西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
心血管疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
高血压用药分类主要基于作用机制分为六大类：利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。部分药物可用于难治性高血压或合并特殊疾病患者，如α受体阻滞剂、肾素抑制剂等。各类药物适用人群及注意事项存在差异，需结合患者年龄、合并症、肾功能状态等个体化选择。 一、利尿剂 1.1 作用机制：通过抑制肾小管对钠的重吸收减少血容量，降低循环血量，适用于轻中度高血压。 1.2 适用人群：老年高血压、合并心力衰竭、盐敏感性高血压患者；对高盐饮食人群效果更显著。 1.3 注意事项：可能引起电解质紊乱（如低钾血症）、血糖血脂异常，糖尿病、高脂血症患者慎用；肾功能不全患者需监测肌酐、尿素氮变化；高尿酸血症患者禁用保钾利尿剂，避免诱发痛风。 二、钙通道阻滞剂 2.1 作用机制：分为二氢吡啶类（如氨氯地平）和非二氢吡啶类（如维拉帕米），通过阻滞血管平滑肌钙离子内流扩张外周血管，非二氢吡啶类同时抑制心肌收缩和减慢心率。 2.2 适用人群：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病或外周血管病患者；对β受体阻滞剂禁忌的患者可优先选择。 2.3 注意事项：二氢吡啶类可能引起水肿、头痛、面部潮红；非二氢吡啶类可能抑制心脏传导，二度及以上房室传导阻滞患者禁用；心动过缓患者慎用非二氢吡啶类。 三、血管紧张素转换酶抑制剂 3.1 作用机制：抑制血管紧张素转换酶活性，减少血管紧张素II生成，同时抑制缓激肽降解，发挥扩血管、减少醛固酮分泌作用。 3.2 适用人群：合并糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、心肌梗死后患者；对妊娠高血压患者禁用。 3.3 注意事项：可能引起干咳（发生率约10%~20%）、血管神经性水肿（罕见但严重）；双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用；肾功能不全患者需监测血钾及血肌酐变化，血肌酐超过3mg/dL时需调整剂量。 四、血管紧张素II受体拮抗剂 4.1 作用机制：阻断血管紧张素II与AT1受体结合，避免其收缩血管、促进醛固酮分泌的作用，对缓激肽代谢无影响，干咳发生率低于ACEI。 4.2 适用人群：ACEI引起干咳或血管神经性水肿的患者；合并糖尿病、慢性肾病、蛋白尿的高血压患者。 4.3 注意事项：禁忌证同ACEI；双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠高血压禁用；肾功能不全者需监测血钾及肾功能，与保钾利尿剂合用需密切监测。 五、β受体阻滞剂 5.1 作用机制：阻断心脏β1受体减慢心率、降低心肌收缩力，同时抑制肾素释放，适用于合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、快速性心律失常的高血压患者。 5.2 适用人群：合并冠心病、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常的高血压患者；年轻高血压患者慎用，因可能影响运动耐力。 5.3 注意事项：可能引起支气管痉挛，哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者禁用；可能掩盖低血糖症状，糖尿病患者慎用，需监测血糖；严重心动过缓、房室传导阻滞禁用；长期使用突然停药可能反跳性高血压，需逐渐减量。 六、醛固酮受体拮抗剂 6.1 作用机制：竞争性拮抗醛固酮受体，减少钠水潴留、抑制心肌纤维化，适用于难治性高血压、合并心力衰竭或心肌梗死后患者。 6.2 适用人群：盐敏感性高血压、合并心力衰竭、心肌梗死后、原发性醛固酮增多症患者。 6.3 注意事项：可能引起高钾血症，需严格监测血钾；肾功能不全（肌酐＞221μmol/L）患者禁用；避免与保钾利尿剂、钾补充剂合用。 特殊人群提示：老年高血压患者（65岁以上）优先选择长效降压药，避免血压波动过大；孕妇禁用ACEI/ARB，首选甲基多巴、拉贝洛尔等；糖尿病合并高血压患者优先选择ACEI/ARB，减少肾脏损伤风险；肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min）禁用肾素抑制剂、保钾利尿剂，利尿剂需根据肌酐水平调整剂量；合并冠心病患者（稳定性心绞痛）优先选择β受体阻滞剂或长效钙通道阻滞剂。
低密度脂蛋白偏高的原因包括遗传、饮食、生活方式、疾病、年龄和性别等因素，应对措施有饮食调整（控制胆固醇和脂肪摄入、增加膳食纤维摄入）、运动干预、控制体重、治疗相关疾病、定期监测。 一、低密度脂蛋白偏高的原因 1.遗传因素：某些遗传性疾病会影响脂质代谢，导致低密度脂蛋白偏高，比如家族性高胆固醇血症，这是一种常染色体显性遗传疾病，由于基因缺陷使得机体对低密度脂蛋白的清除障碍等，从而使血液中低密度脂蛋白水平异常升高，有家族病史的人群相对更容易出现低密度脂蛋白偏高的情况。 2.饮食因素：长期摄入高胆固醇、高脂肪的食物，如动物内脏、油炸食品、肥肉等，会使体内合成的低密度脂蛋白增加。过多的饱和脂肪酸和胆固醇摄入会干扰脂质代谢平衡，导致低密度脂蛋白在血液中堆积。例如，长期大量食用黄油、奶油等富含饱和脂肪的食物，会显著影响低密度脂蛋白水平。 3.生活方式因素：缺乏运动也是导致低密度脂蛋白偏高的重要因素。运动不足会使身体的新陈代谢减慢，脂质代谢能力下降，不利于低密度脂蛋白的清除。此外，长期大量吸烟、酗酒也会对脂质代谢产生不良影响，烟草中的有害物质和酒精会干扰血脂的正常代谢过程，导致低密度脂蛋白水平升高。 4.疾病因素：一些疾病会影响脂质代谢，进而导致低密度脂蛋白偏高。例如，甲状腺功能减退症患者，由于甲状腺激素分泌不足，会影响脂质的分解代谢，使低密度脂蛋白分解减少而堆积；糖尿病患者往往存在胰岛素抵抗等问题，也会导致脂质代谢紊乱，引起低密度脂蛋白偏高。 5.年龄和性别因素：一般来说，随着年龄的增长，人体的代谢功能会逐渐下降，尤其是中老年人，脂质代谢能力减弱，更容易出现低密度脂蛋白偏高的情况。在性别方面，绝经前女性由于雌激素的保护作用，低密度脂蛋白水平相对低于男性，而绝经后女性雌激素水平下降，低密度脂蛋白水平会逐渐接近男性水平。 二、低密度脂蛋白偏高的应对措施 1.饮食调整 控制胆固醇和脂肪摄入：减少高胆固醇食物的摄取，如动物脑、蟹黄、蛋黄等，每日胆固醇摄入量应控制在300毫克以下。同时，限制饱和脂肪酸的摄入，尽量选择不饱和脂肪酸含量高的食物，如橄榄油、深海鱼类等，用不饱和脂肪酸替代部分饱和脂肪酸，有助于降低低密度脂蛋白水平。 增加膳食纤维摄入：多吃富含膳食纤维的食物，像蔬菜、水果、全谷物等。膳食纤维可以促进肠道蠕动，减少胆固醇的吸收，例如燕麦富含膳食纤维，每天食用一定量的燕麦片有助于降低低密度脂蛋白。 2.运动干预：坚持适量的有氧运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，像快走、慢跑、游泳等。运动可以提高身体的代谢率，增强脂质的消耗，有助于降低低密度脂蛋白水平。对于不同年龄和身体状况的人群，运动强度和方式应有所调整，例如老年人可以选择散步等相对温和的运动方式，年轻人可以根据自身情况选择更具挑战性的运动。 3.控制体重：对于超重或肥胖的人群，减轻体重有助于改善脂质代谢。通过合理的饮食控制和运动锻炼来逐渐减轻体重，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/㎡范围内。例如，一个体重超标的人可以制定减肥计划，逐步减少热量摄入并增加运动量，以达到健康体重。 4.治疗相关疾病：如果是由疾病引起的低密度脂蛋白偏高，如甲状腺功能减退症、糖尿病等，需要积极治疗原发病。对于甲状腺功能减退症患者，需要在医生的指导下补充甲状腺激素，使甲状腺功能恢复正常，从而改善脂质代谢；糖尿病患者则需要通过饮食控制、运动和药物治疗等综合措施来控制血糖，进而改善脂质代谢紊乱的状况。 5.定期监测：定期检测血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。一般建议成年人至少每年检测一次血脂，有心血管疾病高危因素的人群，如家族中有早发心血管疾病病史、吸烟、高血压、糖尿病等人群，应更频繁地监测血脂，例如每3-6个月检测一次。
正常血压的标准为收缩压90~119mmHg、舒张压60~79mmHg，受多种因素影响且存在生理波动。血压测量需遵循规范，注意测量条件、设备选择和测量频率。特殊人群如老年人、孕妇、儿童与青少年、慢性病患者血压管理各有建议。血压异常方面，高血压前期需通过生活方式干预预防进展，低血压需排查原因并视情况改善或就医，白大衣高血压建议进行24小时动态血压监测以明确诊断。 一、正常血压的定义与标准值 正常血压是维持人体血液循环、器官灌注的重要生理指标，其标准值根据国际指南及大规模流行病学研究确定。目前普遍采用的标准为：收缩压（高压）90~119毫米汞柱（mmHg），舒张压（低压）60~79mmHg。此范围基于对健康人群的长期追踪研究，显示该区间内个体心血管事件风险最低。需注意，血压值受年龄、性别、生理状态及测量条件影响，例如老年人因血管弹性下降，收缩压可能轻度升高但仍属正常。 二、血压的生理波动与影响因素 1.生理性波动：正常血压存在昼夜节律，清晨6~10时及下午4~8时为血压高峰，夜间睡眠时降低10%~20%。此外，情绪激动、运动、进食后或体位改变（如从卧位到站立位）均可导致血压短暂升高，但通常在10~15分钟内恢复。 2.年龄与性别差异：儿童血压随年龄增长逐渐升高，新生儿收缩压约60~70mmHg，18岁后接近成人标准。女性在绝经前因雌激素保护作用，血压通常低于同龄男性，绝经后差异缩小。 3.生活方式影响：高盐饮食（每日钠摄入＞5克）可使血压升高5~10mmHg；长期缺乏运动者血压控制能力下降；吸烟者收缩压平均升高5~10mmHg；酒精摄入（每日＞30克）与血压升高呈正相关。 三、血压测量的规范与注意事项 1.测量条件：测量前30分钟需避免运动、吸烟、饮用含咖啡因饮料，排空膀胱，静坐休息5分钟。测量时保持坐姿，背部挺直，上臂与心脏同高，袖带下缘距肘窝2~3厘米。 2.设备选择：推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计，避免使用腕式或指夹式设备。定期校准设备（每年至少1次），确保测量准确性。 3.测量频率：健康成年人每年至少测量1次血压；高血压高危人群（如肥胖、家族史、糖尿病）每3~6个月测量1次；已确诊高血压者需遵医嘱定期监测。 四、特殊人群的血压管理建议 1.老年人：65岁以上人群收缩压目标可放宽至＜130mmHg，但需避免过度降压导致脑灌注不足。建议优先选择钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或利尿剂（如氢氯噻嗪），减少体位性低血压风险。 2.孕妇：妊娠期血压应＜140/90mmHg，若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg需警惕妊娠期高血压疾病。避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），优先选择甲基多巴或拉贝洛尔。 3.儿童与青少年：3岁以上儿童血压需根据性别、年龄、身高百分位调整，超过第95百分位为高血压。原发性高血压多与肥胖相关，首选生活方式干预（如减重、增加运动）。 4.慢性病患者：糖尿病患者血压应＜130/80mmHg，慢性肾病患者（eGFR＜60mL/min/1.73m2）血压目标＜130/80mmHg。合并冠心病者需避免收缩压＜110mmHg，以防心肌缺血。 五、血压异常的识别与应对 1.高血压前期：收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg者，需通过生活方式干预（如DASH饮食、每周150分钟中等强度运动）预防进展为高血压。 2.低血压：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg且伴头晕、乏力等症状时，需排查脱水、药物副作用（如降压药过量）或内分泌疾病（如甲状腺功能减退）。轻症者可通过增加盐摄入、少量多次饮水改善，重症需就医。 3.白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg但家庭自测血压正常者，建议进行24小时动态血压监测以明确诊断，避免过度治疗。
心电图左心室高电压是指心电图上反映左心室电位变化的指标超出正常范围，其可能由生理性因素（如青少年、运动员的适应性改变）和病理性因素（如高血压、主动脉瓣狭窄、心肌病等）引起，具有临床意义需结合临床症状等综合判断，需进一步行超声心动图、动态心电图等检查，儿童、老年人、女性出现左心室高电压时各有不同特点及需注意的情况。 可能的原因 生理性因素： 年龄与性别：在一些青少年或运动员中，可能会出现生理性的左心室高电压。这是因为青少年处于生长发育阶段，心脏功能逐渐增强，而运动员由于长期的运动训练，心脏的收缩力增强，心肌增厚，可能会出现类似左心室高电压的心电图表现。例如，有研究表明长期从事耐力训练的运动员，心脏的结构和功能会发生适应性改变，部分会出现左心室高电压的心电图表现，但一般不伴有病理意义。 病理性因素： 高血压：长期高血压会使左心室后负荷增加，为了克服增高的阻力，左心室心肌逐渐肥厚，从而导致心电图上出现左心室高电压的表现。据临床统计，约60%-70%的高血压患者伴有左心室肥厚，其中部分会表现为心电图的左心室高电压。 主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄时，左心室射血受阻，左心室需要加强收缩来克服阻力，导致左心室心肌肥厚，进而出现左心室高电压的心电图改变。这类患者除了心电图表现外，还会有呼吸困难、心绞痛、晕厥等临床症状。 心肌病：如肥厚型心肌病，主要是心室肌肥厚，尤其是室间隔肥厚，可引起心电图左心室高电压的表现。扩张型心肌病后期也可能出现左心室肥厚，导致左心室高电压。 临床意义与进一步检查 临床意义：心电图左心室高电压本身并不是一种疾病的诊断，而是一种辅助性的心电图表现，提示可能存在心脏结构或功能的异常。需要结合患者的临床症状、病史等综合判断。如果仅单纯的左心室高电压，没有其他异常表现，可能需要定期随访观察；但如果同时伴有胸痛、心悸、呼吸困难等症状，或者有高血压、心脏病等病史，则需要进一步检查明确病因。 进一步检查： 超声心动图：这是评估心脏结构和功能的重要检查方法。通过超声心动图可以直接观察左心室的壁厚度、腔室大小、收缩功能等情况，能够明确是否存在左心室肥厚以及肥厚的程度等，对于判断左心室高电压的原因很有帮助。例如，可以准确测量室间隔厚度、左心室后壁厚度等指标，正常情况下室间隔厚度一般不超过11mm，左心室后壁厚度一般不超过12mm，如果超过则提示可能存在心肌肥厚。 动态心电图：对于一些症状不典型，或者需要观察心电图变化与患者症状关系的患者，可以进行动态心电图检查。它可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，有助于发现一些短暂发作的心律失常等情况，同时也能进一步观察左心室高电压在不同时间段的变化情况。 特殊人群的情况 儿童：儿童时期一般较少出现左心室高电压，如果儿童出现心电图左心室高电压，需要考虑是否有先天性心脏病等情况。例如先天性主动脉缩窄的儿童，可能会出现左心室肥厚相关的心电图改变。对于儿童左心室高电压，需要更加谨慎地评估，因为儿童的心脏发育尚未完全成熟，一些生理性因素导致的可能性相对较小，更多需要考虑病理性因素，应及时进行心脏超声等详细检查以明确原因。 老年人：老年人出现左心室高电压时，更要警惕器质性心脏病的可能，如冠心病引起的心肌肥厚、高血压性心脏病等。老年人各器官功能逐渐衰退，心脏疾病的发生率相对较高，所以对于老年人的左心室高电压，需要全面评估心血管系统的情况，包括详细询问病史、进行心脏相关的全面检查等，以便早期发现疾病并进行干预。 女性：女性出现左心室高电压时，除了考虑高血压等常见原因外，还需要注意是否有心肌病等其他原因。因为女性在一些特殊生理时期，如妊娠等，心脏负担会加重，也可能出现心脏结构和功能的改变，从而导致心电图左心室高电压。所以女性出现左心室高电压时，要综合考虑生理状态等多方面因素进行评估。
心绞痛可通过规范治疗控制症状、改善预后，治疗方式有药物、介入及冠状动脉旁路移植术等，影响预后的因素包括年龄、性别、生活方式、病史等，多数患者经综合治疗可控症状、改善生活质量，能否完全根治因个体而异。 一、心绞痛的治疗方式及效果 1.药物治疗 抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低心血管事件风险。大量临床研究表明，规范使用抗血小板药物能有效减少心绞痛患者心肌梗死等严重心血管事件的发生概率。 他汀类药物：可降低血脂，稳定斑块，像阿托伐他汀等他汀类药物，多项大规模临床试验证实其能改善心绞痛患者的预后，降低心血管事件发生率。 β受体阻滞剂：如美托洛尔等，通过减慢心率、降低心肌耗氧量来缓解心绞痛症状，长期应用能改善患者的生存质量和预后。 2.介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于冠状动脉狭窄明显的心绞痛患者，PCI可通过植入支架等方式开通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌供血。大量临床数据显示，PCI能迅速缓解心绞痛症状，显著提高患者的生活质量，术后患者的心绞痛发作频率明显减少，运动耐量增加。 3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于多支冠状动脉严重病变等不适合PCI的患者。该手术通过建立旁路血管，为心肌提供新的血液供应，能有效缓解心绞痛症状，改善患者的远期预后。 二、影响心绞痛预后的因素 1.年龄因素 老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，这会增加心绞痛治疗的复杂性和难度。但随着医疗技术的进步，通过综合管理基础疾病并采取合适的治疗措施，仍可有效控制心绞痛症状。例如，老年心绞痛患者在使用药物时需更谨慎地评估药物相互作用及对肝肾功能的影响。 年轻患者如果心绞痛是由先天性冠状动脉异常等相对少见的原因引起，通过相应的检查明确病因后，采取针对性治疗，部分患者可获得较好的预后。但如果是由不良生活方式等因素引起，纠正生活方式后预后也较为良好。 2.性别因素 女性心绞痛患者在临床表现上可能与男性有所不同，部分女性心绞痛患者心绞痛症状不典型，容易被漏诊或误诊。在治疗方面，女性患者对某些药物的反应可能与男性有差异，需要根据个体情况调整治疗方案。例如，部分女性使用某些β受体阻滞剂时可能更容易出现疲劳等不良反应，但通过合理选择药物和剂量仍可达到良好的治疗效果。 3.生活方式因素 吸烟会加重冠状动脉粥样硬化，增加心绞痛发作的风险和严重程度。戒烟后，患者的心血管事件发生率会明显降低。大量研究表明，戒烟1年后，冠心病患者的心血管事件风险可降低50%左右。 不合理的饮食，如高盐、高脂、高糖饮食，会导致血脂异常、血压升高等，进而加重心绞痛病情。保持均衡饮食，多摄入蔬菜水果、全谷物等，有助于控制血脂、血压，改善心绞痛患者的预后。 缺乏运动也是心绞痛的危险因素之一。适当的运动锻炼可以增强心肺功能，提高心肌耐受力。例如，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，可改善心绞痛患者的运动耐量和生活质量，但运动需在医生指导下进行，避免运动强度过大诱发心绞痛发作。 4.病史因素 有高血压病史的心绞痛患者，血压控制不佳会增加心脏负担，导致心绞痛频繁发作。严格控制血压，将血压控制在130/80mmHg以下（能耐受者可进一步降低），可显著改善心绞痛患者的预后。 有糖尿病病史的心绞痛患者，高血糖会损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发展。良好的血糖控制，如通过饮食、运动及药物使糖化血红蛋白控制在7%以下（非老年、预期寿命长的患者可控制在更低水平），有助于减少心绞痛的发作和延缓病情进展。 总之，心绞痛通过规范的综合治疗，多数患者可以有效控制症状，改善生活质量，部分患者可以达到较好的预后，但能否完全“治好”因个体差异而异，需要根据患者的具体病情、治疗反应等多方面因素综合判断。