广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
小儿普外、肝胆、胃肠疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜微创手术，疾病种类包括：肝肿瘤、胆总管囊肿、门静脉高压、脾脏及胰腺疾病、先天性巨结肠、肛门闭锁、食管裂孔疝、十二指肠梗阻、胃肠道畸形等疾病的诊治。
主任医师肝胆外科
胆管多发性结石的处理需综合多方面因素制定个体化方案，诊断评估通过影像学和实验室检查明确情况，治疗方式有非手术（对症支持、溶石）和手术（ERCP取石、腹腔镜胆管探查取石、开腹胆管探查取石），术后需监测并定期随访，综合患者病情、年龄等制定方案以达最佳疗效并减少并发症。 一、诊断评估 1.影像学检查：通过超声、CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查明确胆管内结石的数量、位置、大小以及胆管有无扩张等情况，超声可作为初步筛查手段，能发现胆管内强回声团伴声影，CT和MRCP能更清晰显示结石与胆管的关系及胆管病变细节。不同年龄人群的影像学表现可能因生理结构差异有一定特点，比如儿童因胆管相对纤细，结石显示可能需更精准的检查技术。 2.实验室检查：检测血常规了解有无感染，肝功能检查查看胆红素、转氨酶等指标，评估肝脏功能受损情况，若存在感染会有白细胞升高等表现，肝功能异常则提示胆管结石可能已影响肝脏代谢等功能。不同性别在疾病进展过程中可能因激素等因素对病情发展有一定潜在影响，但主要还是依据检查结果本身来判断病情。 二、治疗方式选择 1.非手术治疗 对症支持：对于无症状或症状较轻的胆管多发性结石患者，若合并感染需进行抗感染治疗，根据感染病原体情况选择合适抗生素。通过补充水分、营养支持等维持患者基本生理状态，保障机体正常代谢，尤其要关注老年患者及儿童的营养和水电解质平衡，因为老年患者机体代偿能力差，儿童生长发育需要充足营养支持。 溶石治疗：某些特定成分的结石可能尝试溶石治疗，但需严格掌握适应证，且溶石过程需密切监测，因为并非所有胆管多发性结石都适合溶石，且溶石药物可能有一定副作用，对不同年龄人群的适用性不同，儿童一般不首选溶石治疗。 2.手术治疗 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石：对于合适的患者可通过ERCP插入内镜至胆管，利用取石网篮、球囊等取出结石，这种方法创伤相对较小。但要考虑患者年龄、基础疾病等情况，比如老年患者可能合并心肺等多脏器功能减退，操作时需更谨慎评估风险；儿童由于胆管结构特殊，ERCP操作难度相对较大，需经验丰富的医生操作。 腹腔镜胆管探查取石：适用于部分胆管多发性结石患者，通过腹腔镜进行胆管探查取出结石，然后根据情况决定是否放置T管引流等。不同年龄患者术后恢复情况有差异，儿童术后恢复相对较快，但也需注意术后胆管的恢复及可能出现的并发症。 开腹胆管探查取石：一般用于病情复杂、其他手术方式难以处理的情况，创伤相对较大，术后恢复时间较长，在选择时需综合评估患者整体状况，包括年龄、全身情况等。 三、术后管理与随访 1.术后监测：无论是哪种手术方式，都需密切监测患者生命体征、腹痛、黄疸等情况。术后要观察伤口愈合情况，对于儿童要注意手术切口对其生长发育可能产生的影响及心理安抚等。 2.随访：定期进行影像学检查，如超声等，观察胆管内有无残留结石、胆管有无狭窄等情况，一般建议术后定期随访，根据患者具体情况制定随访间隔时间，不同年龄人群随访频率可能有所调整，比如儿童可能需更频繁观察胆管恢复及结石复发情况。 胆管多发性结石的处理需综合患者具体病情、年龄、身体状况等多方面因素来制定个体化方案，遵循循证医学原则，以达到最佳治疗效果并减少并发症发生。
胆结石去除方法主要有观察等待、药物溶石、手术治疗（包括腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、保胆取石术）、内镜逆行胰胆管造影取石。观察等待适用于无症状小结石等；药物溶石用熊去氧胆酸等，有适应证和局限性；腹腔镜胆囊切除术常用，开腹适用复杂情况，保胆取石有条件限制；ERCP取石适用于胆总管结石，有并发症风险。 一、观察等待 对于无症状的胆结石，尤其是较小的结石，部分患者可以选择观察等待。需要定期进行超声检查等监测结石的变化情况。一般来说，对于直径小于1厘米、没有明显症状且不伴有胆囊息肉等其他异常情况的胆结石，可先不急于手术干预。但要注意生活方式的调整，如保持健康的饮食结构，避免高油、高脂、高胆固醇饮食等，因为不良的饮食方式可能会促使结石增大或引发症状。对于老年患者、身体状况较差不能耐受手术的患者，观察等待可能是更合适的选择，因为手术本身也存在一定风险，需要综合评估患者的整体健康状况。 二、药物溶石 目前常用的溶石药物主要是熊去氧胆酸等。熊去氧胆酸可以通过抑制胆固醇的合成，增加胆汁中胆固醇的排泄，从而使胆汁中胆固醇处于不饱和状态，达到溶解胆固醇结石的目的。但药物溶石治疗有一定的适应证和局限性，一般适用于胆固醇结石且胆囊功能较好的患者。通常需要连续服用数月甚至数年，而且存在结石复发的可能。同时，药物治疗过程中需要密切监测肝功能等指标，因为药物可能会对肝脏有一定影响。对于儿童患者，一般不推荐使用药物溶石治疗，因为儿童的胆道系统发育尚未完全成熟，药物治疗的安全性和有效性尚未得到充分验证。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗胆结石最常用的手术方式。通过在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械将胆囊切除。相对于传统的开腹胆囊切除术，具有创伤小、恢复快等优点。适用于有症状的胆结石，如反复出现右上腹疼痛、胆囊炎发作等情况的患者。对于不同年龄的患者，手术操作基本类似，但老年患者由于身体机能相对较弱，术后需要更密切的监护，注意预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。女性患者在术后恢复过程中要注意切口的护理，尤其是如果是美容切口的话，要保持切口清洁，避免感染。 开腹胆囊切除术：目前在临床上应用相对较少，主要适用于腹腔镜手术难度较大的情况，如腹腔粘连严重等。手术创伤相对较大，恢复时间较长。 保胆取石术：适用于有强烈保胆意愿且符合一定条件的患者，如胆囊功能良好、结石为单发或多发但数量较少等。但保胆取石术后结石复发的概率相对较高。对于年轻患者，如果有强烈的保胆意愿且符合适应证，可以考虑，但需要向患者充分告知复发的风险。同时，对于伴有胆囊息肉、胆囊壁明显增厚等情况的患者，保胆取石术一般不适用。 四、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石 适用于胆总管结石的情况。通过内镜经口腔、食管、胃到达十二指肠乳头，插入导管至胆管内，利用取石网篮等器械将结石取出。这种方法对于一些不适合手术或不愿意接受手术的胆总管结石患者是一种有效的治疗手段。但该操作也有一定的并发症风险，如胰腺炎、胆管炎等。对于老年患者，由于机体功能减退，发生并发症的风险相对较高，操作前需要充分评估患者的心肺功能等整体状况。在术后需要密切观察患者是否有腹痛、发热等症状，以便及时发现并处理可能出现的并发症。
胆囊相关知识及特殊人群注意事项，胆囊位于肝脏下方胆囊窝内，肝脏持续分泌的胆汁经胆管输送至胆囊储存和浓缩；胆囊具有浓缩和储存胆汁、调节胆道压力、排出胆汁参与消化的作用；特殊人群中，儿童要避免过度油腻和刺激性食物，出现症状及时就医并谨慎制定治疗方案；老年人应保持规律饮食、定期体检，不适及时就诊；孕妇要注意饮食均衡、适度运动，出现症状在医生指导下治疗；患有基础疾病者如糖尿病患者要严格控糖、定期查胆囊，肥胖人群要控制体重。 一、胆汁的生成与储存 胆囊是一个梨形的囊袋器官，位于肝脏下方的胆囊窝内。肝脏持续分泌胆汁，胆汁是一种黄绿色的液体，包含胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂等成分。生成后的胆汁会通过肝内胆管收集，再经肝外胆管输送至胆囊进行储存和浓缩。胆囊可吸收胆汁中的水分和电解质，使胆汁浓缩310倍，以便在需要时发挥作用。 二、胆囊的主要作用 1.浓缩和储存胆汁：肝脏每天大约分泌8001000ml胆汁，在非消化期间，胆汁会流入胆囊。胆囊黏膜有很强的吸收水分和电解质的能力，可使胆汁浓缩，将胆汁储存于胆囊内，这样可以避免胆汁持续排放对肠道的不良刺激，同时也能在消化需要时提供足够浓度的胆汁。 2.调节胆道压力：胆囊就像一个弹性的缓冲器，能调节胆道内的压力。当胆管内压力升高时，胆囊会舒张以容纳胆汁，降低胆道压力，防止胆汁逆流；当胆管内压力降低时，胆囊收缩，使胆汁排入肠道，维持胆道内压力的相对稳定，保证胆汁的正常流动。 3.排出胆汁参与消化：进食后，尤其是摄入高脂肪、高蛋白食物后，在神经和体液因素的调节下，胆囊会发生有节律的收缩。胆囊收缩将储存的浓缩胆汁排入十二指肠，胆汁中的胆盐可以乳化脂肪，使脂肪变成微小的颗粒，增加脂肪与脂肪酶的接触面积，促进脂肪的消化和吸收。同时，胆盐还能促进脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。 三、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童胆囊功能尚未完全发育成熟，饮食上应避免过度油腻和刺激性食物，以防胆囊负担过重。若儿童出现右上腹疼痛等疑似胆囊问题的症状，需及时就医，检查排除胆囊炎、胆结石等疾病。同时，儿童的身体对疾病的耐受性较低，一旦确诊胆囊疾病，治疗方案需谨慎制定，尽量采用保守治疗，减少对儿童生长发育的影响。 2.老年人：随着年龄增长，胆囊的收缩功能和排空能力会逐渐下降，胆汁容易淤积，增加胆结石和胆囊炎的发生风险。老年人应保持规律的饮食习惯，多吃蔬菜水果，适量摄入优质蛋白质，避免暴饮暴食。定期进行体检，关注胆囊健康，若出现腹痛等不适症状，应及时就诊。 3.孕妇：孕期由于激素水平变化和子宫增大压迫，胆囊的排空时间延长，胆汁黏稠度增加，容易诱发胆囊炎和胆结石。孕妇在孕期要注意饮食均衡，避免高胆固醇、高脂肪食物，适度运动，如散步等，以促进胆囊收缩和胆汁排泄。若孕期出现胆囊相关症状，需在医生指导下进行治疗，选择对胎儿影响较小的治疗方法。 4.患有基础疾病者：如糖尿病患者，由于血糖控制不佳会影响胆囊的神经调节和血液循环，增加胆囊疾病的发生风险。这类患者要严格控制血糖，遵循糖尿病饮食原则，定期检查胆囊情况。肥胖人群患胆囊疾病的概率也较高，应通过合理饮食和运动控制体重，减少胆囊负担。
胆结石的治疗包括药物、手术、体外冲击波碎石及生活方式调整。药物有熊去氧胆酸（适用于胆固醇型胆结石，对其他结石无效）和消炎利胆药物（缓解症状）；手术有腹腔镜胆囊切除术（首选，适用于多数情况）和胆肠吻合术（适用于特定情况，创伤大）；体外冲击波碎石适用于特定单发胆固醇结石且无相关并发症者，儿童不建议；生活方式调整中饮食要低脂肪低胆固醇，多吃蔬果等，运动要适当，不同年龄患者有不同细节要求。 一、药物治疗 1.熊去氧胆酸：适用于胆固醇型胆结石，通过抑制胆固醇的合成并增加胆固醇在胆汁中的排泄，使胆汁去饱和，从而溶解结石。多项临床研究表明，对于直径小于2cm的胆固醇结石、胆囊功能良好的患者，使用熊去氧胆酸有一定的溶解结石效果，一般需连续服用6个月以上。但对于胆红素结石、钙化结石等通常无效。 2.消炎利胆药物：如消炎利胆片等，可缓解胆结石引起的胆囊炎症状，起到消炎、利胆的作用，能减轻患者的疼痛等不适，但不能直接溶解结石，常作为辅助治疗手段用于缓解症状。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术：是治疗有症状胆结石的首选方法。该手术创伤小、恢复快。对于大多数胆囊功能正常的胆结石患者，尤其是反复出现胆绞痛、胆囊炎发作的患者，腹腔镜胆囊切除术是较为理想的选择。一般适用于胆囊结石数量较多、结石直径较大（大于2-3cm）、合并有胆囊息肉等情况的患者。对于年龄较大但身体状况能够耐受手术的患者也可考虑，而对于儿童患者，由于其胆囊功能和身体发育特点，需谨慎评估手术风险后再决定是否采用该手术方式。 2.胆肠吻合术：适用于胆总管下端有狭窄等情况的胆结石患者。通过建立胆管与肠道的吻合通道，使胆汁引流入肠道，但该手术创伤较大，术后可能出现反流性胆管炎等并发症，一般在其他手术方式不适用时考虑。 三、体外冲击波碎石 体外冲击波碎石是利用冲击波聚焦后击碎体内的结石，使其随尿液排出体外。但该方法对结石的大小、位置等有一定要求，一般适用于直径小于2cm的单发胆固醇结石，且结石位于胆囊内。对于合并有胆囊炎症、胆道梗阻等情况的患者不适用。在儿童中由于其胆囊等器官发育尚未完全成熟，体外冲击波碎石可能会对其造成不良影响，一般不建议儿童采用该方法。 四、生活方式调整对胆结石治疗的影响 1.饮食方面：低脂肪、低胆固醇饮食对于胆结石患者至关重要。减少食用油炸食品、动物内脏、奶油等高脂肪、高胆固醇食物，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。例如，多吃富含膳食纤维的蔬菜如芹菜、菠菜等，有助于降低胆汁中胆固醇的饱和度，减少结石形成的风险。对于不同年龄的患者，饮食调整的具体细节有所不同，儿童患者需要保证营养均衡的基础上进行低脂肪饮食调整，避免影响其正常生长发育；老年患者则要根据自身消化功能等情况合理安排饮食结构。 2.运动方面：适当运动可以促进胆汁排泄，减少胆汁淤积。例如，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。运动对不同性别患者的影响类似，但对于患有心肺疾病等基础疾病的患者，运动需要在医生指导下进行，避免因运动不当加重病情。对于儿童患者，鼓励其进行适当的户外活动和运动，有助于身体健康，但要注意运动强度不宜过大。
胰腺良性肿瘤相对少见，症状因类型、大小、部位而异，有腹部不适或疼痛（如部分患者有上腹部隐痛、胀痛等，进食油腻后可能加重，儿童表现可能为哭闹不安等）、消化系统症状（包括消化不良即食欲减退等及黄疸若肿瘤在胰腺头部压迫胆总管可致）、腹部肿块（部分可触及质地等不同的肿块）、内分泌紊乱相关症状（如胰岛细胞瘤致低血糖等，糖尿病患者突然低血糖频繁发作需考虑）。 胰腺良性肿瘤相对较为少见，其症状表现因肿瘤的类型、大小、部位等因素而有所不同，常见症状如下： 腹部不适或疼痛：部分患者可能会出现上腹部隐痛、胀痛或钝痛等不适感觉。这是因为肿瘤生长可能会对周围组织产生一定的牵拉或压迫，从而引起腹部的不适感。例如，一些胰腺囊腺瘤患者可能会有上腹部间歇性的隐痛，疼痛程度一般较轻，有的患者可能仅感觉腹部有胀满感。这种疼痛可能会在进食后尤其是进食油腻食物后有所加重，这是因为胰腺在消化食物时会分泌消化液，而肿瘤的存在可能会影响胰腺正常的消化功能，进而导致腹部不适加重。对于儿童患者，如果出现胰腺良性肿瘤导致的腹部疼痛，由于儿童表达能力有限，可能会表现为哭闹不安、不愿意进食等情况，家长需要密切关注孩子的异常表现。 消化系统症状 消化不良：胰腺是人体重要的消化器官，能够分泌胰液，参与食物的消化过程。当胰腺良性肿瘤影响胰腺的正常功能时，胰液分泌可能会受到影响，从而导致患者出现消化不良的症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。例如，胰腺浆液性囊腺瘤患者可能会出现不同程度的消化不良，表现为进食后上腹部饱胀，进食量减少。对于老年患者，本身消化功能就可能有所减退，再加上胰腺良性肿瘤的影响，消化不良的症状可能会更加明显，严重时可能会导致体重下降。 黄疸：如果胰腺良性肿瘤生长在胰腺头部，靠近胆总管的位置，随着肿瘤的增大，可能会压迫胆总管，导致胆汁排出受阻，进而引起黄疸。黄疸的表现为皮肤和巩膜发黄，尿液颜色加深，粪便颜色变浅等。比如胰腺实性假乳头状瘤如果发生在胰腺头部且较大时，就可能出现黄疸症状。对于女性患者，如果出现不明原因的黄疸，需要警惕胰腺良性肿瘤的可能，及时进行相关检查。 腹部肿块：部分患者可能在腹部触摸到肿块。如果肿瘤生长到一定大小，在腹部可以触及到质地、边界等有所不同的肿块。例如胰腺囊腺瘤有时可以在腹部触及到囊性的肿块，表面光滑，活动度可能因肿瘤位置而异。对于儿童发现腹部肿块，家长应高度重视，及时带孩子就医检查，因为儿童胰腺良性肿瘤相对少见，但一旦出现也需要尽早明确诊断并处理。 内分泌紊乱相关症状：某些胰腺良性肿瘤可能会影响内分泌功能，导致相应的症状。比如胰岛细胞瘤，根据其分泌的激素不同，会出现不同的表现。如果是胰岛素瘤，患者可能会反复出现低血糖症状，如心慌、出汗、手抖、头晕、乏力等，严重时可能会出现意识障碍。低血糖症状多在空腹或运动后发作，进食或补充糖分后症状可缓解。对于糖尿病患者，如果原本血糖控制较为稳定，突然出现低血糖频繁发作的情况，需要考虑是否有胰腺良性肿瘤尤其是胰岛细胞瘤的可能，这在成年患者中需要引起关注，而儿童如果出现类似频繁低血糖表现，也需要排查胰腺相关疾病。