北京大学第一医院风湿免疫科
简介：赵娟，女，副主任医师，医学博士，医学博士。毕业于北京大学医学部，2009年获北京大学内科学博士学位。历任北大医院内科住院医师、总住院医师和风湿免疫科主治医师。内科知识全面，对待患者细致、耐心，擅长各种结缔组织病的诊断和治疗。
各种结缔组织病的诊断和治疗，包括系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎，腹膜后纤维化等。
副主任医师风湿免疫科
风湿病常见症状包括关节疼痛与肿胀、晨僵、全身炎症反应、皮肤黏膜异常及特殊人群表现差异，具体如下： 一、关节疼痛与肿胀 1. 疼痛特点：多为慢性、对称性疼痛，类风湿关节炎（RA）典型表现为手指近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节等部位疼痛，疼痛程度随病情进展加重，活动后可短暂缓解或加重，夜间疼痛可能影响睡眠；强直性脊柱炎（AS）以腰背部、臀部疼痛为主，久坐或夜间加重，活动后减轻。 2. 肿胀表现：关节腔内积液或滑膜增生导致肿胀，质地较硬，类风湿关节炎患者可见关节梭形肿胀，系统性红斑狼疮（SLE）常伴随关节周围软组织肿胀，骨关节炎（OA）以膝关节、髋关节等负重关节肿胀为主，多因软骨退变引发关节间隙狭窄。 二、晨僵症状 1. 持续时长：类风湿关节炎晨僵持续时间通常超过1小时，且休息后不缓解，是重要诊断指标；其他风湿病如干燥综合征晨僵较短（30分钟内），系统性红斑狼疮晨僵多与关节炎症相关。 2. 鉴别意义：晨僵程度与炎症活动度正相关，可通过晨僵改善情况评估治疗效果，如类风湿关节炎患者经抗风湿治疗后，晨僵持续时间可缩短50%以上。 三、全身炎症症状 1. 发热与疲劳：不明原因低热（37.5-38.5℃）常见于SLE、干燥综合征等，慢性炎症导致的疲劳感可持续数月，患者日常活动耐力下降，部分患者出现体重减轻（＞5%/6个月）。 2. 系统受累表现：类风湿关节炎可并发间质性肺病（发生率约30%）、心包炎（超声可见心包积液）；SLE可累及肾脏（狼疮性肾炎，需定期监测尿蛋白）、神经系统（头痛、癫痫）；银屑病关节炎可出现指（趾）炎，表现为远端指节肿胀、指甲凹陷。 四、皮肤与黏膜异常 1. 特异性皮疹：类风湿结节（RA典型，皮下硬结节，多见于鹰嘴、枕部）、SLE蝶形红斑（双侧面颊水肿性红斑，光照后加重）、银屑病关节炎的鳞屑性红斑（好发于头皮、四肢伸侧）。 2. 血管炎表现：硬皮病雷诺现象（肢端遇冷发白-紫绀-潮红）、结节性多动脉炎的皮肤网状青斑、皮肤溃疡，多与小血管炎症浸润相关。 五、特殊人群症状差异 1. 儿童患者：幼年特发性关节炎（JIA）表现为关节活动受限、跛行，长期炎症可致肢体不等长（单侧关节受累），需避免使用水杨酸类药物（可能加重胃肠道损伤）。 2. 老年患者：骨关节炎（OA）以膝关节疼痛、屈伸受限为主，与软骨降解相关，症状与肥胖（体重每增加5kg，膝关节负荷增加20kg）正相关；类风湿关节炎老年患者症状不典型，需结合抗CCP抗体（敏感性80%）鉴别。 3. 孕妇：类风湿关节炎患者孕期症状多缓解（雌激素波动影响），产后3个月内炎症活动度升高（需监测C反应蛋白）；SLE孕妇需在妊娠前控制病情（补体C3/C4正常，尿蛋白阴性），避免子痫前期。
多数痛风患者无法完全治愈，但其高尿酸血症及急性发作可通过规范管理实现长期缓解。痛风是一种因嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成过多或排泄减少，进而引发尿酸盐结晶沉积关节的慢性代谢性疾病，其核心病因（如遗传易感性、肾脏排泄功能异常等）通常难以完全根除，临床治疗目标为控制尿酸水平<360μmol/L（合并并发症者<300μmol/L），减少发作频率，预防关节及肾脏损伤。 一、痛风的本质与治疗目标 痛风的病因具有异质性，原发性痛风中约60%~70%患者存在尿酸排泄减少，20%~30%存在尿酸生成过多，另有部分与药物、疾病（如肾病、肿瘤化疗）相关。由于尿酸升高的根本诱因（如肾脏排泄功能减退、嘌呤代谢关键酶异常等）难以通过药物或生活方式完全逆转，治疗目标并非“根治”，而是通过长期控制尿酸，使关节炎症不再发作，避免尿酸盐结晶持续沉积导致关节畸形或肾功能损害。 二、治疗手段的效果与局限性 急性发作期常用药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素，可快速缓解关节红肿热痛，但无法降低尿酸；缓解期需长期服用降尿酸药物（如抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他，促进排泄的苯溴马隆）。研究显示，规范使用降尿酸药物可使70%~80%患者实现尿酸长期达标（<360μmol/L），年发作次数降至<1次，但药物疗效受个体差异影响，如肾功能不全者禁用苯溴马隆，亚裔人群使用别嘌醇需警惕超敏反应。 三、生活方式干预的核心作用 饮食控制（每日嘌呤摄入<300mg，避免动物内脏、海鲜、酒精）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、体重管理（BMI维持18.5~23.9，超重者逐步减重5%~10%）、充足饮水（每日2000ml以上，以白开水、淡茶水为主）可降低尿酸10%~15%。轻中度高尿酸血症患者仅通过生活方式调整即可维持尿酸正常，合并高血压、肥胖者效果更显著，但需长期坚持，中断干预易导致尿酸反弹。 四、特殊人群的管理差异 合并高血压、糖尿病者需优先控制尿酸至<300μmol/L，以降低心脑血管事件风险；老年患者（>65岁）因肾功能下降，优先选择非布司他（肾毒性较低），避免苯溴马隆；儿童痛风罕见，多为继发性（如白血病、溶血性贫血），需严格评估原发病风险，禁用低剂量秋水仙碱（<12岁禁用）；绝经后女性因雌激素下降，尿酸排泄减少，需加强低嘌呤饮食与运动管理，避免突然停用雌激素替代治疗。 五、长期管理与复发预防 尿酸持续达标（>6个月）可使5年内复发率降至30%以下，需定期（每3~6个月）监测血尿酸、肝肾功能；急性发作后2周内启动降尿酸治疗，避免间歇期过短；合并肾结石者优先选择促尿酸排泄药物；避免突然停药或大幅调整生活方式，感染、手术等应激状态需预防性服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。
第一二脚趾交叉点痛不一定是痛风，需结合疼痛部位、发作特点及相关检查综合判断。痛风典型发作常累及第一跖趾关节（大脚趾内侧），表现为突然发作的剧烈疼痛、红肿，而第一二脚趾交叉点痛可能与拇囊炎、类风湿关节炎等疾病相关。 1. 痛风的典型表现及疼痛定位 1.1 疼痛常突发于第一跖趾关节内侧（大脚趾根部），可伴皮肤红肿、皮温升高，夜间或清晨发作明显，疼痛呈撕裂样或刀割样，数小时内达高峰，持续数天至2周缓解。 1.2 血尿酸水平升高（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L）是重要诊断依据，关节液或痛风石检查发现尿酸盐结晶可确诊。 2. 第一二脚趾交叉点痛的其他常见病因 2.1 拇囊炎（拇外翻）：长期穿挤脚鞋、遗传或足部结构异常导致，表现为第一跖骨头内侧肿胀、疼痛，大脚趾向外侧偏斜，交叉点疼痛与关节软骨磨损、拇趾畸形有关，活动后加重。 2.2 类风湿关节炎：多为小关节对称性疼痛，累及手指、手腕，病程长，可伴晨僵（＞1小时），交叉点痛可能因关节滑膜增生压迫神经所致，类风湿因子阳性及X线显示关节侵蚀可鉴别。 2.3 局部劳损或外伤：长时间行走、运动损伤或穿鞋不当导致关节囊、韧带慢性损伤，疼痛局限于交叉点，活动时加重，休息后缓解，无红肿热痛特征。 2.4 神经压迫：如腰椎间盘突出（L5-S1节段）或糖尿病周围神经病变，可引起脚趾放射性疼痛，伴随麻木、感觉异常，需结合影像学或神经电生理检查判断。 3. 鉴别诊断的关键指标 3.1 血尿酸检测：痛风患者急性发作期血尿酸可能正常（约1/3患者），需结合发作间期及缓解期水平；其他病因血尿酸通常正常。 3.2 影像学检查：超声或双能CT显示关节腔内尿酸盐结晶、痛风石是痛风特征；拇囊炎可见关节间隙狭窄、骨质增生；类风湿关节炎可见关节侵蚀、骨质疏松。 4. 初步处理建议 4.1 非药物干预：急性疼痛期减少负重，抬高患肢，局部冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），避免穿紧身鞋；疼痛缓解后可进行足部拉伸锻炼，选择宽松透气鞋具。 4.2 药物治疗：痛风急性发作可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）、秋水仙碱或糖皮质激素；拇囊炎可外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，必要时口服塞来昔布。 5. 特殊人群注意事项 5.1 老年患者：合并高血压、糖尿病者需严格控制血尿酸＜360μmol/L，避免高嘌呤饮食（动物内脏、酒精、海鲜）；使用非甾体抗炎药前需评估肾功能。 5.2 儿童与青少年：罕见原发性痛风，多为继发性（如肾功能不全），疼痛伴发热、皮疹需排除感染性关节炎，避免使用阿司匹林等影响尿酸排泄的药物。 5.3 妊娠期女性：痛风急性发作优先选择秋水仙碱（低剂量），非甾体抗炎药需咨询产科医生，避免高尿酸对母婴健康的潜在影响。
强直性脊柱炎治疗效果评估需综合临床症状、炎症指标、功能状态及影像学改变，治疗以非药物干预为基础，结合药物干预，个体化方案需考虑年龄、合并症及生活方式等因素。 一. 治疗效果评估关键指标 1. 临床症状改善：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，目标下降≥50%；晨僵时间缩短≥50%（晨僵≤30分钟）。 2. 功能状态：通过健康评估功能指数（BASFI）评分改善≥10分，患者日常活动能力（如弯腰、行走）提升。 3. 炎症指标：血清C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）下降≥50%，提示炎症活动度降低。 4. 影像学进展：骶髂关节MRI显示骨髓水肿范围缩小，CT显示骨侵蚀或强直程度减缓。 5. 生活质量：ASQoL评分提升≥20%，患者主观体验（如工作、社交能力）改善。 二. 非药物治疗核心策略 1. 运动干预：每日进行脊柱伸展（猫牛式、靠墙站立）、低冲击有氧运动（游泳、骑自行车），每周≥3次，每次30分钟，增强脊柱柔韧性与肌肉力量。 2. 物理治疗：晨僵期采用热敷（40℃~45℃热毛巾）缓解，急性炎症期用冰袋（每次15分钟）减轻疼痛；专业指导下进行关节活动度训练，防止脊柱畸形。 3. 生活方式调整：严格戒烟（吸烟使AS进展加速），控制体重（BMI维持18.5~24.9），避免久坐久站，保持正确站姿与坐姿（挺胸收腹）。 三. 药物治疗分级方案 1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：短期用于疼痛缓解（如塞来昔布），避免长期使用，有胃肠道、心血管疾病者优先选择性COX-2抑制剂。 2. 改善病情抗风湿药（DMARDs）：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤用于外周关节受累病例，青少年需严格监测生长发育指标。 3. 生物制剂：TNF-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗）、IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）用于中重度病例，治疗前需筛查结核、乙肝感染。 四. 特殊人群治疗注意事项 1. 儿童及青少年：早发性AS（<16岁）优先非药物干预，避免使用甲氨蝶呤，生物制剂仅用于重症，定期监测生长发育。 2. 老年患者：合并肾功能不全者禁用柳氮磺吡啶，慎用NSAIDs，优先选择COX-2抑制剂，避免联用多种DMARDs。 3. 女性患者：妊娠期间症状缓解，需与产科协作调整药物，哺乳期避免TNF-α抑制剂；生育前评估脊柱畸形程度，必要时进行产科干预。 4. 合并症患者：合并炎症性肠病、银屑病者优先生物制剂，合并糖尿病者避免柳氮磺吡啶（可能影响胰岛素敏感性）。 五. 长期管理与随访 每3~6个月复查CRP、血沉及BASDAI评分，每1~2年进行骶髂关节MRI评估；由多学科团队（风湿科、康复科）定期调整方案，鼓励患者加入互助组织获取心理支持，提升治疗依从性。
风湿热是A组β溶血性链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，症状表现具有多系统受累特点，典型症状包括心脏炎、游走性多发性关节炎、皮肤特征性损害、舞蹈病及前驱感染相关的全身症状，不同年龄、性别患者表现存在差异。 一、心脏炎 1. 心肌炎：儿童及青少年为高发人群，女性患者瓣膜受累风险较男性高2-3倍，表现为心肌炎症导致的心肌收缩力下降，临床可出现气短、心悸、心动过速，严重时伴呼吸困难，心电图检查可见ST段压低、T波倒置、心律失常（如室性早搏）等异常。 2. 心内膜炎：二尖瓣受累最常见，其次为主动脉瓣，可在发病1-2周内出现心尖部收缩期杂音，若病情迁延，可能导致瓣膜增厚、纤维化，成年后发展为慢性心瓣膜病，影响心功能。 二、游走性多发性关节炎 1. 关节受累特点：典型表现为大关节（膝、踝、肘、腕）的游走性疼痛，单次发作持续数小时至2周，缓解后不留畸形，局部可伴红肿热痛，活动受限。儿童患者关节症状多较轻，常因疼痛哭闹，而成人症状更明显，可影响日常活动。 2. 鉴别意义：与类风湿关节炎的对称性、持续性关节病变不同，风湿热关节炎具有自限性，水杨酸类药物干预可迅速缓解症状。 三、皮肤特征性损害 1. 环形红斑：多见于躯干及四肢近端，皮疹呈淡红色环状或半环状，边缘稍隆起，中央苍白，直径2-5cm，可自行消退后反复发作，无瘙痒或疼痛，病理检查可见真皮浅层血管周围炎症细胞浸润。 2. 皮下结节：位于关节伸侧（如肘、膝、腕部）的皮下硬结节，直径0.5-1cm，与皮肤无粘连，质地较硬，表面光滑，多见于严重心脏炎患者，提示风湿活动持续存在。 四、舞蹈病（Sydenham舞蹈病） 1. 发病特点：多见于5-15岁儿童，女性患者占比约2/3，多在链球菌感染后1-6个月发病，表现为不自主、无目的的快速动作，如挤眉弄眼、伸舌、耸肩、步态不稳，情绪紧张时症状加重，睡眠时消失，可伴肌力下降和感觉异常。 2. 诊断价值：舞蹈病是风湿热的特征性表现之一，单独出现时需与抽动症、低钙血症等鉴别，血清链球菌抗体滴度常升高。 五、前驱感染及全身症状 1. 前驱感染症状：发病前1-5周常有链球菌感染史，如咽炎、扁桃体炎，表现为咽痛、发热、扁桃体红肿，部分患者伴颈部淋巴结肿大。 2. 发热特点：多为低热至中度发热（37.5-39℃），持续2-3周，少数高热伴寒战，儿童患者体温波动较大，可伴乏力、食欲减退等非特异性症状。 特殊人群提示：儿童（尤其是5-15岁）及女性患者为高发人群，需注意链球菌感染前驱症状；有风湿热病史或心脏瓣膜病者，需定期监测心脏功能；舞蹈病患者应避免剧烈活动，防止意外伤害；长期发热伴关节痛者需早期排查链球菌感染，避免延误治疗导致心脏并发症。