北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，主要症状包括皮肤黏膜表现、全身症状、多系统受累表现，具体分类如下： 一、皮肤黏膜表现 1. 面部蝶形红斑：系统性红斑狼疮特征性表现，双侧面颊部出现水肿性红斑，对称分布，覆盖鼻梁，形如蝴蝶，多在日光暴露后加重，消退后可遗留色素沉着或轻度萎缩性瘢痕。 2. 盘状红斑：多见于盘状红斑狼疮，表现为圆形或不规则形红斑，边界清楚，表面覆盖黏着性鳞屑，剥离鳞屑可见毛囊角栓，好发于面部、颈部、手背等暴露部位，长期不愈可遗留皮肤萎缩。 3. 光敏感：患者对日光（尤其是紫外线）异常敏感，暴露后皮肤出现红斑、丘疹或原有皮疹加重，部分患者伴瘙痒或灼痛，日常需严格防晒。 4. 口腔溃疡与脱发：反复发作的口腔或鼻腔黏膜溃疡，愈合缓慢；头皮出现斑片状脱发，毛发干枯易断，部分患者眉毛、睫毛亦可受累。 二、全身症状 1. 发热：约30%-50%患者以发热为首发症状，可为低热至高热（38℃以上），多为间歇性，无明显感染征象，抗生素治疗无效，合并感染时发热更难控制。 2. 乏力与体重下降：长期持续的疲劳感，休息后难以缓解，同时伴随不明原因的体重下降（3个月内下降＞5%），需警惕疾病活动或合并营养不良。 三、多系统受累表现 1. 关节肌肉症状：对称性多关节炎常见，累及手指、腕、膝等关节，表现为疼痛、肿胀、晨僵，一般不遗留畸形；约20%患者出现肌痛，部分合并肌炎（如抗Jo-1抗体阳性者），肌酶（CK）可升高。 2. 肾脏受累：狼疮性肾炎发生率约50%-70%，临床表现从无症状蛋白尿、血尿进展至大量蛋白尿、水肿、高血压，严重者发展为肾功能衰竭，需定期监测尿常规、肾功能。 3. 血液系统表现：正细胞正色素性贫血最常见，其次为白细胞减少（淋巴细胞为主）、血小板减少，部分患者合并溶血性贫血（抗红细胞抗体阳性），严重时出现全血细胞减少。 4. 心血管系统：心包炎最常见，表现为胸痛、心包摩擦音，可伴少量心包积液；少数患者出现心肌炎、心律失常，长期可进展为动脉粥样硬化或肺动脉高压。 5. 神经系统：神经精神狼疮发生率约20%-30%，中枢神经系统受累表现为头痛、认知障碍、癫痫发作，严重时出现意识障碍；周围神经病变表现为肢体麻木、感觉异常，需通过脑脊液检查、脑电图等辅助诊断。 6. 肺部表现：胸膜炎多见，表现为胸痛、干咳，胸腔积液多为少量至中量，单侧多见；少数患者进展为弥漫性肺间质纤维化，出现进行性呼吸困难。 特殊人群症状差异：儿童患者症状不典型，常见发热、皮疹（非典型蝶形红斑）、关节痛、淋巴结肿大，约20%合并狼疮性肾炎，需结合抗核抗体谱、肾脏活检明确诊断；孕妇患者因激素水平变化，约10%-30%出现狼疮活动，表现为新发皮疹、蛋白尿、血小板减少，需在风湿科与产科联合监测；老年患者症状隐匿，多以乏力、体重下降、贫血为主要表现，易合并感染、心血管疾病，需综合评估免疫指标及合并症。
强直性脊柱炎的严重程度存在显著个体差异，未经规范干预时可能导致脊柱强直、关节融合及多系统损伤，部分患者可出现严重残疾，但早期规范治疗可有效控制病情进展。 一、病情严重程度的核心表现 1. 脊柱与关节结构损伤：炎症持续存在会导致椎体方骨赘形成，随病程进展可出现椎体融合（竹节样脊柱），20%~30%患者在10~20年内发展为完全性脊柱强直，其中男性患者脊柱损伤风险较女性高2~3倍。 2. 关节外并发症：葡萄膜炎发生率为25%~30%，可导致视力下降甚至失明；主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞等心血管受累见于5%~10%患者，需通过超声心动图定期监测。 3. 生活质量影响：晨僵持续时间超过1小时、夜间痛影响睡眠的患者占比约60%，15%~20%患者因疼痛和活动受限无法完成日常工作，HLA-B27阳性且合并银屑病的患者生活质量下降更为显著。 二、影响病情严重程度的关键因素 1. 疾病活动度：血沉＞60mm/h、C反应蛋白＞20mg/L的患者，5年放射学进展风险是低炎症组的3.2倍，炎症指标持续升高与骨侵蚀速度正相关。 2. 遗传与环境：HLA-B27阳性者发病风险增加30倍，但仅约10%~20%阳性者出现临床症状；吸烟患者TNF-α水平升高2倍，脊柱强直发生率较非吸烟者高45%。 3. 治疗时机：发病5年内未接受生物制剂治疗的患者，终末期脊柱融合率达60%，而早期（发病＜2年）使用TNF-α抑制剂可使放射学进展减少50%。 三、治疗目标与干预策略 1. 控制炎症：非甾体抗炎药可缓解急性疼痛，对晨僵＞30分钟的患者，建议联合物理治疗（如温热疗法）改善关节活动度，研究显示游泳（每周3次，每次30分钟）可使关节疼痛评分降低35%。 2. 延缓结构损伤：生物制剂（如阿达木单抗）可使5年脊柱MRI显示的炎症活动度降低60%，但需注意感染风险，治疗期间需定期监测结核菌素试验。 3. 功能维护：避免长期卧床，每日进行30分钟低强度抗阻训练（如握力器、弹力带）可增加腰椎前凸角度15°，减少椎体骨折风险。 四、特殊人群的病情特点 1. 女性患者：发病年龄较男性晚5~8年，外周关节受累（如膝关节、髋关节）占比达40%，需注意避免长期使用糖皮质激素（＞10mg/d）导致的股骨头坏死。 2. 老年患者：合并骨质疏松风险增加2倍，跌倒导致椎体压缩性骨折发生率较普通人群高3倍，建议每6个月监测骨密度，使用双膦酸盐类药物预防骨折。 3. 儿童患者：全身型起病者（占比10%）可出现高热、皮疹，禁用柳氮磺吡啶，优先采用物理治疗（如动态矫形器）和非甾体抗炎药短期控制症状。 五、长期预后与管理 规范治疗患者10年生存率达92%，其中80%可维持正常工作；但未控制的患者20年内残疾率达30%，需建立多学科随访体系（风湿科、康复科、眼科），每年进行1次脊柱X线或MRI检查评估结构损伤进展。
强直性脊柱炎的发病是遗传、免疫异常与环境因素共同作用的结果，其中人类白细胞抗原B27（HLA-B27）基因是最重要的遗传易感因素，但需结合免疫调节失衡和环境触发因素综合分析。 1. 遗传因素 - HLA-B27基因关联：HLA-B27是AS最强遗传易感标记，在AS患者中检出率约90%，显著高于普通人群（白种人约5-10%，亚洲人群约6-10%），但仅5-10%携带该基因者发展为临床AS，提示需其他遗传修饰基因共同作用。部分研究发现IL-23R、ERAP1等基因变异可增强HLA-B27的致病效应，如IL-23R变异使AS发病风险增加2倍。 - 家族聚集倾向：一级亲属患病者AS发病风险较普通人群高30-50倍，同卵双胞胎共病率约50%，支持遗传易感性在发病中的核心作用。 2. 免疫异常机制 - 自身免疫反应启动：免疫系统误识别关节韧带或脊柱组织（如肌腱端、滑膜），产生自身抗体（如抗肌腱端抗体）和致敏淋巴细胞，释放IFN-γ、IL-17等促炎因子，触发慢性炎症级联反应。病理特征为肌腱端炎、滑膜增生及软骨下骨炎，随病程进展形成骨赘和脊柱强直。 - 免疫细胞失衡：调节性T细胞功能缺陷（如IL-10分泌减少）导致免疫耐受破坏，记忆性T细胞持续激活，加重关节组织炎症。 3. 环境触发因素 - 感染相关触发：肠道或泌尿生殖道感染（如克雷伯菌、沙门氏菌、沙眼衣原体）可能通过分子模拟机制诱发免疫反应。例如，克雷伯菌O抗原与HLA-B27分子有相似表位，携带HLA-B27者感染后可能引发交叉反应，启动自身免疫攻击。 - 吸烟与环境暴露：吸烟者AS发病风险是非吸烟者的2-3倍，烟草中的有害物质（如尼古丁）通过抑制调节性T细胞、增强TNF-α等促炎因子释放，加重炎症与骨化进程。长期缺乏运动者（如久坐办公人群）脊柱活动度下降，可加速脊柱僵直。 4. 性别与年龄分布特征 - 发病年龄与性别差异：AS多见于15-40岁青壮年，男性发病年龄较女性早2-3年，男女患病比例约3：1-5：1。女性患者症状相对较轻，病程进展较缓，可能与雌激素通过抑制NF-κB通路减轻炎症反应有关。老年女性罕见新发AS，多为既往病程稳定或轻度进展病例。 - 年龄相关病程特征：青少年患者（<20岁）常以外周关节（髋、膝）炎症起病，成年后逐渐累及中轴脊柱；30岁后发病者多以炎性腰背痛为首发症状，病程中骨赘形成和脊柱强直进展加速。 5. 生活方式与病史影响 - 肠道慢性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病患者AS发病率是普通人群的2-3倍，肠道菌群失调（如拟杆菌门减少、大肠杆菌过度增殖）可能通过TLR4/NF-κB通路激活全身炎症反应，增加AS风险。 - 其他慢性病史：银屑病患者AS共病率约5-8%，类风湿关节炎患者合并AS比例约3-5%，提示多系统自身免疫紊乱可能共享免疫通路，增加患病叠加风险。
红斑狼疮早期症状多样且缺乏特异性，易被忽视，常见表现包括皮肤黏膜异常、全身非特异性症状、关节肌肉受累及潜在脏器功能异常，以下为具体分类及特征： 一、皮肤黏膜表现 皮肤黏膜症状是早期最易察觉的信号，面部蝶形红斑为典型表现，多对称分布于双颊及鼻梁，呈淡红色或紫红色，日晒后加重，消退后可能遗留色素沉着或轻度萎缩；盘状红斑多见于面部、头皮或手背，表现为红色斑块伴鳞屑，边缘隆起、中心凹陷，可遗留瘢痕及色素异常。光敏感是另一重要特征，患者暴露于日光或紫外线后，局部皮肤出现红斑、丘疹或原有皮疹加重，需注意避免日晒及使用广谱防晒霜。此外，口腔溃疡（反复发作、疼痛明显）、脱发（头皮弥漫性脱发，头发干枯易断）、雷诺现象（肢端遇冷后苍白→青紫→潮红，伴麻木或疼痛）也可能作为早期线索。 二、全身非特异性症状 不明原因的发热是常见早期表现，多为低热至中度发热（37.3~38.5℃），可伴寒战，抗生素治疗无效，持续或间歇性发作；疲劳乏力感明显，患者常自觉体力下降，休息后难以恢复，日常活动（如爬楼梯、穿衣）受限。体重异常波动，部分患者因食欲减退、炎症消耗出现体重下降，少数因激素治疗或疾病缓解出现体重增加。 三、关节肌肉症状 关节疼痛早期多累及四肢大关节（膝、腕、踝、肘等），呈对称性或游走性，伴轻度肿胀，活动时疼痛加重，休息后缓解，一般无关节畸形（与类风湿关节炎不同）；肌肉症状表现为近端肌肉（大腿、上臂）疼痛、无力，表现为抬臂困难、下蹲后站起费力，严重时可出现肌酶谱（如CK）升高。 四、潜在脏器受累早期表现 肾脏受累早期可无明显症状，需通过尿常规发现蛋白尿（尿液泡沫增多、晨起眼睑水肿）、镜下血尿（尿液颜色加深或呈洗肉水色），部分患者伴尿量减少；肺部受累早期表现为胸膜炎性胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）、少量胸腔积液，或轻微干咳，活动后气促；心脏受累早期可出现心包炎，表现为胸骨后疼痛（平躺时加重），超声心动图可见少量心包积液；神经系统受累早期表现为头痛、头晕、记忆力减退、情绪波动（如焦虑、抑郁倾向），需警惕狼疮性脑病风险。 五、实验室指标异常 血常规检查可见轻度贫血（血红蛋白降低）、白细胞减少（易反复感染）、血小板减少（皮肤瘀点、牙龈出血倾向）；炎症指标血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高；抗核抗体（ANA）阳性（滴度≥1：80）为重要筛查指标，结合抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性可辅助诊断；补体C3、C4降低提示免疫复合物激活，需动态监测。 特殊人群需注意：儿童发病以发热、皮疹、关节痛为主，易误诊为感染或风湿性疾病；女性患者症状与激素水平相关，青春期、妊娠期或口服避孕药后症状可能加重；长期日晒、精神压力大、合并感染的人群需加强症状监测；有家族史者（一级亲属患病）应定期筛查自身抗体及补体。早期识别上述症状并及时就医，可显著改善预后。
雷诺氏病是因血管功能紊乱引发的综合征表现为手指或脚趾末端受寒冷刺激、情绪激动等诱发阵发性苍白、发紫后潮红，分原发性（病因不明好发中青年女性可能与激素有关）和继发性（由自身免疫性疾病等基础病引发），典型表现为发作性指（趾）端苍白、青紫后变红伴局部冷麻刺痛等，主要依据典型临床表现结合激发试验等诊断，一般治疗需保暖和稳定情绪，药物用钙通道阻滞剂等，原发性对症缓解，继发性针对原发病治疗，儿童需格外保暖，女性激素波动期发作可能更频繁，有基础病者要控制原发病并定期复查。 一、定义 雷诺氏病是一种因血管功能紊乱引发的综合征，主要表现为手指或脚趾末端受寒冷刺激、情绪激动等因素诱发，出现阵发性苍白、发紫后潮红的症状，又称为雷诺现象，其中原发性雷诺氏病病因未明，继发性雷诺氏病可由自身免疫性疾病等基础病引发。 二、病因 （一）原发性因素 病因尚不明确，可能与寒冷刺激致血管痉挛、神经兴奋导致血管舒缩功能异常、内分泌紊乱等相关，好发于中青年女性，可能与女性激素水平变化有关。 （二）继发性因素 可由自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）、神经系统疾病、血管疾病（如动脉硬化等）、职业性损伤（长期接触振动性工具）等引起，这些基础病会破坏血管正常结构或功能，诱发雷诺氏现象。 三、临床表现 典型表现为发作性指（趾）端苍白、青紫，随后变红。发作常对称发生，好发于手指，一般不伴随严重器质性病变，但长期发作可能导致指（趾）端溃疡、皮肤萎缩等。寒冷环境或情绪激动易诱发发作，发作时可伴有局部冷、麻、刺痛等感觉。 四、诊断 主要依据典型临床表现，结合激发试验（如冷水试验、握拳试验等）辅助诊断，同时需排查继发性因素，通过血液检查（如自身抗体检测等）、影像学检查（如血管超声等）明确是否存在基础疾病。 五、治疗 （一）一般治疗 注意保暖，避免手指、脚趾暴露于寒冷环境，保持情绪稳定，避免过度紧张、激动等情绪刺激。 （二）药物治疗 可使用钙通道阻滞剂等药物，以缓解血管痉挛，但具体用药需根据个体病情由医生评估，原发性雷诺氏病以对症缓解症状为主，继发性雷诺氏病需针对原发病进行治疗。 六、特殊人群注意事项 （一）儿童患者 儿童神经系统发育不完善，更易受寒冷刺激影响，需格外注意保暖，避免手指、脚趾接触寒冷物体，日常活动中应穿戴保暖的手套、袜子等，家长需密切关注儿童指（趾）端情况，若出现异常及时就医。 （二）女性患者 女性在月经周期、孕期等激素波动阶段，雷诺氏病发作可能更频繁，需注意激素变化对病情的影响，保持生活规律，避免因激素波动加重症状，同时定期监测病情，在医生指导下调整生活及治疗方案。 （三）有基础疾病患者 如自身免疫病患者，需积极控制原发病，严格遵循医嘱规范治疗基础病，定期复查，监测雷诺氏现象的变化情况，以便及时调整治疗措施，降低病情进展风险。