广州市妇女儿童医疗中心心胸外科
简介：
胸膜疾病,纵隔疾病,膈肌疾病,肺部病变等。
副主任医师心胸外科
肺部磨玻璃结节多数为良性病变，但其良恶性需结合影像学特征、患者风险因素综合判断。部分早期肺癌（如原位腺癌、微浸润腺癌）在影像学上表现为磨玻璃结节，需通过动态观察与病理检查明确性质。 1. 磨玻璃结节的定义与常见病因：磨玻璃结节指胸部CT上密度轻度增高但未掩盖肺纹理的局灶性病变，分为纯磨玻璃结节（无实性成分）与混杂密度结节（含实性成分）。良性病因包括炎性病变（如肺炎、结核遗留）、肺泡出血、局灶性纤维化、错构瘤、不典型腺瘤样增生（癌前病变）；恶性病因以早期肺腺癌为主，其中原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）占比高。 2. 良恶性判断的关键影像学指标：大小方面，直径≤5mm恶性概率＜1%，5~10mm为5%~15%，＞10mm时升至20%~40%。密度特征中，纯磨玻璃结节恶性概率较低（约10%~15%），混杂密度结节中实性成分占比＞25%时恶性概率显著增加（＞50%）。形态特征需关注边缘是否光滑、有无毛刺、分叶、胸膜牵拉或血管穿行，存在上述特征时恶性风险升高。生长速度方面，倍增时间＜6个月提示恶性可能，＞18个月多为良性。 3. 基于风险特征的恶性概率分层：长期吸烟者（吸烟史≥20年）、有肺癌家族史（一级亲属患病）、职业暴露（石棉、氡气接触）者风险显著升高。女性人群中，磨玻璃结节以肺腺癌为主，恶性概率较男性同级别结节略高（约15%~20% vs 10%~15%），可能与雌激素受体表达相关。年龄＞50岁且合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，结节恶性风险叠加，需缩短随访周期。 4. 特殊人群的风险差异与管理：儿童青少年磨玻璃结节多为良性（如肺炎支原体感染遗留），建议抗感染治疗后1~3个月复查胸部CT，避免过度CT辐射；孕妇患者需优先选择低剂量CT（辐射剂量＜5mSv），并每4~6周动态观察，必要时暂缓妊娠相关检查；老年患者（≥65岁）若结节直径＞8mm且随访中增大，建议直接行PET-CT或穿刺活检，避免延误早期肺癌诊治。 5. 临床处理原则与随访策略：对直径≤5mm、密度均匀的纯磨玻璃结节，建议每年常规体检时复查胸部CT；5~10mm结节需3个月后首次随访，稳定者延长至6~12个月复查；＞10mm或混杂密度结节，需胸外科就诊，必要时穿刺活检或手术切除。炎性结节经抗感染治疗后1~2个月复查，若持续存在需进一步鉴别。
化脓性胸膜炎是由化脓性细菌感染胸膜腔引发的胸膜腔化脓性炎症，属于脓胸的常见类型，以胸膜腔积脓、纤维素性渗出为主要病理特征，可导致胸膜粘连、包裹性积液，严重时影响肺通气与换气功能，好发于免疫力低下人群及有基础肺部疾病者。 一、定义与核心特征：化脓性胸膜炎是由化脓性细菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等）感染胸膜腔引起的炎症性疾病，病理过程中胸膜腔形成脓性渗出液，伴随纤维素沉积，可发展为慢性炎症并导致胸膜增厚、粘连，甚至支气管胸膜瘘。 二、病因与感染途径：1. 肺部感染直接蔓延：肺炎（尤其是肺炎链球菌肺炎）、肺脓肿、支气管扩张等肺部感染时，炎症穿透脏层胸膜扩散至胸膜腔；2. 淋巴播散：纵隔淋巴结炎、膈下脓肿等邻近器官感染经淋巴系统扩散至胸膜；3. 血行播散：败血症、脓毒血症时，细菌经血循环抵达胸膜；4. 医源性因素：胸腔手术后感染、胸腔穿刺操作污染等。 三、临床表现与诊断要点：1. 全身症状：高热（38.5℃以上）、寒战、乏力、食欲减退，老年或免疫低下者可能低热或无明显发热；2. 局部症状：胸痛（随呼吸、咳嗽加重）、胸闷、呼吸困难，儿童因胸廓发育不完全可能表现为呼吸急促、哭闹不安；3. 体征：患侧胸廓呼吸动度减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时出现胸廓饱满、肋间隙增宽。诊断需结合胸部X线/CT显示胸腔积液、胸膜增厚，胸腔穿刺抽出脓性液体，实验室检查提示白细胞计数显著升高（中性粒细胞为主），积液细菌培养阳性。 四、治疗原则与特殊人群管理：1. 非药物干预：胸腔穿刺引流脓液（儿童首选超声引导下操作），鼓励深呼吸、咳嗽排痰，改善通气；2. 药物治疗：抗生素需覆盖常见致病菌（如青霉素类、头孢类），根据药敏试验调整，避免低龄儿童使用氨基糖苷类等耳毒性药物；3. 手术干预：慢性脓胸或保守治疗无效时行胸膜剥脱术，儿童需评估手术耐受性。特殊人群管理：儿童需优先非药物干预，避免药物对肝肾功能影响；老年人需监测基础疾病（如糖尿病、心衰）对感染控制的影响，及时调整治疗方案；孕妇需选择对胎儿安全的抗生素（如青霉素类），权衡治疗收益与风险。 五、预后与预防：及时治疗者预后良好，延误治疗可导致胸膜粘连、支气管胸膜瘘、慢性脓胸等后遗症。预防措施包括积极控制肺炎、肺脓肿等基础肺部感染，胸部创伤后及时清创，避免医源性感染。
两肺小结节是指肺部CT影像中发现的双侧分布、直径≤3cm的局灶性密度增高影，多数为体检偶然发现，无明显临床症状。 一、定义与影像学特征：1. 直径标准：≤3cm，其中直径≤5mm为微小结节，5~10mm为小结节；2. 形态表现：多为类圆形或不规则形，密度均匀或混杂，边缘光滑或伴有毛刺、分叶等特征；3. 临床意义：多数为良性病变，仅少数提示早期肺癌风险。 二、主要成因：1. 感染性因素：细菌（如肺炎链球菌）、病毒（如流感病毒）、真菌（如隐球菌）感染后残留病灶，结核分枝杆菌感染愈合后形成的增殖性结节；2. 炎性病变：机化性肺炎、肺间质纤维化等慢性炎症刺激；3. 良性肿瘤：错构瘤（含软骨、脂肪等组织）、硬化性血管瘤（血管源性良性肿瘤）；4. 恶性病变：早期肺癌（原位腺癌、微浸润腺癌），与吸烟、长期接触石棉、氡气等致癌因素相关；5. 其他因素：年龄＞40岁、有肺癌家族史者风险较高，肥胖、缺乏运动等不良生活方式可能增加炎性结节概率。 三、临床鉴别要点：1. 大小与密度：≤5mm、密度均匀的结节多为良性；＞10mm、边缘毛糙、有胸膜牵拉征的结节需警惕恶性；2. 生长速度：倍增时间（结节体积翻倍所需时间）＜180天提示恶性可能（炎性结节倍增时间约10-100天）；3. 辅助检查：增强CT显示异常强化（CT值升高＞20HU）支持恶性，PET-CT SUV值＞2.5提示高代谢恶性风险，病理活检是诊断金标准。 四、处理与随访原则：1. 低风险人群（无吸烟史、无家族史、结节≤5mm）：每年体检CT复查，观察稳定性；2. 中风险人群（有吸烟史、家族史、结节5-10mm）：每3-6个月薄层CT复查，连续2年无变化后改为每年一次；3. 高风险人群（结节＞10mm、形态异常）：建议穿刺活检或PET-CT检查，明确诊断后及时干预。 五、特殊人群注意事项：1. 吸烟者：必须戒烟，戒烟后3个月内炎性结节可能缩小或消失，减少恶变风险；2. 儿童与青少年：需结合结核菌素试验、血沉等排除结核感染，避免滥用药物（如非必要抗生素）；3. 孕妇：优先选择无辐射MRI检查，低剂量CT仅在怀疑恶性时使用，检查后需补充叶酸预防辐射影响；4. 合并基础疾病者：合并COPD、肺纤维化者需缩短随访周期至3个月，避免使用非甾体抗炎药诱发结节增大。
患气胸的人平均寿命因气胸类型、基础疾病及治疗情况而异。原发性气胸（多见于瘦高体型年轻人）患者经规范治疗后，平均寿命接近普通人群；继发性气胸（合并慢阻肺、肺结核等）患者寿命受基础病影响，合并严重基础病者可能缩短至65岁以下。 1. 原发性气胸患者平均寿命：瘦高体型男性青少年及青年（18-35岁）为高发人群，首次发作后经胸腔闭式引流或胸腔镜肺大疱切除术治疗，90%以上患者可治愈，长期随访显示中位生存期达78-82岁，与普通人群（76-79岁）无统计学差异。若复发超过2次，需排查是否存在肺纤维化等潜在病变，此类患者10年生存率约85%-90%，较无复发者略低。 2. 继发性气胸患者平均寿命：合并慢阻肺者，因气道阻塞导致肺功能进行性下降，气胸急性发作后若未控制基础病，中位生存期缩短至65-70岁，显著低于普通人群；合并肺结核者，规范抗结核治疗后肺功能可恢复，寿命接近普通人群；合并肺癌者，寿命取决于肿瘤分期，早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ期）术后5年生存率约60%-70%，晚期肺癌（Ⅲ-Ⅳ期）预后极差。 3. 关键影响因素：年龄方面，<40岁患者寿命影响小，≥65岁老年患者因心肺储备功能下降，术后恢复周期延长，并发症风险增加；性别方面，男性发病率高但女性患者基础病较少，寿命略长于男性患者；生活方式方面，吸烟人群气胸复发率是不吸烟者的2-3倍，长期吸烟导致肺弹性下降，加速肺功能衰竭；病史方面，有哮喘、肺纤维化等基础病者，气胸发作后肺功能恶化速度加快，寿命缩短更明显。 4. 特殊人群注意事项：儿童气胸罕见，多为先天性肺发育异常（如先天性肺囊肿），需手术切除病灶，严重发育不全者寿命受影响；孕妇气胸需优先保守治疗（胸腔闭式引流），避免胸腔镜手术对胎儿影响，孕期基础病（如子痫前期）可能增加气胸风险；老年患者（≥70岁）术前需评估心肺功能，术后24小时内下床活动预防深静脉血栓，基础病控制不佳者需延迟手术。 5. 延长寿命的干预措施：原发性气胸患者戒烟3个月后复发率降低50%，避免剧烈运动（如举重、潜水）；继发性气胸患者需长期规律使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）控制慢阻肺，每3个月复查肺功能；合并糖尿病者需严格控糖（空腹血糖<7.0mmol/L），预防感染加重气胸；所有患者需每年胸部CT筛查肺大疱，发现新增病灶及时干预。
肺部CT是检查肺癌的重要手段之一，能清晰显示肺部细微结构，发现微小病变，可多角度观察，但有漏诊可能且需结合其他检查明确性质，不同人群肺部CT检查肺癌意义不同，儿童等特殊人群需权衡辐射风险。 肺部CT对肺癌的检出原理 肺部CT能够清晰地显示肺部的细微结构，通过断层成像可以发现肺部较小的病变。它可以呈现出肺部组织的密度、形态等特征，对于肺部的肿块、结节等病变的位置、大小、形态、边缘情况以及与周围组织的关系等能够较为准确地显示。例如，肺癌病灶在CT图像上可能表现为结节状、肿块状的高密度影，其边缘可能有分叶、毛刺、胸膜牵拉等特征，这些特征有助于医生判断是否为肺癌以及初步评估肺癌的性质。 肺部CT检查肺癌的优势 分辨率较高：能够发现一些微小的肺部病变，对于早期肺癌的诊断具有重要意义。早期肺癌可能病灶较小，普通的胸片可能难以发现，而肺部CT可以检测出直径较小的肺部结节或肿块。 可多角度观察：通过不同层面的扫描以及多平面重建等技术，可以从多个角度观察肺部病变，更全面地了解病变的情况，有助于准确判断病变与周围血管、气管等结构的关系，对于手术方案的制定等具有重要指导作用。 肺部CT检查肺癌的局限性 部分情况可能漏诊：虽然肺部CT对肺癌的检出率较高，但也存在一定的漏诊可能。例如，一些非常早期的微小病变，或者病变的位置较为特殊，与周围组织重叠等情况，可能在CT图像上显示不清晰而被漏诊。另外，对于一些磨玻璃样的病变，有时需要结合其他检查手段进一步鉴别诊断。 需要结合其他检查：肺部CT发现肺部病变后，还需要结合其他检查来明确病变的性质，如通过支气管镜检查、穿刺活检等获取病变组织进行病理检查，病理检查是确诊肺癌的金标准。 对于不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，肺部CT检查肺癌的意义有所不同。例如，长期吸烟的人群（属于肺癌高危人群），更需要定期进行肺部CT检查以便早期发现肺癌；对于有肺癌家族史的人群，也应更加关注肺部CT检查；而对于一些患有慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）的人群，肺部CT检查有助于监测肺部病变的情况，及时发现是否合并肺癌等病变。对于儿童等特殊人群，进行肺部CT检查时需要严格掌握适应证，因为CT检查有一定的辐射风险，但在必要时为了明确肺部病变情况，权衡利弊后仍可能需要进行该项检查。