北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
痛风的处理包括一般处理措施、药物缓解方法和生活方式调整辅助缓解。一般处理措施有休息与制动（急性发作时立即休息制动受累关节）和局部冷敷（48小时内冷敷疼痛部位，注意避免冻伤）；药物缓解方法包括非甾体抗炎药（如布洛芬，注意相关人群使用差异）和秋水仙碱（注意不良反应及特殊人群慎用）；生活方式调整辅助缓解包括大量饮水（保证充足水分摄入，心功能不全者适量）和低嘌呤饮食（避免高嘌呤食物，合并其他疾病者兼顾相关要求）。 一、一般处理措施 1.休息与制动：急性痛风发作时，应让患者立即休息，避免受累关节活动。这是因为活动会加重炎症部位的刺激，导致疼痛进一步加剧。例如，对于足部痛风发作的患者，需卧床休息并抬高患肢，以减少局部血液回流，减轻肿胀和疼痛。不同年龄阶段的患者都应遵循此原则，儿童痛风相对少见，但一旦发生，也需严格制动相应受累部位；女性患者在生理期时，痛风发作同样需要休息制动。 2.局部冷敷：在痛风急性发作的48小时内，可使用冰袋或冷毛巾对疼痛部位进行冷敷。冷敷能够使局部血管收缩，减少炎性物质的渗出，从而缓解疼痛和肿胀。但要注意避免冻伤皮肤，冷敷时间一般每次15-20分钟，间隔一段时间后可重复使用。对于年龄较小的儿童，冷敷时要特别控制好温度和时间，防止对儿童娇嫩的皮肤造成损伤；老年患者皮肤感觉相对不敏感，也需注意避免过度冷敷导致冻伤。 二、药物缓解方法 1.非甾体抗炎药：常用的非甾体抗炎药如布洛芬等，具有抗炎、镇痛的作用。它们通过抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎镇痛效果。但需注意，有胃肠道疾病史的患者使用时需谨慎，因为这类药物可能会引起胃肠道不适等不良反应。不同年龄段患者使用时也有差异，儿童一般不优先选择非甾体抗炎药，除非在医生严格评估后使用；老年患者可能需要考虑药物对肝肾功能的影响，需监测相关指标。 2.秋水仙碱：秋水仙碱是治疗痛风急性发作的传统药物，但它的治疗窗较窄，不良反应较多。其作用机制是抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，从而减轻炎症反应。不过，使用秋水仙碱时要密切观察患者是否出现腹泻、恶心等不良反应，有肝肾功能不全的患者要慎用。对于老年患者，由于其肝肾功能相对较弱，使用时更要谨慎评估；儿童患者一般不使用秋水仙碱治疗痛风。 三、生活方式调整辅助缓解 1.大量饮水：每日保证充足的水分摄入，建议饮水量在2000-3000毫升左右。充足的水分可以增加尿酸的排泄，有助于降低血尿酸水平，从而缓解痛风疼痛。不同生活方式的人群都应注意多饮水，比如长期久坐办公室的人群，即使工作繁忙也应定时饮水；对于有痛风病史的患者，更要坚持多饮水的习惯。但心功能不全的患者需根据心功能情况适量饮水，避免加重心脏负担。 2.低嘌呤饮食：避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。因为高嘌呤食物会导致体内尿酸生成增加，加重痛风病情。不同年龄和性别的人群都应遵循低嘌呤饮食原则，例如年轻男性若有长期大量摄入高嘌呤食物的习惯，应及时调整饮食结构；女性在更年期后，由于激素水平变化等因素，也需注意控制高嘌呤食物的摄入。对于患有痛风且合并糖尿病的患者，在控制嘌呤摄入的同时，还需注意饮食的总热量和血糖情况，遵循糖尿病饮食与痛风饮食的双重要求。
强制性脊柱炎需综合管理，药物治疗中非甾体抗炎药可缓解症状，改善病情抗风湿药延缓发展，生物制剂控制炎症效果显著；非药物治疗里运动锻炼如游泳等及物理治疗有帮助；病情发现早晚、患者依从性、个体差异影响治疗效果，多数患者经规范综合治疗可控制症状、延缓进展，但难完全治愈，需长期配合。 一、治疗方法及效果 药物治疗方面 非甾体抗炎药：这类药物可以缓解疼痛和炎症，很多患者使用后能有效减轻腰背部疼痛、晨僵等症状，比如塞来昔布等，能在一定程度上改善患者的活动能力，提高生活质量，但不能阻止疾病的进展。 改善病情抗风湿药：如柳氮磺吡啶等，对于一些患者可以延缓病情发展，不过起效相对较慢，可能需要几周甚至数月才能看到较为明显的效果。 生物制剂：生物制剂在控制强直性脊柱炎的炎症方面效果较为显著，能快速减轻症状、抑制骨质破坏，像肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂，可使很多患者的病情得到较好的控制，让疼痛明显缓解，关节功能改善，生活质量大大提高，但生物制剂价格相对较高，且有一定的感染等风险需评估。 非药物治疗方面 运动锻炼：适当的运动对于强制性脊柱炎患者非常重要，比如游泳、脊柱伸展运动等。游泳是比较适合的运动方式，因为在水中浮力可以减轻关节的负重，同时又能锻炼脊柱的灵活性和肌肉力量，有助于维持脊柱的正常生理曲度，延缓脊柱畸形的发生发展。一般建议患者每周进行多次适量的游泳等运动，但要注意运动强度和方式，避免过度劳累和受伤。对于儿童患者，在家长的陪同下进行适合的温和运动，如简单的伸展活动等，也有助于维持关节功能；对于老年患者，运动要更注重安全性，选择合适的运动项目和强度。 物理治疗：包括热疗、按摩等。热疗可以改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，例如使用热敷袋等进行局部热敷；按摩可以在专业人员操作下，帮助放松肌肉，维持关节活动度，但要注意按摩的力度和部位，避免不当按摩加重病情。 二、影响治疗效果的因素 病情发现早晚：如果能在早期就确诊并开始规范治疗，相对来说病情更容易得到控制，治疗效果也会更好。因为早期病变相对较轻，骨质破坏等情况还不严重，及时干预能较好地阻止病情进展。而如果发现较晚，已经出现了明显的脊柱畸形或关节严重破坏等情况，治疗效果会受到一定影响，虽然仍可以通过治疗缓解症状、延缓病情进一步发展，但完全恢复到正常状态的难度较大。 患者的依从性：患者是否严格按照医生的治疗方案进行治疗非常关键。比如按时服药、定期复查、坚持运动锻炼等。如果患者不能很好地依从治疗方案，随意停药、不坚持运动等，病情很容易复发或进展，影响治疗效果。例如有的患者觉得症状缓解了就自行停药，结果导致病情再次活动，疼痛等症状复发。 个体差异：不同患者对药物的反应可能不同。有些患者对非甾体抗炎药反应很好，疼痛能迅速缓解；而有些患者可能对生物制剂更为敏感，能取得较好的炎症控制效果。此外，患者的遗传背景等因素也可能影响治疗效果，因为强制性脊柱炎有一定的遗传倾向，不同遗传背景的患者对治疗的应答可能存在差异。 总体而言，强制性脊柱炎通过规范的综合治疗，多数患者可以控制症状，延缓疾病进展，能够较好地维持正常的生活和工作，但要达到完全治愈且不复发是比较困难的，需要患者长期配合治疗和康复管理。
强直性脊柱炎与遗传因素相关，家族中有患者发病风险高；肠道感染如肺炎克雷伯菌、泌尿生殖系统感染如沙眼衣原体可能与之有关；是自身免疫性疾病，免疫系统异常激活致关节炎症破坏；长期寒冷潮湿环境、轻微外伤等环境因素也可能诱发。 强直性脊柱炎具有明显的遗传倾向，在强直性脊柱炎患者中，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性率可高达90%以上，而普通人群中HLA-B27阳性率仅为4%-8%。家族中有强直性脊柱炎患者的人群，其发病风险显著高于普通人群。例如，若一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有强直性脊柱炎患者，那么个体患强直性脊柱炎的概率会明显增加，这是因为遗传基因携带了与发病相关的遗传信息，这些遗传因素影响了免疫系统和关节的代谢等过程，使得机体更容易受到疾病的侵袭。 感染因素 肠道感染：某些细菌感染可能与强直性脊柱炎的发病有关，其中肺炎克雷伯菌等肠道细菌被认为与强直性脊柱炎的发病存在关联。研究发现，强直性脊柱炎患者肠道中肺炎克雷伯菌的携带率明显高于正常人群。这些细菌的某些成分可能与人体自身组织具有相似的抗原性，当人体感染这些细菌后，免疫系统在攻击细菌的同时，也会错误地攻击自身关节组织，引发炎症反应，长期的炎症刺激逐渐导致强直性脊柱炎的发生。比如，肠道内肺炎克雷伯菌的持续感染，会激活机体的免疫细胞，产生炎症因子，这些炎症因子会影响关节周围的组织，导致关节炎症、破坏等病理改变。 泌尿生殖系统感染：沙眼衣原体等泌尿生殖系统病原体感染也可能与强直性脊柱炎的发病相关。有研究表明，泌尿生殖系统感染沙眼衣原体后，机体的免疫反应可能会波及到脊柱关节等部位，引发炎症，进而增加患强直性脊柱炎的风险。 免疫因素 强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，免疫系统的异常激活在其发病中起到关键作用。免疫系统中的T细胞、细胞因子等参与了疾病的发生发展。例如，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子在强直性脊柱炎患者体内明显升高，这些细胞因子会促进炎症反应的发生，导致关节滑膜、韧带等组织的炎症、增生和纤维化。在免疫系统异常的情况下，机体的免疫调节失衡，不能正常地识别和清除自身的异常组织或外来病原体，从而持续引发关节的炎症过程，逐渐破坏关节结构，导致强直性脊柱炎的一系列临床表现，如关节疼痛、僵硬、活动受限等。 环境因素 寒冷、潮湿环境：长期处于寒冷、潮湿的环境中可能是强直性脊柱炎的诱发因素之一。寒冷潮湿的环境会影响人体的血液循环，导致关节周围的血管收缩，血液循环不畅，局部组织的营养供应和代谢废物排出受到影响，从而容易引发关节炎症。例如，在一些寒冷潮湿地区，强直性脊柱炎的发病率相对较高，这可能与当地的环境因素密切相关。对于长期生活在寒冷潮湿环境中的人群，需要更加注意关节的保暖和防潮，以降低患病风险。 外伤：轻微的外伤也可能在遗传易感性和免疫异常的基础上诱发强直性脊柱炎。当机体受到外伤后，局部组织受到损伤，可能会激活免疫系统，引发炎症反应，而对于本身具有遗传易感性和免疫异常的个体来说，这种外伤可能成为疾病发作的诱因。比如，一些人在经历了腰部扭伤等外伤后，随后逐渐出现了强直性脊柱炎的相关症状，这可能是外伤诱发了原本潜在的免疫异常和遗传因素相关的病理过程。
尿酸高主要与尿酸生成过多和排泄减少有关，生成过多可因嘌呤摄入过多（含年龄、性别、生活方式、病史因素）及内源性嘌呤代谢紊乱（含酶缺陷、细胞增殖代谢加快），排泄减少可因肾脏功能异常（含年龄相关、疾病影响、药物因素）及其他因素（含体重因素、遗传因素）。 尿酸是嘌呤代谢的终产物，尿酸高主要与尿酸生成过多和（或）排泄减少有关，： 一、尿酸生成过多 1.嘌呤摄入过多 年龄因素：随着年龄增长，人体的新陈代谢功能可能会发生一定变化，若长期大量摄入高嘌呤食物，如动物内脏（猪肝、牛肝等）、海鲜（虾、贝类等）、浓肉汤等，超过了机体的代谢能力，就会使尿酸生成增加。例如，有研究表明，长期高嘌呤饮食的人群，尿酸水平升高的风险显著增加。 性别影响：一般来说，男性由于体内激素等因素的影响，在相同饮食情况下，可能比女性更易出现尿酸生成相对过多的情况，但这也不是绝对的，女性在绝经后，由于雌激素水平下降，尿酸代谢也可能出现变化，尿酸水平可能会升高。 生活方式：长期酗酒的人，酒精代谢会影响尿酸的代谢过程，乙醇会使乳酸生成增加，抑制尿酸排泄，同时乙醇还能促进嘌呤合成增加尿酸生成。另外，长期熬夜、过度劳累等不良生活方式也可能影响机体的嘌呤代谢，导致尿酸生成过多。 病史因素：某些患有遗传性酶缺陷相关疾病的患者，如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高症，会使嘌呤合成增加，尿酸生成过多。 2.内源性嘌呤代谢紊乱 酶的缺陷：例如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏，会导致尿酸生成增多。这是一种遗传性疾病，由于基因缺陷导致相关酶的功能异常，使得嘌呤的代谢途径出现障碍，尿酸生成无法正常调控。 细胞增殖代谢加快：一些恶性肿瘤患者在化疗、放疗过程中，细胞大量破坏，核酸分解增加，嘌呤代谢加速，尿酸生成显著增多。比如白血病患者，由于白血病细胞的大量增殖和破坏，会释放出大量的嘌呤核苷酸，进而代谢产生大量尿酸。 二、尿酸排泄减少 1.肾脏功能异常 年龄相关：随着年龄增长，肾脏的结构和功能会逐渐衰退，肾小球滤过率下降，肾小管对尿酸的分泌功能也会减弱，从而导致尿酸排泄减少。老年人肾脏的生理功能减退，对尿酸的处理能力下降，是老年人尿酸高较为常见的原因之一。 疾病影响：患有慢性肾小球肾炎、高血压肾病等肾脏疾病时，肾脏的滤过和重吸收功能受损，会影响尿酸的正常排泄。例如，慢性肾小球肾炎患者，肾小球滤过膜受损，尿酸的滤过减少，同时肾小管对尿酸的重吸收增加，导致尿酸在体内潴留，血尿酸水平升高。 药物因素：某些药物会影响尿酸的排泄，如噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等），会抑制肾小管对尿酸的排泄；阿司匹林等非甾体抗炎药在小剂量使用时也会影响尿酸的排泄。这些药物通过不同的机制干扰尿酸在肾脏的代谢过程，导致尿酸排泄减少，血尿酸升高。 2.其他因素 体重因素：肥胖人群往往存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会影响尿酸的排泄，同时肥胖者体内脂肪组织增加，会导致嘌呤代谢增加，尿酸生成增多，双重因素作用下容易出现尿酸高。 遗传因素：部分人群存在尿酸排泄相关基因的突变，导致尿酸转运蛋白功能异常，使得尿酸排泄减少，从而容易出现尿酸高的情况。例如，一些家族性高尿酸血症的患者，存在特定的基因缺陷，导致尿酸的排泄途径出现问题。
脊柱炎目前无法根治。脊柱炎是一类以脊柱、外周关节及肌腱韧带慢性炎症为主要表现的疾病统称，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎等亚型，其病因涉及遗传易感基因（如HLA-B27）、免疫功能异常及环境因素（如肠道感染），病理改变导致关节和脊柱结构进行性破坏，目前尚无手段彻底清除病因或逆转已发生的组织损伤。 1. **疾病本质决定根治难度** 脊柱炎发病机制复杂，遗传易感基因使人体免疫细胞对自身组织产生异常攻击，伴随慢性炎症持续存在，逐渐造成椎体骨赘形成、椎间盘纤维化、关节间隙狭窄等不可逆结构改变。例如，强直性脊柱炎患者中，约90%携带HLA-B27基因，但仅部分人发病，提示环境因素（如克雷伯菌感染）触发免疫失衡，形成“遗传易感+环境触发+持续炎症”的恶性循环，难以通过单一治疗手段打破该循环。 2. **现有治疗以控制病情为主** 临床治疗目标为缓解疼痛、延缓炎症进展、维持关节功能及生活质量。药物方面，非甾体抗炎药（如塞来昔布）可快速缓解炎症和疼痛；抗风湿药（如柳氮磺吡啶）适用于外周关节受累者；生物制剂（如依那西普）通过靶向抑制肿瘤坏死因子-α，能有效控制炎症，但需长期维持治疗，停药后约30%-50%患者可能复发。非药物治疗中，规律运动（如游泳、脊柱拉伸）和物理治疗可增强肌肉力量、改善脊柱活动度，减少关节僵硬；戒烟、避免长期负重等生活方式调整可降低炎症加重风险。 3. **个体化管理是关键** 早期诊断和干预可显著改善预后。研究显示，发病5年内未规范治疗的患者，脊柱强直和外周关节畸形发生率较规范治疗者高2-3倍。治疗方案需结合年龄、性别和病史调整：青少年患者（12-16岁）生长发育快，避免使用可能影响骨骼代谢的药物，优先选择物理治疗和低剂量抗风湿药；女性患者妊娠期间需评估生物制剂安全性，优先选择对胎儿影响较小的非甾体抗炎药；合并心血管疾病或高血压的老年患者，需避免使用可能升高血压的非甾体抗炎药，改用选择性COX-2抑制剂。 4. **特殊人群需加强监测** 儿童患者（<16岁）使用抗风湿药需严格评估肝肾功能，避免柳氮磺吡啶等药物导致的胃肠道反应和造血功能抑制；老年患者（≥65岁）因骨密度降低，长期使用激素（如泼尼松）可能加重骨质疏松，需联合钙剂和维生素D补充；合并银屑病的脊柱炎患者（银屑病关节炎），皮肤症状与关节炎症存在关联，需同步监测皮肤病变活动度，避免紫外线暴露诱发炎症加重。 5. **长期管理需医患协作** 脊柱炎患者需建立长期随访机制，每3-6个月复查炎症指标（如CRP、血沉）和影像学（骶髂关节MRI），及时调整治疗方案。运动康复是核心非药物干预手段，推荐游泳、瑜伽等低冲击运动，避免剧烈运动加重关节负担；睡眠时选择硬板床、避免枕头过高，可减少脊柱畸形进展。患者教育同样重要，帮助其识别病情活动信号（如夜间腰背痛加重、晨僵超过1小时），及时就医避免延误治疗。 尽管脊柱炎无法根治，但通过规范治疗和长期管理，多数患者可维持正常生活和工作能力。随着生物制剂研发和早期干预策略优化，未来或可进一步改善预后，但当前仍需以控制病情、减少残疾为主要目标，结合个体化方案实现最佳治疗效果。