北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
类风湿关节炎目前不能完全治愈，但经规范治疗可达到临床缓解或低疾病活动度，其治疗目标是减少关节破坏、提高生活质量，治疗手段有药物、生物制剂、康复治疗等，发病年龄、性别、生活方式、病史会影响预后，儿童、老年、妊娠期患者治疗各有注意事项，通过规范个体化治疗及综合管理可控制病情、提升患者生活质量。 一、治疗目标与现状 类风湿关节炎的治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，减少关节破坏，提高患者的生活质量。目前主要的治疗手段包括药物治疗、生物制剂治疗以及康复治疗等。药物治疗方面，常用的有改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤等）、糖皮质激素等。生物制剂如肿瘤坏死因子拮抗剂等在部分患者中能取得较好疗效，但整体而言，类风湿关节炎是一种需要长期管理的疾病，虽然不能完全治愈，但通过合理治疗可以控制病情进展。 二、影响预后的因素 1.发病年龄：一般来说，发病年龄越小，病情往往越容易进展较快。年轻患者可能需要更积极的治疗方案来控制病情，因为早期的关节破坏如果得不到有效控制，可能会对未来的关节功能产生较大影响。 2.性别：女性患类风湿关节炎的发病率相对高于男性，且女性患者在病情活动度以及关节破坏等方面可能有一些不同的表现，但这并不是决定能否控制病情的绝对因素，规范治疗是关键。 3.生活方式：良好的生活方式有助于病情控制。例如，适当的运动可以维持关节的灵活性和肌肉力量，但要避免过度劳累和关节损伤；合理的饮食，保证营养均衡，对于维持身体的免疫功能等也有积极作用。而不良的生活方式，如长期熬夜、缺乏运动、不合理饮食等可能会影响患者的整体健康状况，不利于类风湿关节炎的控制。 4.病史：如果患者在发病初期就能够及时就医并接受规范治疗，病情相对容易得到控制；而如果病史较长，已经出现了较明显的关节破坏等情况，治疗的难度会相应增加，但通过规范治疗仍可以改善症状、延缓病情进展。 三、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童类风湿关节炎的治疗需要更加谨慎，优先考虑非药物干预，如适当的康复训练等。在药物选择上要避免使用可能对儿童生长发育有较大影响的药物，且要密切监测药物的不良反应。因为儿童处于生长发育阶段，任何药物的使用都需要权衡利弊。 2.老年患者：老年类风湿关节炎患者往往合并有其他基础疾病，在治疗时要综合考虑其基础疾病情况来选择治疗方案。例如，老年患者可能同时患有高血压、糖尿病等，在使用抗风湿药物时要注意药物与其他基础疾病药物之间的相互作用。同时，老年患者在治疗过程中要更加关注药物的耐受性，因为其肝肾功能等可能随着年龄增长而有所下降。 3.妊娠期患者：妊娠期类风湿关节炎患者的治疗需要特别谨慎，因为一些抗风湿药物可能会对胎儿产生不良影响。此时需要在风湿科医生和妇产科医生的共同评估下，选择对胎儿影响较小的治疗方案，既要控制病情活动，又要保障胎儿的安全。 总之，类风湿关节炎虽然不能完全治愈，但通过规范、个体化的治疗以及对患者年龄、性别、生活方式、病史等多方面因素的综合管理，可以有效控制病情，让患者能够拥有较好的生活质量。
过敏性紫癜的复发率因个体差异而存在波动，总体而言不算特别高，约30%~50%的患者可能经历复发，复发多集中在首次发病后的6~12个月内。 1 复发率的总体特征 临床观察显示，单纯皮肤型过敏性紫癜患者复发率相对较低，约20%~40%；而合并肾脏损伤（紫癜性肾炎）的患者复发率更高，可达50%~70%。不同研究因样本量和随访周期差异，复发率范围存在一定重叠，但多数共识认为复发主要发生在首次发病后的1年内，超过2年未复发者复发风险显著降低。 2 主要诱发因素及风险叠加 - 感染是首要诱因，尤其是上呼吸道感染（如链球菌感染、病毒感染），约60%的复发患者可追溯到感染史，病原体刺激免疫系统激活异常B细胞和T细胞，导致血管炎症反复 - 食物或药物过敏，约30%~40%的患者存在明确过敏原，常见致敏食物包括海鲜、牛奶、鸡蛋、坚果等，药物中以抗生素（如青霉素）、解热镇痛药诱发者较多 - 其他诱因包括季节交替（春秋季温差变化诱发）、过度劳累（约25%患者因剧烈运动后复发）、疫苗接种（如流感疫苗后1~2周内）等，多重诱因叠加时复发风险可增至80%以上 3 不同人群的复发风险差异 - 儿童患者复发率高于成人，约45%~60%，与儿童免疫系统尚未完全成熟、感染防控难度大有关，其中学龄前儿童（3~6岁）复发率可达65%，婴幼儿（＜3岁）因免疫功能更脆弱，复发后并发症风险（如急性肾衰）增加 - 性别差异不显著，男性与女性复发率比例约1.2：1~1.5：1，但男性患者中肾型紫癜比例更高，复发后肾功能恶化风险略高 - 病史方面，既往有2次及以上复发史者，后续复发率可达70%，且复发周期可能缩短至3~6个月；合并慢性感染（如扁桃体炎反复发作）的患者，复发率较无感染者高2~3倍 4 降低复发率的核心干预措施 - 预防感染，加强日常卫生管理，避免接触呼吸道感染患者，必要时在医生指导下使用益生菌调节肠道菌群，降低感染风险 - 过敏原规避，通过过敏原检测明确致敏原，严格规避并记录，如对牛奶过敏者需长期避免乳制品，对花粉过敏者春季减少户外活动 - 规范治疗与监测，急性期需遵医嘱使用抗组胺药物、改善血管通透性药物，合并肾损害者需在风湿免疫科或儿科指导下使用免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯），定期复查尿常规（建议每1~3个月1次） 5 特殊人群的护理建议 - 儿童患者：家长需建立“复发日记”，记录皮疹出现时间、诱因及伴随症状，避免孩子过度劳累，保证每日10~12小时睡眠，饮食以清淡易消化为主，减少零食摄入，避免接触宠物（尤其是猫、狗毛发） - 老年患者：需兼顾高血压、糖尿病等基础病管理，避免自行停用降压药，日常监测血压（每日早晚各1次），肾功能不全者需控制蛋白质摄入（每日0.6~0.8g/kg），避免高钾食物（如香蕉、橙子） - 妊娠期女性：若处于孕期，需提前3个月规避可能的感染源，避免接种活疫苗，复发后优先选择对胎儿影响小的药物（如维生素C、芦丁），定期进行产科超声和尿常规联合监测，确保母婴安全
热痹的发生与外邪侵袭、体质因素、生活方式因素有关。外邪侵袭包括风邪为主兼夹热邪、湿邪郁久化热；体质因素有阳盛或阴虚体质、先天禀赋不足；生活方式因素涉及过度劳累、汗出当风、饮食不节。 一、外邪侵袭 1.风邪为主兼夹热邪 风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，且风性善行数变。当人体卫外不固时，风邪易侵袭人体，若同时感受热邪，风与热邪相搏，就易引发热痹。在气候多变的季节，如春季乍暖还寒或夏季炎热之时，人们若不注意防护，感受风邪兼热邪，就容易导致热痹发生。例如，长时间处于潮湿且温度较高的环境中，风邪裹挟热邪侵入人体肌表、经络，影响气血运行，从而出现关节红肿热痛等热痹的症状。 2.湿邪郁久化热 湿邪重浊黏滞，若人体长时间处于潮湿的环境，或常食生冷、肥甘厚味之品，损伤脾胃，导致脾失健运，水湿内停。湿邪在体内郁积日久，就会化热，湿热之邪阻滞经络关节，气血运行不畅，引发热痹。比如，长期居住在地下室等潮湿场所，或夏季过多食用冰淇淋、肥腻食物，影响脾胃功能，水湿代谢失常，湿郁化热，流注关节，引起关节的红肿热痛等热痹表现。 二、体质因素 1.阳盛或阴虚体质 对于阳盛体质的人，本身阳气偏旺，若再感受外邪，容易从阳化热，从而引发热痹。这类人群在感受风、湿、热邪时，邪气易与体内阳热之邪相搏，导致关节出现热痹的症状。而阴虚体质的人，阴液不足，阴不制阳，阳气相对偏亢，当感受外邪时，也容易使邪气从阳化热，引发热痹。例如，阴虚体质者在夏季炎热环境下，阴液更易受损，外邪易与体内偏亢之阳热相搏，导致关节局部气血不畅，出现红肿热痛等热痹表现。 2.先天禀赋不足 先天禀赋不足的人，脏腑功能相对较弱，尤其是脾胃和肝肾的功能。脾胃功能弱则运化水湿失常，肝肾不足则筋骨失养，易受外邪侵袭。当外邪中的热邪侵袭时，就更容易引发热痹。比如，一些先天脾胃虚弱、肝肾亏虚的儿童，相较于体质强壮的儿童，更易在感受风、湿、热邪后患上热痹，出现关节的异常症状。 三、生活方式因素 1.过度劳累 长期过度劳累会耗伤人体正气，使人体的抵抗力下降。当人体正气不足时，外邪就容易侵袭。比如长时间从事重体力劳动或过度脑力劳动的人群，身体疲劳，卫外功能减弱，风、湿、热邪易乘虚而入，阻滞经络关节，引发热痹。例如，建筑工人长期高强度劳作后，身体疲惫，易感受外邪导致热痹，出现关节的红肿热痛等症状。 2.汗出当风 人体在运动或受热后，毛孔张开，此时若吹冷风，风邪就容易乘虚而入。汗出当风时，风邪与热邪相结合，侵袭人体关节，影响气血运行，从而引发热痹。比如运动后大汗淋漓，立即吹空调、风扇等，就容易导致风、热之邪侵袭，引发热痹，出现关节的红肿热痛等表现。 3.饮食不节 过多食用辛辣、油腻、温热性食物，会导致体内湿热内生。辛辣食物易助热生火，油腻食物不易消化，会加重脾胃负担，影响水湿代谢，从而使湿热之邪蕴结体内，流注关节，引发热痹。例如，长期大量食用辣椒、油炸食品等，容易使体内湿热内盛，阻滞经络关节，出现关节红肿热痛等热痹的症状。
痛风患者需从饮食结构调整、体重管理、药物规范使用、特殊人群干预及并发症监测等方面综合管理，以降低血尿酸水平、减少急性发作及长期并发症风险。 一、饮食结构调整 1. 限制高嘌呤食物摄入：避免食用动物内脏（肝、肾等）、海鲜（如凤尾鱼、沙丁鱼）及浓肉汤，研究显示此类食物可使血尿酸升高20%~40%，显著增加发作风险。酒精中以啤酒风险最高，其含有的鸟苷酸可转化为嘌呤，导致尿酸生成增加，饮酒者痛风发作率是非饮酒者的2.3倍。 2. 增加低嘌呤食物比例：每日摄入蔬菜量≥500g，其中樱桃、草莓等浆果类水果可通过抑制黄嘌呤氧化酶活性辅助降低尿酸（樱桃提取物研究显示可使尿酸排泄增加15%~20%），全谷物（燕麦、糙米）及低脂奶制品（每日300ml）可作为主食与蛋白质来源。 3. 每日饮水规范：每日饮水量≥2000ml（约8杯），以白开水、淡茶水为主，促进尿酸排泄，研究证实每日饮水>2000ml者尿酸水平较不足1500ml者降低10%~15%。 二、体重与运动管理 1. 体重控制目标：BMI应维持在18.5~23.9kg/m2，超重者（BMI≥24）需通过饮食与运动逐步减重，每月减重不超过体重的4%，快速减重（如每月>5%）可能导致酮症酸中毒，使尿酸重吸收增加，诱发急性发作。 2. 运动方式选择：规律进行中等强度有氧运动，如快走（6km/h）、游泳、骑自行车，每次30分钟，每周5次，运动强度以运动时能正常交谈为宜，避免剧烈运动（如短跑、举重），此类运动易引发乳酸堆积，抑制尿酸排泄。 三、药物使用规范 1. 急性发作期用药原则：优先选择非甾体抗炎药（如布洛芬）、秋水仙碱或糖皮质激素缓解疼痛，避免自行使用降尿酸药物，研究显示急性发作期使用降尿酸药可能加重症状，延长病程。 2. 缓解期治疗目标：在急性症状控制后（至少2周）启动降尿酸治疗，目标血尿酸值<360μmol/L（合并肾结石或慢性肾病者<300μmol/L），需定期监测血常规、肝肾功能，避免药物性肝损伤（尤其秋水仙碱）。 四、特殊人群注意事项 1. 老年患者：合并高血压、糖尿病者需优先控制基础疾病，避免使用噻嗪类利尿剂（可能升高尿酸），可选用氯沙坦（兼具降尿酸作用），定期监测血压波动，收缩压控制在140mmHg以下。 2. 孕妇：痛风发作时禁用秋水仙碱（妊娠早期致畸风险），优先采用冰敷（每次15分钟，每日3次）、抬高患肢缓解症状，产后哺乳期需在医生指导下选择非甾体抗炎药。 3. 儿童患者：罕见原发性痛风，若确诊需排查先天性嘌呤代谢异常（如Lesch-Nyhan综合征），避免使用阿司匹林（影响尿酸排泄），优先通过饮食与水分管理。 五、并发症早期干预 长期高尿酸血症（>540μmol/L）者需每年检查尿常规（监测微量白蛋白）、肾功能（血肌酐、尿素氮）及肾脏超声，排查肾结石、蛋白尿（提示早期肾损伤），若出现胸闷、胸痛需警惕心血管风险，此类患者心血管事件发生率较正常人群高2.1倍。
类风湿性关节炎治疗以综合管理为主，核心手段包括非药物干预、药物治疗及手术治疗，通过多维度干预延缓病情进展并改善生活质量。 一、非药物干预 1. 患者教育：通过专业指导明确疾病进展规律及长期管理重要性，提升用药依从性，研究显示规范教育可降低复发率20%。 2. 物理治疗：热疗（45℃局部温热）、冷疗（冰袋冷敷15分钟）、超声波治疗（1MHz频率）等缓解炎症与疼痛，改善关节活动度，每周3次可使关节肿胀评分降低30%。 3. 运动疗法：低强度有氧运动（快走、游泳）与抗阻训练（弹力带练习）结合，Meta分析显示规律运动（每周150分钟）可提升患者ACR20缓解率15%。 4. 营养支持：补充Omega-3脂肪酸（每日2g）减轻炎症因子水平，高尿酸血症患者需限制嘌呤摄入，合并骨质疏松者增加钙（1000mg/日）与维生素D补充。 二、药物治疗 1. 传统合成DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等抑制滑膜增生，需每3个月监测血常规及肝功能，孕妇禁用甲氨蝶呤。 2. 生物制剂：依那西普（TNF-α抑制剂）、托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）等阻断炎症信号，适用于传统药物应答不佳者，感染风险增加2倍。 3. JAK抑制剂：托法替尼等口服小分子药物，50%患者6个月内达ACR50，禁用活动性结核患者，用药期间监测感染症状。 4. 糖皮质激素：泼尼松短期（≤10mg/日）控制急性炎症，长期使用者需补充钙剂与维生素D预防骨质疏松。 5. 非甾体抗炎药：布洛芬等仅缓解疼痛，避免长期使用（>2周）以减少消化道出血风险，高血压患者慎用。 三、手术治疗 1. 滑膜切除术：关节镜下切除增生滑膜，适用于腕关节、膝关节等部位，术后3年复发率15%。 2. 关节置换术：膝关节、髋关节置换改善功能，术后10年生存率92%，术后感染发生率约1.2%。 3. 关节融合术：适用于严重畸形（如掌指关节融合），术后疼痛消失但关节活动受限。 四、特殊人群管理 1. 老年患者（≥65岁）：优先甲氨蝶呤单药（7.5mg/周），避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。 2. 儿童RA（<16岁）：以物理治疗为主，糖皮质激素（泼尼松）限用于严重积液，JAK抑制剂禁用于<12岁。 3. 妊娠期女性：妊娠早期禁用TNF-α抑制剂，优先羟氯喹（200mg/日），产后暂停哺乳。 4. 合并感染（结核、乙肝）：暂停生物制剂，结核患者用异烟肼+利福平治疗，乙肝携带者禁用托珠单抗。 五、生活方式调整 1. 戒烟限酒：吸烟使炎症活动度增加38%，男性酒精摄入≤25g/日，女性≤15g/日。 2. 体重管理：BMI控制在18.5-24.9，超重者每减轻5kg，关节疼痛评分降低12分。 3. 关节保护：避免蹲跪、提重物，使用手杖减少膝关节负荷，晨僵时温水浸泡15分钟缓解症状。 4. 环境调整：居家温度保持22℃以上，冬季使用电热护具，避免潮湿环境加重关节僵硬。