女性；外伤后恢复期、感染性疾病等也可能导致，需结合病史、检查综合判断。 一、类风湿关节炎 相关情况：类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。晨僵是其常见的首发症状，一般持续时间超过1小时意义较大。在年龄方面，任何年龄均可发病，30-50岁女性多见，女性发病率约为男性的2-3倍。生活方式上，长期处于潮湿、寒冷环境等可能增加发病风险。病史方面，自身免疫相关的遗传因素等可能参与其中。患者早晨起床后手指僵硬、弯曲疼痛，同时可能伴有关节肿胀、疼痛，随着病情进展，关节可出现畸形、功能障碍等。 二、骨关节炎 相关情况：骨关节炎是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的常见关节疾病。多见于中老年人，年龄越大发病率越高，女性相对男性更易患病。肥胖是重要的危险因素，过重的体重会增加关节的负荷，加速关节软骨的磨损。长期从事重体力劳动、关节过度使用等生活方式也与之相关。患者早晨手指僵硬，一般持续时间较短，数分钟至十几分钟，活动后可缓解，同时有关节疼痛、压痛、肿胀、畸形等表现，病情严重时会影响手指的正常活动。 三、腱鞘炎 相关情况：手指屈肌腱鞘炎较为常见，多因手指长期快速活动、反复用力屈伸等引起。如长期打字、织毛衣等人群易患。任何年龄均可发病，没有明显的性别差异，但长期从事相关劳作的人群更易受累。患者早晨手指僵硬、弯曲疼痛，活动时可闻及弹响，严重时手指屈伸活动受限，症状在早晨起床后或长时间休息后明显，活动后可有所缓解，但过度活动又会加重症状。 四、系统性红斑狼疮 相关情况：系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，可出现关节肌肉症状，约80%患者在病程中有关节痛，部分患者可出现晨僵。好发于育龄女性，年龄多在15-40岁。发病与遗传、环境、雌激素等多种因素有关，紫外线照射等环境因素可诱发或加重病情。患者除了早晨手指僵硬弯曲疼痛外，还可能有面部红斑、口腔溃疡、脱发、蛋白尿等多系统受累表现。 五、其他可能因素 相关情况：外伤后恢复期、感染性疾病等也可能导致早晨手指僵硬弯曲疼痛。外伤后如果恢复不良，可能会影响手指关节的正常结构和功能，从而出现晨僵疼痛等表现；感染性疾病如细菌、病毒等感染累及手指关节时，也可能引发炎症反应，出现晨僵、疼痛等症状。不同年龄段、不同生活方式及病史的人群，具体表现可能有所不同，需要结合详细的病史、体格检查及相关辅助检查来综合判断。