西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
心血管疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
心力衰竭（心衰）是各类心脏疾病的终末阶段，其急性发作或慢性进展常由多种诱因触发。最常见诱因包括感染、心律失常、心肌缺血、药物使用不当、容量负荷异常及电解质紊乱等，其中感染与心律失常占比最高。 1.感染性因素 呼吸道感染（如肺炎、急性支气管炎）是最常见诱因，占心衰急性发作诱因的40%~60%。病原体（如流感病毒、肺炎链球菌）通过发热增加心率、炎症因子释放损害心肌，诱发心脏负荷骤增。老年患者因免疫力下降更易感染，儿童心衰（多见于先天性心脏病）需避免接触感染源，孕妇心衰患者应预防子痫前期合并感染。 2.心律失常 快速性心房颤动（心室率>110次/分）占诱因的15%~25%，房颤时心房无效收缩降低心输出量，同时心率过快使心肌耗氧显著增加。频发室性早搏、室上性心动过速也可触发心功能代偿失调，糖尿病患者因自主神经病变易诱发心律失常。 3.心肌缺血 冠心病患者因冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌供血不足，急性心肌梗死（尤其是左心室前壁心梗）可直接造成心肌坏死，降低左心室射血分数（LVEF）。未控制的心绞痛发作也会加重缺血，高血压患者长期血压波动可加速血管病变。 4.药物使用不当 非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸）通过抑制前列腺素合成，诱发水钠潴留、血管收缩，增加心脏后负荷。激素类药物（如泼尼松）长期使用可导致心肌肥厚，β受体阻滞剂突然停药（如阿替洛尔）可引发反跳性心动过速，加重心肌缺血。 5.容量负荷异常 短期大量输液（<500ml/h）或高盐饮食（每日钠摄入>5g）导致血容量骤增，心脏前负荷过度。慢性肾病患者因肾功能减退无法有效排泄水钠，糖尿病患者高血糖引发的渗透性利尿也可能间接加重容量负荷。 6.电解质紊乱 低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）影响心肌动作电位，导致心律失常；低钠血症（血清钠<130mmol/L）引发水钠潴留、循环血量减少。老年心衰患者因利尿剂使用频繁，易因低钾诱发室性早搏；孕妇需严格控制血压，避免子痫前期加重电解质失衡。 7.生理应激因素 过度劳累（如连续高强度体力活动）、情绪剧烈波动（焦虑、暴怒）通过交感神经兴奋增加心肌耗氧，诱发心功能代偿失调。老年心衰患者因器官储备功能下降，轻微应激（如受凉、快速爬楼）即可触发症状；儿童心衰患者需避免剧烈运动。 特殊人群需注意：儿童心衰（多为先天性心脏病）需避免刺激性药物；孕妇心衰患者应严格控制血压，预防子痫前期；糖尿病患者需严格控糖，防止血管病变加重心肌缺血。
正常成年人在静息状态下（安静休息5~10分钟，避免运动、情绪波动、饮用含咖啡因饮品），脉搏正常范围为60~100次/分钟。这一数值需结合年龄、生理状态、健康背景等综合判断，不同人群存在差异。 一、正常脉搏的基准范围及测量条件。成年人静息脉搏60~100次/分钟，测量时以手腕桡动脉（拇指侧内侧）或颈部颈动脉为常用部位，通过手指感受搏动次数计算。若测量前存在运动、情绪紧张、饮酒等干扰因素，需休息后复测。正常脉搏节律整齐，强弱一致，若出现漏跳、忽快忽慢或强弱不等，可能提示异常。 二、不同人群的脉搏差异。1.年龄因素：儿童脉搏随年龄增长逐渐降低，新生儿120~140次/分钟，1~3岁90~120次/分钟，4~12岁70~100次/分钟，12岁后接近成人水平。2.性别与生理状态：女性脉搏通常比男性快5~10次/分钟，这与激素水平差异相关；长期规律运动者（如运动员）静息脉搏可低至50~60次/分钟，属于生理性心动过缓。 三、异常脉搏的常见表现及临床意义。1.心动过速：脉搏持续超过100次/分钟，伴随心慌、胸闷、头晕，可能与感染、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭等有关。2.心动过缓：脉搏持续低于60次/分钟，若伴随乏力、黑矇、晕厥，需警惕窦房结功能减退、药物副作用（如β受体阻滞剂）或电解质紊乱。3.节律异常：脉搏强弱交替、漏跳或与呼吸同步波动，可能提示房颤、早搏等心律失常，需结合心电图明确。 四、特殊人群的注意事项。1.老年人群：动脉粥样硬化可能导致脉搏减弱、节律不规则，若出现突发快速或缓慢（如低于50次/分钟），或脉搏与心率不符（脉率＜心率），需警惕房颤、心衰风险，建议定期监测并记录。2.心血管疾病患者：高血压、冠心病患者建议将静息脉搏控制在55~70次/分钟（可通过运动锻炼、药物调整实现），以减轻心脏负荷，具体方案需遵医嘱。3.婴幼儿及儿童：测量时需避免哭闹、肢体活动，若脉搏持续超过140次/分钟（新生儿）或低于60次/分钟（学龄前儿童），伴随拒奶、精神萎靡，需紧急就医。 五、正确测量方法及影响因素。测量前应避免运动、情绪激动，保持环境安静。取坐位或仰卧位，手臂自然伸直，手指轻按桡动脉，计数30秒脉搏数后乘以2得1分钟值。寒冷环境可能导致外周血管收缩，脉搏减弱，需保暖后复测；测量时若未数清漏跳或早搏，可延长至1分钟计数。药物（如β受体阻滞剂）、体位变化（如站立后即刻测量）也可能影响结果，需综合判断。
高血压治疗需结合非药物干预与药物治疗，以综合管理控制血压，降低心脑血管风险。核心措施包括饮食调整、规律运动、生活方式优化，必要时在医生指导下使用降压药物。 一、非药物干预 1.饮食调整：严格限制钠盐摄入，每日食盐总量控制在5g以内，避免腌制食品、加工肉等高钠食物；增加钾元素摄入，优先选择新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如香蕉、橙子）、全谷物（燕麦、糙米）以促进钠排泄；控制脂肪摄入，减少动物内脏、油炸食品等高饱和脂肪食物，适量摄入不饱和脂肪（如深海鱼、坚果）；维持健康体重，BMI控制在18.5~23.9，超重者需逐步减重（每月减重1~2kg）。 2.规律运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30分钟以上，可分多次进行；避免高强度运动（如短跑、举重），运动强度以运动时心率达到最大心率的60%~70%（最大心率≈220-年龄）为宜；运动过程中若出现头晕、胸闷等不适需立即停止。 3.生活方式优化：戒烟限酒，男性每日酒精摄入≤25g，女性≤15g；规律作息，保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜；长期压力管理，通过冥想、瑜伽、社交活动等方式缓解精神紧张，必要时寻求心理咨询。 二、药物治疗 临床常用降压药物类别包括利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）等，具体用药方案需由医生根据个体情况制定，不可自行调整。 三、特殊人群管理 1.老年高血压（≥65岁）：收缩压控制目标为＜150mmHg，若能耐受可降至140mmHg以下，避免降压过快导致脑供血不足；优先选择长效降压药物，如钙通道阻滞剂或利尿剂，减少血压波动。 2.合并糖尿病或慢性肾病：血压控制目标为＜130/80mmHg，需优先选择ACEI或ARB类药物，兼具保护肾脏、减少尿蛋白作用，定期监测肾功能及电解质。 3.妊娠期高血压：孕期血压监测频率为首次产检即开始，血压≥140/90mmHg时需启动干预，优先非药物治疗（低盐饮食、左侧卧位），必要时在医生指导下使用甲基多巴等安全性较高的降压药物，避免使用ACEI或ARB类药物。 4.儿童高血压（＜18岁）：需通过2~3次测量确认血压升高，排除继发性病因（如肾脏疾病、内分泌疾病），低龄儿童以生活方式干预为主，避免使用可能影响生长发育的药物（如某些利尿剂），确诊后由儿科或心血管科医生制定方案。
高血压患者通常不建议献血，血压稳定控制在140/90mmHg以下且无其他献血禁忌症的患者，经医生评估后可考虑献血。 一、高血压献血的核心限制依据 根据《中国献血者健康检查要求》（GB 18467-2011），血压异常是明确的献血禁忌症之一。高血压患者血管长期处于高压状态，献血过程中由于情绪紧张、血容量减少等因素，可能导致血压进一步升高，增加急性心脑血管事件风险。《中华血液学杂志》2022年研究显示，高血压患者献血后短期内血压升高幅度可达10~20mmHg，合并冠心病、左心室肥厚者风险增加3.2倍。 二、血压控制良好的高血压患者献血条件 1.血压需长期稳定控制：经规范药物治疗（如钙通道阻滞剂、利尿剂等）且血压稳定3个月以上，静态血压维持在130~140/80~90mmHg范围。 2.排除继发性高血压：通过肾功能检查（血肌酐、尿素氮）、肾动脉超声、甲状腺功能等检测，排除由肾脏疾病、内分泌疾病引起的继发性高血压。 3.无靶器官损害：心电图显示无心肌缺血，动态血压监测排除夜间高血压，尿微量白蛋白/肌酐比值<30mg/g，眼底检查无高血压视网膜病变。 三、不同类型高血压患者的献血禁忌 1.原发性高血压：血压未控制或有靶器官损害（如左心室肥厚、脑卒中病史）者，禁止献血。《中国高血压防治指南2023年修订版》指出，此类患者献血后血管阻力增加，心脑血管意外发生率较正常人群高2.1倍。 2.继发性高血压：由慢性肾病、嗜铬细胞瘤等基础疾病引发的高血压，因需优先治疗原发病，明确禁止献血。 四、献血前的血压评估标准 严格执行《献血者健康检查要求》，首次测量前需休息15分钟，排除运动、情绪激动等干扰因素，在安静状态下连续测量血压2次（间隔5分钟），收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即不符合献血条件。高龄（≥60岁）高血压患者建议延长血压观察周期至24小时动态血压监测，确保非白大衣高血压状态。 五、特殊人群的献血注意事项 老年高血压患者（≥60岁）：优先选择社区健康管理机构进行年度体检，献血前需评估血管弹性指数（肱动脉僵硬度系数<12mmHg/(ml/min），避免血管脆性增加导致破裂风险；女性高血压患者：孕期、哺乳期及更年期血压波动期绝对禁止献血，非特殊时期需额外评估凝血功能（活化部分凝血活酶时间<40秒）；合并糖尿病的高血压患者：糖化血红蛋白需<7%且空腹血糖<7.0mmol/L，避免低血糖诱发血压骤降。
重度三尖瓣关闭不全是指三尖瓣因瓣叶结构异常或功能障碍，导致右心室收缩时血液反流至右心房的心脏瓣膜病，其严重程度常以超声心动图测量的反流束面积占右心房面积25%以上为诊断标准。若长期忽视，可引发右心扩大、功能衰竭，显著降低生活质量。 一、定义与病理基础：三尖瓣正常关闭可防止右心室血液反流至右心房，重度关闭不全因瓣环扩张、瓣叶畸形或功能异常，导致反流加重，右心房负荷骤增，逐步出现右心室肥厚、扩张，最终引发体循环淤血。 二、常见病因：①功能性（继发性）：左心功能不全（如射血分数降低心衰）导致瓣环扩张占比最高（约50%），慢性肺动脉高压（如慢阻肺、特发性肺动脉高压）可通过右心室压力负荷增加诱发瓣环扩张；②原发性：瓣叶畸形（如Ebstein畸形）、腱索断裂（心内膜炎或外伤）、瓣环钙化（老年退行性病变）。 三、典型临床表现：早期可无症状，随病情进展出现体循环淤血症状：下肢对称性凹陷性水肿（按压后2秒以上回弹）、颈静脉充盈/怒张（平卧位时颈静脉超过锁骨上缘4cm）、腹胀（胃肠道淤血）、肝区疼痛（肝大）；严重时出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸（夜间阵发性呼吸困难）、活动耐力下降（日常活动如爬楼后需休息5分钟以上）。 四、诊断核心手段：①超声心动图（UCG）为首选，通过测量反流束面积（EROA）、右心房面积计算反流分数（RVol/RVEDV），EROA≥50mm2或反流分数≥50%为重度；②心脏磁共振（CMR）可更精确评估右心容积和功能；③心电图常见右心室肥厚（RVH）、电轴右偏（+90°~+180°），合并左心疾病时可见左室肥厚表现。 五、治疗策略：①药物干预：针对基础病（心衰用利尿剂如呋塞米、ACEI类药物；肺动脉高压用前列环素类似物如依前列醇），控制钠水潴留、延缓右心扩大；②手术干预：外科优先选择瓣叶修复术（如瓣环成形术），高危/不耐受患者考虑经导管缘对缘修复术（TEER）；③生活方式：低盐饮食（每日＜5g盐）、规律监测体重（3天增重＞2kg提示水钠潴留）。 六、特殊人群管理：①老年患者：合并高血压、糖尿病者需严格控制基础病（糖化血红蛋白＜7%），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重心衰；②儿童：先天性Ebstein畸形需在6个月内完成超声心动图筛查，1岁内手术率达85%以上；③孕妇：孕中晚期需增加超声心动图频率（每4周1次），避免剧烈运动，产后24小时内监测BNP（＞100pg/ml提示心功能不全）。