广州市妇女儿童医疗中心心胸外科
简介：
胸膜疾病,纵隔疾病,膈肌疾病,肺部病变等。
副主任医师心胸外科
肺癌手术是肺癌主要根治性治疗手段，适用于临床分期为Ⅰ~ⅢA期、无远处转移且心肺功能可耐受手术的患者。手术方式选择需结合肿瘤大小、位置、侵犯范围及患者个体情况，目前以微创胸腔镜手术为主流术式，具有创伤小、恢复快的优势。 一、主要手术方式 1. 微创胸腔镜手术：通过胸部2~3个小孔（1~3厘米）完成操作，切除范围包括肿瘤及周围正常肺组织，临床研究显示术后30天内肺部感染发生率较传统开胸术降低约40%。常用于Ⅰ~Ⅱ期肺癌患者，对肿瘤直径≤3厘米、无纵隔淋巴结明显肿大者优先选择。 2. 开胸手术：适用于肿瘤直径＞5厘米、位置特殊（如靠近大血管）或胸腔粘连严重者，需切开肋骨暴露胸腔，术后恢复周期较胸腔镜长。 3. 支气管袖状切除手术：针对中央型肺癌（肿瘤位于支气管内），切除受侵犯的支气管并吻合，可保留更多正常肺组织，减少术后呼吸功能损失。 二、术前评估与禁忌 术前需完成肺功能检测（FEV1占预计值≥50%为基本要求）、胸部增强CT、心电图及全身PET-CT检查，明确肿瘤分期及心肺功能储备。高龄（≥75岁）或合并慢性心肺疾病（如慢阻肺、心衰）患者需多学科团队（MDT）评估，吸烟史＞20年者术前需戒烟≥2周，研究显示吸烟＞10年患者术后肺炎发生率升高2.3倍。 三、术后恢复要点 术后1~2天内可下床活动，每日活动量以不引发胸闷、血氧饱和度下降（维持≥90%）为宜，促进肺扩张及排痰。并发症监测重点包括：肺部感染（发生率约5%~15%）需预防性使用抗生素，支气管胸膜瘘（发生率＜3%）需密切观察胸腔引流液性状；糖尿病患者需将空腹血糖控制在＜8mmol/L，避免伤口愈合延迟。 四、特殊人群管理 1. 老年患者（≥75岁）：优先选择胸腔镜手术，术后早期（48小时内）启动呼吸功能训练（如吹气球、腹式呼吸），降低肺部并发症风险。 2. 女性患者：肺癌发病率较男性低，但女性患者术后对化疗耐受性略低，需根据肿瘤分子分型（如EGFR突变）个体化选择靶向药物，避免过度治疗。 3. 儿童肺癌（罕见）：需采用最小创伤术式（如胸腔镜楔形切除），术后加强镇痛管理，避免影响骨骼发育。 4. 孕妇：仅在肿瘤进展迅速（如Ⅲ期）且无胎儿畸形风险时考虑手术，需联合产科制定麻醉方案，避免胎儿暴露于射线。 五、生活方式干预 术后需严格避免二手烟暴露（包括家中、工作场所），每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重（如鸡蛋、鱼肉），促进伤口愈合。合并慢性肾病患者需控制液体入量，避免胸腔积液加重，定期监测肾功能及电解质。
目前大量科学研究未明确证实普利类降压药会致肺癌，现有循证医学证据未发现其与肺癌发病风险有直接因果关联，同时年龄、性别、生活方式、病史等因素对普利类降压药与肺癌的关系无特殊影响，临床应用应根据患者具体病情合理使用并综合多种因素做个体化医疗决策。 一、现有研究对普利类降压药致肺癌的观点 目前大量的科学研究并未明确证实普利类降压药会导致肺癌。从现有的循证医学证据来看，截至目前的大规模流行病学研究以及临床观察等并未发现普利类降压药使用与肺癌发病风险之间存在直接的因果关联。例如一些长期的队列研究，对大量使用普利类降压药的患者和未使用该类药物的患者进行随访观察，在综合考虑了年龄、性别、吸烟史（生活方式因素）、基础疾病史等多种因素后，并未发现使用普利类降压药会显著增加肺癌发生的几率。 二、相关因素的综合影响 年龄因素：不同年龄段人群使用普利类降压药时，其身体的代谢、器官功能等有所不同，但现有研究未发现年龄本身会使得普利类降压药与肺癌发生产生特殊关联。对于老年患者，其可能同时患有多种基础疾病，在考虑普利类降压药使用时，更多是综合其整体健康状况来权衡，但没有证据表明年龄会让普利类降压药导致肺癌的风险增加。 性别因素：性别并非是普利类降压药与肺癌关联的关键影响因素。无论是男性还是女性，在合理使用普利类降压药的情况下，现有研究未显示性别会改变普利类降压药导致肺癌的可能性。不过不同性别的人群在基础疾病的易患情况等可能存在差异，比如女性可能有其独特的健康相关因素，但这与普利类降压药和肺癌的直接关系不大。 生活方式因素：吸烟是肺癌的重要危险因素，在评估普利类降压药与肺癌关系时，吸烟史是需要重点考虑的生活方式因素。对于有吸烟史的患者，使用普利类降压药时，其肺癌风险主要还是由吸烟等自身生活方式因素主导，而非普利类降压药本身。而对于不吸烟的人群，使用普利类降压药后肺癌风险也未呈现出因普利类降压药而升高的情况。 病史因素：如果患者本身有其他基础肺部疾病等病史，在使用普利类降压药时，需要综合评估，但现有证据不支持普利类降压药会因为患者的基础病史而导致肺癌风险增加。例如有慢性阻塞性肺疾病等病史的患者，使用普利类降压药，其肺癌发生风险并未因普利类降压药而升高，还是遵循整体的疾病相关规律和现有研究对于普利类降压药与肺癌关系的判断。 总之，目前没有充分的科学依据表明普利类降压药会导致肺癌，在临床应用中，应根据患者的具体病情合理使用普利类降压药，同时综合考虑患者的年龄、性别、生活方式、病史等多种因素来进行个体化的医疗决策。
肺癌咳血特点主要表现为血液颜色多为鲜红色或暗红色、常混合痰液或泡沫、出血量以少量痰中带血为主、多伴随刺激性咳嗽或胸痛、部分患者呈反复出现的间歇性特征，且长期吸烟者或老年患者因肿瘤位置差异可能呈现不同表现。 一、颜色特征 多数为鲜红色或暗红色血液，新鲜出血时多呈鲜红色，若血液在气道内停留时间较长（如数小时），血红蛋白与空气接触氧化后可转为暗红色，部分患者可见血液与泡沫状痰液混合，若出血来自较大血管可能出现喷射性咯血。 中央型肺癌因肿瘤靠近大气道，侵犯支气管黏膜下血管时，易导致血液直接混入气道分泌物，表现为痰中带血丝或少量咯血；周围型肺癌因肿瘤远离气道，早期出血较少见，多为肿瘤进展侵犯周围血管后出现少量咯血。 二、出血量特征 临床以少量痰中带血（单次咯血量<10ml）最常见，表现为痰液中混有血丝或小血块，部分患者可无明显自觉症状，仅在影像学检查或痰检时发现；中等量咯血（单次咯血量10~100ml）较少见，患者可能出现面色苍白、心率加快等症状；大咯血（单次>300ml）罕见但风险高，需紧急处理。 老年患者（≥65岁）因血管脆性增加或基础凝血功能变化，即使肿瘤出血量较少也可能表现为持续性痰中带血，需警惕慢性出血与肿瘤进展的关系。 三、伴随症状 常伴随刺激性干咳、胸闷、胸痛，若肿瘤侵犯胸膜可出现持续性胸痛，侵犯喉返神经可导致声音嘶哑；部分患者因肿瘤阻塞气道出现呼吸困难、喘鸣，或因慢性失血出现乏力、体重下降。 长期吸烟者（吸烟史≥20年）若出现痰中带血，伴随刺激性咳嗽超过2周，需优先排查肺癌；有慢性肺部疾病（如COPD、肺结核）病史者，咳血可能与基础疾病重叠，需结合影像学鉴别肿瘤与炎症出血。 四、发生频率与持续性 多数患者表现为间歇性发作，间隔数天至数周出现，部分患者（如肿瘤快速生长者）可出现持续性咳血；若出血来自肿瘤破溃血管，可能因肿瘤坏死组织脱落导致出血反复，与肿瘤血管脆性增加相关。 年轻患者（<40岁）若出现反复少量咯血，需排除支气管扩张、结核等良性疾病，肺癌可能性相对较低；而长期吸烟者（尤其是≥50岁）出现的持续性痰中带血，即使出血量少也需高度重视。 五、特殊人群差异 女性患者因肺癌发病率较低，出现咳血时肿瘤多已进展至中晚期，可能伴随胸腔积液、骨转移等症状，需结合肿瘤标志物（如癌胚抗原）与影像学（胸部CT增强）综合判断。 合并高血压、冠心病等基础疾病的老年患者，若因基础病导致凝血功能异常，可能出现出血后止血困难，需在明确出血原因后优先控制基础病，再处理咯血症状。
右肺斜裂小结节的严重性不能一概而论，多数为良性病变，需结合结节大小、形态、密度及患者个体因素综合评估。约80%~90%的肺小结节为良性，仅少数需警惕恶性可能。 一、结节大小与恶性风险 1. 微小结节（＜5mm）：多为良性炎性病变或陈旧性病灶，恶性概率＜1%，无需过度焦虑。 2. 小结节（5~10mm）：需结合形态、密度判断，若形态规则、密度均匀，良性概率较高，但若有毛刺征等恶性特征，需警惕。 3. 亚厘米结节（＜10mm）：Fleischner协会研究显示，直径＜8mm的纯磨玻璃结节恶性风险＜1%，但混杂磨玻璃结节风险随大小增加而上升。 二、形态与密度特征 1. 实性结节：密度均匀、边缘光滑的多为错构瘤、炎性假瘤等良性病变，若出现分叶、毛刺、胸膜牵拉，需警惕肺癌。 2. 纯磨玻璃结节：常见于不典型腺瘤样增生、炎性病变，恶性概率与大小相关，＞10mm者需关注。 3. 混杂密度结节：含实性成分的磨玻璃结节恶性风险较高，尤其混杂密度＞6mm且持续存在者，需进一步检查。 三、患者个体风险因素 1. 年龄＞50岁且有吸烟史（尤其是≥20年）：肺癌风险显著增加，小结节需缩短随访周期。 2. 职业暴露史：如长期接触石棉、铀、砷等，小结节恶性概率升高。 3. 肺癌家族史：一级亲属患病者，需加强CT筛查频率。 4. 既往肺部疾病史：如肺结核、肺纤维化患者，需鉴别结节与基础病关系。 四、临床评估与随访策略 1. 首次发现后：无高危因素者，建议6~12个月后复查胸部CT观察结节是否稳定或增大。 2. 有高危因素者：若结节直径＞5mm且形态可疑，建议3个月内复查，若持续存在，进一步行PET-CT或穿刺活检。 3. 亚实性结节：纯磨玻璃结节若随访2年无变化，可延长随访间隔至1~2年/次，混杂磨玻璃结节建议3~6个月内复查，必要时活检。 五、特殊人群处理原则 1. 吸烟者：戒烟后6~12个月复查，同时避免二手烟暴露，戒烟后结节缩小或消失提示炎性可能； 2. 老年患者（≥70岁）：优先选择低剂量CT随访，避免过度检查，重点关注结节倍增时间（＜30天提示恶性）； 3. 儿童：罕见恶性结节，多为先天性肺囊肿、炎性病变，需结合症状（如发热、咳嗽）及实验室检查鉴别； 4. 孕妇：尽量采用MRI替代CT，确需CT者需铅防护，避免盆腔辐射暴露，产后3个月内完成随访。 右肺斜裂小结节多数无需特殊治疗，定期随访是关键。患者应遵循临床医生建议，结合自身危险因素调整随访频率，避免过度焦虑或忽视复查。
正常人体静息呼吸时横膈膜大致在第5-6肋间水平，吸气下移呼气回升，儿童横膈膜位置相对高随发育渐至成人水平，老年人因呼吸肌力量弱位置可能上移，肺部及腹腔疾病患者横膈膜位置受影响，可通过保持正确坐姿站姿、规律呼吸锻炼等维持横膈膜最佳位置。 一、正常生理状态下横膈膜的基础位置 正常人体静息呼吸时，横膈膜处于相对稳定的位置，大致位于第5-6肋间水平。此时横膈膜分隔胸腔与腹腔，维持胸腔内负压环境以保证肺的正常通气功能，同时对腹腔脏器起到支撑等作用。吸气时，膈肌收缩下降，可下移至第7-8肋间水平，增大胸腔容积，利于肺的扩张吸入空气；呼气时，膈肌松弛回升至静息位置。 二、不同人群横膈膜位置的特点及影响 （一）儿童群体 儿童的横膈膜位置相对较高，这与儿童的胸廓解剖结构及生长发育阶段相关。随着儿童生长发育，横膈膜会逐渐下降至成人的第5-6肋间水平附近。在儿童成长过程中，需注意保持良好的呼吸姿势等，以促进横膈膜正常位置的发育，例如鼓励儿童进行正确的深呼吸训练，有助于横膈膜功能的正常建立。 （二）老年人群体 老年人由于呼吸肌力量减弱等因素，横膈膜的运动幅度可能减小，其位置可能相对上移。这会影响呼吸功能，导致通气效率降低。老年人应注意适度进行呼吸康复锻炼，如腹式呼吸等，以维持横膈膜的正常运动功能及相对合理位置，从而保障呼吸及脏器功能稳定。 （三）特殊健康状况人群 1.肺部疾病患者：患有慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病的患者，横膈膜可能因长期肺部通气不良等因素出现位置异常或运动受限。需针对肺部原发病进行规范治疗，同时在康复过程中通过呼吸训练等手段辅助维持横膈膜的正常位置及功能，如在医生指导下进行呼吸肌锻炼相关的康复措施。 2.腹腔疾病患者：患有腹腔肿瘤、大量腹水等腹腔疾病的患者，横膈膜位置可能因腹腔内压力变化而受到影响。例如大量腹水患者，腹腔内压力升高可使横膈膜上移，影响胸腔容积和肺的通气功能。此时需积极治疗腹腔原发病，如针对腹水进行利尿、引流等处理，以恢复横膈膜的正常生理位置及相关功能。 三、维持横膈膜最佳位置的相关措施 无论是正常人群还是特殊健康状况人群，均可通过一些方式来维持横膈膜处于相对最佳位置以保障呼吸及整体生理功能正常。例如保持正确的坐姿和站姿，挺胸收腹，有助于维持胸腔腹腔的正常解剖关系，利于横膈膜维持正常位置；进行规律的呼吸锻炼，如每天定时进行腹式呼吸练习，每次练习一定时间（如10-15分钟），通过增强膈肌的收缩和舒张功能，促进横膈膜保持良好的运动状态和位置。