郑州大学第一附属医院急诊科
简介：
急性中毒，心脑血管危急重症，发热类疾病的诊治。
副主任医师急诊科
不同药物中毒有不同常见症状，如阿片类药物中毒主要是中枢神经系统抑制等；镇静催眠药中毒分轻中重不同程度表现；有机磷农药中毒有毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状；铅中毒分急性和慢性且对不同人群影响不同，同时药物中毒还有一般共同表现，包括神经系统、循环系统、呼吸系统等方面的异常表现且对有基础疾病人群影响更危险。 镇静催眠药中毒：轻度中毒时患者有嗜睡、头晕、乏力等表现；中度中毒可出现沉睡状态，但能被唤醒，醒后言语不清；重度中毒则会陷入深昏迷，呼吸减慢、变浅且不规则，严重时呼吸停止，同时还可能伴有血压下降、休克、体温降低等情况。长期饮酒的人由于体内代谢酶系统可能发生变化，对镇静催眠药的耐受性不同，中毒后症状可能更复杂；孕妇使用镇静催眠药中毒可能会影响胎儿的生长发育，因为药物可能通过胎盘影响胎儿的神经系统等发育。 有机磷农药中毒：典型症状包括毒蕈碱样症状（如瞳孔缩小、腹痛、腹泻、多汗、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、呼吸困难等）、烟碱样症状（如肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛等，严重者可出现肌无力甚至呼吸肌麻痹）以及中枢神经系统症状（如头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等）。从事农业生产的人群由于长期接触有机磷农药，机体可能有一定的耐受性，但一旦发生中毒，病情可能因接触剂量等因素而有不同表现；儿童误服有机磷农药时，由于其代谢功能不完善，中毒后症状出现更急且可能更严重，如可能迅速出现呼吸衰竭等危及生命的情况。 重金属中毒（以铅中毒为例）：急性铅中毒时可出现恶心、呕吐、腹绞痛、便秘或腹泻等消化系统症状，以及头痛、头晕、烦躁不安、抽搐、昏迷等神经系统症状；慢性铅中毒则主要表现为神经系统症状（如记忆力减退、失眠、多梦等）、消化系统症状（如食欲不振、腹胀、便秘等）、血液系统症状（如贫血等）。儿童长期处于铅污染环境中（如居住在铅矿附近或室内装修使用含铅材料等），铅中毒后对其智力发育、生长发育等会产生严重影响，可能导致智力低下、身高体重增长缓慢等；老年人铅中毒可能会加重本身存在的心血管疾病等，因为铅可能影响心血管系统的功能。 药物中毒的一般共同表现 神经系统表现：除了上述不同药物中毒中体现的神经系统症状外，还可能有不同程度的精神异常，如幻觉、妄想等。对于有基础神经系统疾病的患者，药物中毒可能会诱发原有疾病的发作或加重病情。 循环系统表现：可出现心律失常、血压异常等情况，严重时可导致心力衰竭。有心血管基础疾病的人群，如高血压、冠心病患者，药物中毒后循环系统的异常表现可能更危险，容易诱发心肌梗死等严重心血管事件。 呼吸系统表现：除了呼吸抑制等情况外，还可能出现呼吸频率、节律的改变，严重时可导致呼吸衰竭。慢性呼吸系统疾病患者，药物中毒后呼吸系统的代偿能力较差，更容易出现呼吸功能的恶化。
皮试过敏反应的症状可分为局部皮肤反应、全身过敏反应及严重过敏反应三类，不同类型症状表现存在差异，特殊人群症状可能更复杂。 1. 局部皮肤反应： 局部皮肤反应是皮试最常见症状，主要表现为皮试部位皮肤的异常改变。①红斑：皮试部位出现红色片状充血区，边界清晰或模糊，直径通常＞1cm时需关注；②丘疹：局部出现米粒至黄豆大小的隆起性皮疹，质地较硬，可孤立或融合分布；③风团：皮肤表面出现不规则、暂时性隆起性水肿，边界不清，常伴剧烈瘙痒，消退后不留痕迹；④水疱或大疱：局部皮肤因炎症渗出形成含清亮或淡黄色液体的水疱，直径＞5mm时提示过敏反应较重；⑤皮肤肿胀：皮试部位及周围组织因水肿出现明显肿胀，可能影响活动或观察；⑥疼痛或灼热感：局部皮肤自觉疼痛、灼热或刺痛，与组胺释放刺激神经末梢有关；⑦皮肤苍白或青紫：严重局部反应时，血管收缩或淤血可导致皮试部位皮肤颜色改变，需警惕局部缺血或感染风险。 2. 全身过敏反应： 全身过敏反应涉及多系统，症状出现时间多在皮试后10分钟~2小时内，与过敏介质（如组胺、白三烯）广泛释放有关。①呼吸道症状：胸闷、气促、喘息、喉头异物感，严重时可因支气管痉挛导致呼吸困难；②消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多因胃肠道平滑肌收缩及黏膜水肿引起；③心血管症状：头晕、心慌、血压下降，部分患者出现面色苍白、四肢湿冷；④皮肤黏膜症状：全身散在皮疹（与局部反应表现类似但范围更广）、眼睑或面部水肿、口唇或舌肿胀；⑤神经系统症状：烦躁不安、意识模糊，严重时可出现抽搐，可能与脑缺氧或过敏介质直接作用有关。 3. 严重过敏反应（过敏性休克）： 过敏性休克是皮试过敏最严重的类型，进展迅速且死亡率高，典型症状包括：血压骤降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）、意识障碍（烦躁→嗜睡→昏迷）、喉头水肿导致窒息（声音嘶哑、吸气性呼吸困难）、四肢湿冷、脉搏细速（＜100次/分钟或＞120次/分钟）、尿量减少（肾灌注不足），若未及时干预，可在数分钟内因循环衰竭死亡。 4. 特殊人群差异表现： 儿童皮试过敏症状可能不典型，低龄儿童因表达能力有限，可能仅表现为哭闹、抓挠局部或拒动，需警惕延迟反应（24小时内出现的迟发性皮疹）；老年人因基础疾病（如高血压、冠心病）影响，过敏反应可叠加原有症状，如高血压患者血压波动明显或心律失常，症状常不突出但易延误诊断；有过敏性鼻炎、哮喘等病史者，皮试后呼吸道症状更突出，可能出现“双相过敏反应”（症状缓解后数小时再次加重）；孕妇因免疫系统受激素影响，过敏反应可能更剧烈，且需避免药物干预，以支持治疗为主。 皮试后需密切观察30分钟~1小时，儿童、老年人及高危人群建议延长观察时间至2小时以上，出现任何异常症状应立即告知医护人员。
一、明确感染证据 确诊感染：存在明确感染病灶（如肺炎、腹腔感染、尿路感染等），或血培养、脑脊液培养等微生物检查阳性，感染性病灶可通过影像学、体格检查等手段定位。 疑似感染：无明确感染灶但存在感染高危因素（如免疫功能低下、长期使用免疫抑制剂、留置导管等），或炎症指标升高伴随发热、寒战等感染征象。 二、全身炎症反应综合征（SIRS）评估 体温异常：体温≥38.3℃或＜36℃，需排除术后吸收热、药物热等非感染性因素导致的体温波动。 心率异常：心率≥90次/分，老年患者基础心率较快时需结合临床判断是否存在异常增快，儿童需参考年龄特异性心率正常范围。 呼吸异常：呼吸频率≥20次/分，或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg，慢性阻塞性肺疾病患者需结合基线呼吸频率调整判断标准。 白细胞异常：白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟中性粒细胞比例＞10%，新生儿、早产儿需参考不同月龄特异性白细胞正常范围。 三、器官功能障碍或脓毒症休克诊断 脓毒症休克：感染基础上出现持续低血压（平均动脉压＜65mmHg），或需血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，同时血乳酸浓度≥2mmol/L（排除低血容量等其他因素导致的乳酸升高）。 器官功能障碍：经实验室或影像学检查证实存在至少1个器官功能障碍，包括呼吸功能障碍（氧合指数＜300mmHg或需机械通气）、肾功能障碍（肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h≥6小时）、肝功能障碍（总胆红素＞34μmol/L或转氨酶＞2倍正常上限）、凝血功能障碍（国际标准化比值＞1.5或血小板＜100×10/L）。 四、快速诊断评分系统应用 qSOFA评分（快速序贯器官衰竭评估）：通过呼吸频率≥22次/分、意识改变（GCS评分≤15分）、收缩压≤100mmHg3项指标，符合2项及以上即可提示脓毒症可能，适用于急诊环境下快速筛查。 SOFA评分（序贯器官衰竭评估）：从呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经、肾脏6个维度进行评分，每日记录评分变化，≥2分提示存在脓毒症相关器官功能障碍，对病情严重程度及预后评估具有临床意义。 五、特殊人群诊断考量 儿童：婴幼儿及儿童脓毒症常无典型SIRS表现，需结合感染病史、免疫状态及动态监测血小板计数、血乳酸水平，避免仅依赖体温和白细胞判断，优先排查感染灶（如中耳炎、脑膜炎等隐匿感染）。 老年患者：老年脓毒症易表现为“沉默性脓毒症”，可能仅出现意识模糊、低血压或心率减慢，需重视血乳酸、降钙素原（PCT）及炎症因子（如IL-6）检测，避免因基础疾病掩盖脓毒症征象。 免疫功能低下者：长期使用激素、免疫抑制剂或HIV感染者，感染灶可能隐匿，需重点监测血培养、真菌培养及影像学检查，避免因白细胞正常或轻度升高延误诊断。
休克主要根据血流动力学特征及病理生理机制分为以下四类。 一、低血容量性休克 1. 常见病因：因急性大量失血或体液丢失导致有效循环血量不足，包括创伤性出血（如骨折、内脏破裂）、消化道大出血（如食管静脉曲张破裂）、烧伤（血浆蛋白渗出）、严重呕吐腹泻（体液经胃肠道丢失）及肠梗阻（第三间隙液体蓄积）。 2. 病理生理特点：中心静脉压降低，心输出量下降，外周血管收缩以维持血压，但组织灌注压不足。 3. 特殊人群应对：儿童因体表面积相对体重占比高，脱水进展速度快，需重点监测尿量（＜1ml/kg/h提示严重脱水）；老年患者心血管代偿能力下降，失血后血压骤降风险高，需优先快速补液并动态监测心率、乳酸水平（＞4mmol/L提示组织缺氧）。 二、心源性休克 1. 常见病因：心脏泵功能衰竭，如急性心肌梗死（左心室前壁、下壁梗死最常见）、恶性心律失常（心室颤动、三度房室传导阻滞）、急性心肌心包炎（心肌收缩力抑制）、严重瓣膜狭窄或反流（如主动脉瓣狭窄）。 2. 病理生理特点：左室射血分数（LVEF）显著降低（＜35%），心输出量下降，体循环淤血（表现为颈静脉怒张、肺部啰音）。 3. 特殊人群应对：老年患者因冠状动脉硬化基础疾病多，急性心梗后心源性休克发生率是中青年的3倍，需在发病90分钟内评估血管再通措施；儿童罕见，多与先天性心脏病（如法洛四联症缺氧发作、左心发育不良综合征）相关，需避免过度镇静。 三、分布性休克 1. 常见病因：血管舒缩功能紊乱，包括感染性休克（革兰阴性菌内毒素血症占比70%）、过敏性休克（IgE介导的肥大细胞释放组胺）、神经源性休克（脊髓损伤T6以上平面，交感神经阻断）。 2. 病理生理特点：血管扩张致外周血管阻力骤降，毛细血管通透性增加引发血浆外渗，有效循环血量重新分布（如皮肤、肌肉血流增加，内脏血流减少）。 3. 特殊人群应对：儿童感染性休克早期易被忽视，需监测体温（＞38.5℃伴心率＞150次/分提示感染征象）；老年患者过敏性休克因β受体敏感性下降，肾上腺素起效延迟，需在急救启动后3分钟内首次给药（0.01mg/kg，最大0.3mg）。 四、梗阻性休克 1. 常见病因：急性血流梗阻，如急性肺栓塞（右心室后负荷骤增）、心包填塞（心包积液＞200ml导致舒张受限）、张力性气胸（胸腔压力＞10cmH2O阻碍静脉回流）。 2. 病理生理特点：右心室射血受阻或左心室充盈受限，心输出量骤降，中心静脉压（CVP）升高（＞12cmH2O）。 3. 特殊人群应对：长期卧床老年患者因下肢静脉血栓风险高，急性肺栓塞后梗阻性休克需在2小时内启动溶栓治疗（体重＜60kg者rt-PA 50mg）；儿童罕见，多与先天性心脏瓣膜畸形（肺动脉瓣狭窄）相关，需避免剧烈哭闹诱发急性梗阻。
脸被玻璃划伤后，先立即止血与清洁，初步止血用干净纱布等按压5-10分钟，儿童需轻柔观察，用生理盐水等冲洗伤口；然后判断伤口深度，浅伤口消毒后用创可贴覆盖，注意观察感染迹象，深伤口或出血不止等要立即就医清创并可能注射破伤风疫苗；接着伤口护理要保持干燥清洁，儿童防抓挠，定期换药，饮食营养均衡；特殊情况如眼部附近划伤要尽快就医，出现感染迹象及时就医用抗生素治疗。 1.初步止血：如果伤口出血，应立即用干净的纱布或毛巾按压伤口止血，按压时间一般为5-10分钟，力度适中，避免过度用力。儿童因皮肤娇嫩，按压时需更加轻柔且密切观察止血情况。 2.清洁伤口：用生理盐水或清水冲洗伤口，去除伤口内的异物，如玻璃碎屑等。若没有生理盐水，可使用清洁的水，但要尽量保证水的清洁度。对于儿童，要安抚其情绪，使其配合冲洗伤口，避免因哭闹导致伤口进一步污染或加重损伤。 判断伤口深度与就医建议 1.浅伤口：如果伤口较浅，出血已停止，且伤口无明显污染，可使用碘伏对伤口进行消毒，然后用创可贴覆盖伤口。但要注意每天观察伤口情况，若出现红肿、疼痛加剧或有渗液等感染迹象，应及时就医。儿童皮肤愈合能力相对较强，但也需密切关注感染情况，因为儿童免疫力相对较低，感染可能扩散较快。 2.深伤口：若伤口较深，出血不止，或伤口有较明显的玻璃碎屑残留，应立即前往医院就诊。医生会进行进一步的清创处理，可能需要注射破伤风疫苗，因为较深的伤口容易感染破伤风杆菌。对于儿童，破伤风疫苗的接种情况需按照国家免疫规划程序来确定，若有外伤史未按程序接种，应及时补种并处理伤口。 伤口护理与恢复 1.保持伤口干燥清洁：在伤口愈合期间，要保持伤口干燥清洁，避免沾水。儿童活泼好动，要注意防止其抓挠伤口，可给儿童佩戴手套等进行防护。 2.定期换药：如果是到医院进行了清创处理的伤口，要按照医生的嘱咐定期换药，观察伤口愈合情况。一般浅的小伤口可能1-2天换一次药，深伤口可能换药间隔时间稍长，但具体需遵医嘱。 3.饮食注意：受伤后饮食上要注意营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。儿童处于生长发育阶段，更需要保证营养供给，但要注意食物的易消化性，避免因消化不良影响身体恢复。 特殊情况处理 1.眼部附近划伤：如果脸被玻璃划伤的部位靠近眼部，即使伤口看似不严重，也应尽快就医。因为眼部周围组织脆弱，玻璃碎屑等异物可能损伤眼球等重要结构，儿童的眼部更需谨慎处理，避免造成严重后果。 2.感染迹象：若伤口出现红肿热痛加剧、有脓性分泌物等感染迹象，无论儿童还是成人，都应及时就医，医生可能会根据情况使用抗生素等药物进行治疗。儿童使用抗生素需严格遵循医嘱，根据体重等因素准确用药。