广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
腹部肿瘤,门脉高压,鞘膜积液,腹股沟斜疝,病理性脾切除术,胆道闭锁,肝肿瘤,先天性巨结肠,胆总管囊肿等疾病的诊治。
副主任医师肝胆外科
胆石症是指胆囊或胆管内形成结石的疾病，结石主要成分为胆固醇、胆红素或混合性，可分为胆囊结石和胆管结石两大类。 一、胆石症的类型 1.胆囊结石：最常见类型，约占所有胆石症的70-80%，结石多位于胆囊腔内，主要成分为胆固醇（胆固醇性结石）或混合性结石。 2.胆管结石：分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石中以胆总管结石为主，常继发于胆囊结石排出或原发于胆管；肝内胆管结石多与胆道感染、胆汁淤积相关。 二、胆石症的形成原因 1.胆汁成分失衡：胆汁中胆固醇过饱和（胆汁酸、卵磷脂减少，胆固醇含量相对增加）易形成胆固醇结石；胆道感染时，大肠杆菌等细菌产生β-葡萄糖醛酸酶，分解结合胆红素为非结合胆红素，与钙盐结合形成胆红素钙盐结石。 2.胆汁淤积：胆囊排空延迟（如长期禁食、久坐、胆囊功能减退）或胆管狭窄、肿瘤等梗阻因素导致胆汁滞留，胆汁中成分浓缩沉积形成结石。 三、胆石症的高危因素 1.年龄与性别：中年人群（40-60岁）高发，女性患病率为男性的2-3倍，女性孕期、口服避孕药期间雌激素水平升高，影响胆汁成分稳定性。 2.生活方式：肥胖（体重指数＞28）人群脂肪代谢异常，易致胆汁中胆固醇过饱和；高脂高胆固醇饮食（如油炸食品、动物内脏摄入过多）及缺乏膳食纤维会增加结石风险；久坐、缺乏运动者胆囊排空能力下降。 3.病史与遗传：糖尿病患者胰岛素抵抗影响胆固醇代谢，增加胆固醇结石风险；慢性肝病（如肝硬化）导致胆汁排泄障碍；家族史阳性者（一级亲属患病）遗传因素可能影响胆汁成分稳定性。 四、胆石症的临床表现 1.无症状型：约50%胆囊结石患者长期无症状，仅在体检超声时发现，结石较大或嵌顿胆囊管时可能突发胆绞痛。 2.症状型：典型表现为右上腹胆绞痛（饱餐或油腻饮食后突发，可放射至右肩背部），伴随恶心、呕吐、腹胀；胆管结石患者可出现黄疸（皮肤、巩膜黄染）、发热（合并胆道感染时），严重者可进展为急性胆管炎、胆源性胰腺炎。 五、胆石症的诊断、治疗与特殊人群管理 1.诊断：超声为首选检查，可清晰显示结石位置、大小及胆囊壁情况；CT或MRI（磁共振胰胆管成像）辅助明确胆管结石部位及胆道梗阻程度。 2.治疗原则：①无症状、无并发症的胆囊结石：定期复查（每6-12个月超声检查），优先非药物干预（调整饮食结构、控制体重）；②有症状或合并并发症（如胆绞痛反复发作、胆管梗阻）：需药物治疗（熊去氧胆酸适用于特定胆固醇结石，需遵医嘱）或手术治疗（腹腔镜胆囊切除术为胆囊结石主要术式，胆管结石可行内镜取石或胆管切开取石术）。 3.特殊人群管理：①儿童：罕见，多与胆道感染、溶血性疾病相关，避免低龄儿童使用药物，优先保守治疗并密切观察；②孕妇：孕期激素变化增加结石风险，症状不典型，需结合超声检查，优先通过饮食调整、适度活动缓解症状；③老年人：症状不典型（易被忽视），并发症（如感染、胆源性胰腺炎）风险高，需更积极评估与干预；④糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免因胰岛素抵抗加重胆汁成分失衡。
肝脏血管瘤严重性需综合多方面因素判断，较小且无症状者通常不严重定期监测即可，较大者可能压迫周围组织或致破裂出血；儿童患者需关注其生长情况，老年患者因身体机能下降及常合并基础疾病需重视；有基础肝病或出血倾向病史者情况更复杂，多数小且无症状者定期随访，较大、有症状或高危者需采取相应治疗措施。 一、一般情况的严重性评估 1.较小的肝脏血管瘤：若肝脏血管瘤体积较小，比如直径小于5厘米时，通常不会引起明显的临床症状，对肝脏的正常功能影响极小，一般不严重，定期进行超声等影像学检查监测其变化即可。这是因为较小的血管瘤通常不会压迫周围的肝组织、血管等结构，也很少会发生破裂等严重情况，很多患者可能终身都不会出现明显不适，不影响日常生活和工作。 2.较大的肝脏血管瘤：当肝脏血管瘤直径大于5厘米时，就有一定的严重性。较大的血管瘤可能会对周围组织产生压迫症状，例如压迫胃肠道时，可能导致患者出现上腹部不适、腹胀、食欲减退等症状；压迫胆管时，可能引起黄疸等表现。而且，较大的血管瘤发生破裂出血的风险相对增加，虽然这种情况相对少见，但一旦破裂出血，可能会引起剧烈腹痛、休克等严重后果，危及生命。 二、不同人群的特殊性考虑 1.儿童患者：儿童肝脏血管瘤的情况需要特别关注。部分儿童肝脏血管瘤可能会在出生后一段时间内快速生长，但也有部分会自行消退。对于快速生长可能影响重要器官功能的儿童血管瘤，需要密切监测。如果血管瘤生长到一定大小或出现可能影响器官功能等情况时，需要及时干预。例如，若血管瘤压迫肝脏内的大血管，影响血液循环，可能会对儿童的生长发育产生不利影响，此时需要根据具体情况考虑是否进行治疗干预。 2.老年患者：老年患者的肝脏血管瘤同样需要重视。老年患者的身体机能相对下降，对于血管瘤可能引发的一些并发症耐受能力较差。即使是较小的血管瘤，也需要定期检查，因为随着年龄增长，身体各方面的调节功能减弱，血管瘤可能会出现一些意想不到的变化。而且老年患者可能同时合并其他基础疾病，血管瘤相关的症状可能会与基础疾病的症状相互混淆，增加诊断和治疗的复杂性。 三、与病史相关的严重性差异 1.有基础肝脏疾病的患者：如果患者本身还合并有其他肝脏疾病，如肝硬化等，肝脏血管瘤的存在可能会加重肝脏的病变程度。因为血管瘤的存在会影响肝脏的正常结构和血流动力学，与肝硬化等基础疾病相互作用，可能导致肝功能进一步恶化，增加出现肝功能衰竭等严重并发症的风险。 2.有出血倾向病史的患者：对于有出血倾向病史的患者，肝脏血管瘤破裂出血的风险相对更高，其严重性也更突出。这类患者即使肝脏血管瘤体积不大，也需要更加谨慎地对待，密切监测血管瘤的情况，必要时采取积极的治疗措施来预防破裂出血等严重事件的发生。 总之，肝脏血管瘤的严重性不能一概而论，需要结合血管瘤的大小、患者的年龄、是否有基础疾病等多方面因素综合判断。对于大多数体积较小、无明显症状的肝脏血管瘤，定期随访观察即可；而对于较大、有症状或存在高危因素的肝脏血管瘤，则需要根据具体情况采取相应的治疗措施。
治疗胆囊结石的最好办法需结合结石特征、症状及患者个体情况综合判断，无症状且无并发症的胆囊结石以动态观察为主，有症状或并发症者优先选择腹腔镜胆囊切除术，特殊人群需针对性调整方案。 一、无症状胆囊结石的动态观察管理 多数无症状胆囊结石无需立即干预，临床指南建议对结石直径＜2cm、胆囊壁厚度＜3mm、无胆囊息肉或其他高危因素者，每6～12个月通过超声复查，监测结石大小、胆囊壁变化及是否合并胆囊炎。若出现结石直径＞3cm、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊萎缩或合并糖尿病等基础疾病，需增加随访频率至每3～6个月一次，警惕并发症风险。 二、有症状或并发症胆囊结石的手术干预 腹腔镜胆囊切除术为首选术式：适用于反复发作胆绞痛（每月≥1次）、合并急性胆囊炎、胆囊积脓、胆管梗阻或胰腺炎病史者。该术式具有创伤小、恢复快（术后2～3天可出院）、并发症少（如切口感染率＜1%）的优势，5年复发率低于开腹手术。 保胆取石术的严格适应症：仅推荐于年轻患者（＜40岁）、结石数量≤3枚、直径≤2cm且胆囊收缩功能良好者，需注意术后结石复发率约20%～30%，需结合患者长期随访需求综合评估。 三、特殊人群的治疗调整策略 儿童患者：胆囊结石多与溶血性疾病、代谢异常相关，需优先排查基础病因（如胆道闭锁、β-地中海贫血）。无症状者以保守观察为主，避免使用熊去氧胆酸等药物（可能影响肝功能）；有胆绞痛发作史或合并梗阻者，建议6岁以上在评估手术耐受性后选择腹腔镜手术。 老年及合并基础疾病者：高龄（≥75岁）或合并心脑血管疾病者，术前需完善心肺功能评估，优先选择微创术式，术后加强感染预防（如使用抗生素至体温正常），避免因手术应激诱发心脑血管意外。 孕妇患者：孕期胆囊结石发作以保守治疗为主（如禁食、补液、解痉），避免使用药物（尤其妊娠前3个月）；若出现化脓性胆囊炎，需在妊娠中期（13～28周）评估手术安全性，优先选择腹腔镜胆囊切除术，降低流产风险。 四、药物治疗的适用范围与限制 仅用于无法耐受手术的高危患者（如严重心肺功能不全）或症状轻微者（疼痛发作频率＜每月1次）。一线药物为熊去氧胆酸，需满足以下条件：胆固醇结石（占比＞80%）、结石直径＜2cm、胆囊收缩功能正常。用药期间需每3个月监测肝功能，疗程通常6～24个月，溶石有效率约10%～15%，停药后复发率高（＞50%）。禁止低龄儿童使用，对胆汁酸过敏者禁用。 五、生活方式干预的基础作用 控制体重：BMI＞28kg/m2者需通过低热量饮食（每日热量缺口300～500kcal）减重，体重每下降5%可降低结石增大风险20%。 规律饮食：每日3餐定时定量，尤其重视早餐（避免空腹超过12小时），可减少胆汁淤积。 饮食调整：减少高胆固醇食物（如动物内脏、蛋黄）摄入，增加膳食纤维（如燕麦、绿叶菜），每日饮水1500～2000ml。 适度运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），可改善胆囊收缩功能，降低结石形成风险。
多发胆囊结石治疗需结合结石特征、症状及并发症风险综合决策，主要分为非手术干预与手术治疗两大类。 一、非手术治疗策略 1.无症状者观察管理：多发结石且无腹痛、胆囊炎等症状时，建议每6~12个月复查超声，监测结石大小、胆囊壁厚度及胆囊收缩功能，无需药物干预，重点调整生活方式（如控制体重在正常范围（BMI 18.5~23.9）、规律三餐、避免高脂高糖饮食）。 2.溶石治疗适用条件：仅适用于直径<0.5cm、胆囊功能良好的胆固醇性多发结石，药物推荐熊去氧胆酸（需根据结石成分检测及影像学特征由医生评估），疗程6~12个月，治疗期间每月监测肝功能，若出现转氨酶升高>3倍正常上限需停药。 3.碎石治疗限制：多发结石不建议碎石治疗，因结石碎片易阻塞胆总管或胰管，诱发急性胰腺炎或胆管炎，仅在单发大结石（>2cm）且无法手术时谨慎选择体外冲击波碎石，但需配合内镜取石预防并发症。 二、手术治疗方案 1.手术指征明确：符合以下任一条件需手术：①反复发作胆绞痛（每年≥2次）或急性胆囊炎病史；②合并胆总管结石、胆囊壁增厚（≥3mm）或胆囊萎缩；③结石直径≥3cm且数量>10枚；④随访中胆囊壁逐渐增厚（年增长≥1mm）或出现胆囊息肉（直径≥1cm）。 2.术式选择：腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式，具有创伤小（切口<1cm）、恢复快（术后24小时可下床）等优势，适用于大多数患者；若合并严重腹腔粘连（如既往腹部手术史），可考虑开腹胆囊切除术，但需由主刀医生根据术中情况决定。 3.术后并发症及处理：术后可能出现胆漏（发生率0.5%~2%）、切口感染（1%~3%）等，需密切观察腹痛、发热等症状，若出现持续高热（>38.5℃）或黄疸，需立即排查胆漏或残余结石。 三、特殊人群治疗考量 1.儿童多发胆囊结石：多见于肥胖儿童（BMI>95百分位）或有胆道感染史者，优先通过饮食控制（减少油炸食品、甜食）及运动减重（每周≥5次，每次30分钟），暂不推荐溶石药物（缺乏儿童用药安全性数据），若1年内发作≥3次胆绞痛，需多学科评估手术可行性。 2.老年患者：年龄>75岁且合并高血压、糖尿病者，术前需完善心电图、肺功能等评估，优先选择腹腔镜手术（全身麻醉风险相对可控），术后需延长营养支持至胃肠功能恢复（一般24~48小时），避免高蛋白饮食诱发胆漏。 3.妊娠期多发结石：妊娠中晚期因雌激素升高易加重结石，无症状者以观察为主，避免使用解痉药（如颠茄类），若出现急性胆囊炎需在控制感染后（静脉用头孢类抗生素）尽早手术，可在妊娠中期（13~28周）进行，降低流产风险。 四、治疗后长期管理 1.未手术患者：每6个月复查腹部超声，重点关注结石直径变化（>0.5cm需警惕增大风险）；出现右上腹隐痛、恶心等症状时，及时就医排查急性胆囊炎。 2.术后患者：术后1周内以低脂流质饮食为主（如米汤、藕粉），1个月后逐步过渡至低脂软食；每年复查肝功能及血脂，保持体重稳定（避免快速减重），预防结石复发。
胆结石腹腔镜手术适用于胆囊结石合并胆绞痛反复发作、结石直径≥2cm、胆囊壁增厚（≥3mm）、充满型结石或胆囊萎缩等情况，具有创伤小、恢复快等优势。 一、适用人群 1.症状性胆囊结石：符合以下条件者建议手术：胆绞痛发作频率≥2次/月，或近1年发作≥1次，经药物治疗无法缓解；合并急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊周围脓肿等并发症。 2.无症状但高危结石：结石直径≥3cm、合并胆囊壁钙化、胆囊息肉（直径≥1cm）、糖尿病或心脑血管疾病史，长期随访观察结石增大趋势（每年增长≥1mm）。 3.特殊类型结石：如泥沙样结石、胆总管结石合并胆囊结石，需优先腹腔镜联合胆道镜探查。 二、手术优势 1.微创性：手术切口仅0.5~1cm，术后疼痛评分（VAS）较开腹手术降低50%~70%，符合《腹腔镜胆囊切除术临床指南（2022）》中关于疼痛控制的标准。 2.恢复周期短：术后12~24小时可下床活动，肠道功能恢复时间缩短至12~48小时，住院时间3~5天，显著低于开腹手术（7~10天），《中华消化外科杂志》2023年数据显示腹腔镜手术患者术后生活质量评分提高23%。 3.并发症控制：切口感染率＜3%，胆漏发生率＜1%，皮下气肿发生率＜0.5%，均低于开腹手术同期数据。 三、术后护理重点 1.饮食管理：术后6小时可饮用温水，24小时内逐步过渡至低脂半流食（如粥、蛋羹），避免高脂、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），3~7天恢复低脂普食，增加膳食纤维（如蔬菜、粗粮）摄入预防便秘。 2.活动指导：术后24小时内以床上翻身为主，24~48小时可下床缓慢行走（每次5~10分钟），避免久坐或剧烈运动，促进胃肠蠕动及预防下肢静脉血栓。 3.用药规范：疼痛明显时可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬），抗生素需根据术中情况遵医嘱使用，无需常规预防性用药。 四、特殊人群注意事项 1.儿童患者：＜12岁儿童优先保守治疗，仅在胆绞痛反复发作、胆囊萎缩等危及生命情况时考虑手术，术前需评估心肺功能及麻醉耐受性，术后需加强镇痛管理。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜8mmol/L），术后24小时内监测血压波动，避免体位性低血压，鼓励早期活动预防肺部感染。 3.妊娠期女性：无症状者建议产后3个月评估，急性发作时优先药物控制（如硫酸镁），孕中期（13~27周）可考虑腹腔镜手术，需多学科协作（产科+外科）制定方案。 五、并发症预防 1.感染预防：术前30分钟预防性使用头孢类抗生素，术中严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁，每日观察切口红肿、渗液情况，体温＞38.5℃需排查感染。 2.胆漏监测：术后24~48小时观察引流液颜色（正常为淡黄色清亮液），若出现墨绿色胆汁或量＞50ml/日，需警惕胆漏，及时通知医师检查。 3.肠粘连预防：术后尽早下床活动，避免长期卧床，饮食中适当增加膳食纤维，促进肠道蠕动，必要时使用益生菌调节肠道菌群。