广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
小儿普外、肝胆、胃肠疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜微创手术，疾病种类包括：肝肿瘤、胆总管囊肿、门静脉高压、脾脏及胰腺疾病、先天性巨结肠、肛门闭锁、食管裂孔疝、十二指肠梗阻、胃肠道畸形等疾病的诊治。
主任医师肝胆外科
胆囊结石治疗方案需根据结石大小、数量、是否引发症状及患者整体健康状况综合制定，主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。 1.非手术治疗方法 1.1 观察随访：适用于无症状、结石较小（直径＜0.5cm）且无并发症的患者，需每6~12个月通过超声复查结石大小及胆囊功能变化，若出现结石增大、胆囊壁增厚或反复腹痛，需考虑手术干预。 1.2 溶石治疗：仅适用于胆固醇性结石、直径＜0.5cm且胆囊功能良好的患者，常用药物为熊去氧胆酸，需连续服用6~24个月，治疗期间需监测肝功能及结石溶解情况，若治疗12个月后结石无明显缩小，应停止用药。 1.3 体外冲击波碎石：适用于直径＜2cm的单颗或多颗胆固醇性结石，需结合患者胆囊收缩功能评估，治疗后可能出现胆绞痛、胆囊炎等不良反应，碎石后需配合利胆药物及低脂饮食。 2.手术治疗方式 2.1 腹腔镜胆囊切除术：目前主流术式，具有创伤小、恢复快的优势，适用于反复发作胆绞痛、结石直径≥2cm、合并胆管结石或胆囊息肉（直径≥1cm）的患者，术后需注意饮食过渡及伤口护理，老年人或合并糖尿病患者需加强血糖管理。 2.2 开腹胆囊切除术：适用于腹腔镜手术禁忌（如严重腹腔粘连、凝血功能障碍）或复杂结石（如充满型结石、胆囊萎缩）的患者，手术创伤较大，术后恢复周期较长，需注意感染预防。 2.3 保胆取石术：仅适用于年轻患者（＜40岁）、结石单发且胆囊收缩功能正常者，需与患者充分沟通复发风险（约30%~50%），术后需长期服用利胆药物并严格控制饮食。 3.特殊人群治疗注意事项 3.1 儿童患者：胆囊结石罕见，多与溶血性疾病、代谢异常相关，优先采用保守治疗，避免盲目手术影响胆囊功能，需由儿科与肝胆外科联合评估。 3.2 老年患者：多合并高血压、糖尿病等基础病，手术耐受性降低，无症状或症状轻微者可先观察，需避免使用强效止痛药物掩盖病情，手术前需优化基础疾病控制。 3.3 孕妇患者：孕期胆囊结石易因激素变化加重症状，首选非手术治疗，若出现急性胆囊炎，需在控制感染的同时避免使用对胎儿有害药物，必要时中转手术。 4.生活方式调整与预防复发 4.1 饮食管理：控制高胆固醇食物（如动物内脏、蛋黄）摄入，增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）及优质蛋白（鱼类、豆制品），规律三餐，避免暴饮暴食。 4.2 体重控制：BMI≥28的患者建议减重，每周运动≥150分钟，以快走、游泳等有氧运动为主，避免快速减重导致胆汁成分失衡。 4.3 高危因素管理：合并糖尿病者需严格控制血糖，避免空腹时间过长，减少夜间进食频率，降低结石形成风险。 5.治疗决策关键指标 5.1 结石特征：直径＞2cm、多发结石、胆囊壁厚度＞3mm或合并胆囊息肉时，手术指征明确。 5.2 症状频率：每年发作≥2次胆绞痛、诱发急性胰腺炎或胆囊炎者需手术。 5.3 胆囊功能：口服胆囊造影显示胆囊收缩率＜30%、胆囊萎缩或无功能时，手术获益更大。
肝囊肿的治疗方法有观察等待、手术治疗（包括囊肿穿刺抽吸术、囊肿开窗术、肝部分切除术）和其他治疗方法（内镜下治疗相对应用少），具体治疗方法需医生综合患者囊肿大小、数量、位置、症状、身体状况等多方面因素决定，患者需密切配合医生检查治疗方案并定期复查。 对于大多数无症状的肝囊肿，尤其是较小的肝囊肿，医生可能会建议观察等待。这是因为很多肝囊肿生长非常缓慢，甚至长期保持稳定。例如，一些研究发现，部分肝囊肿在数年的随访中大小并无明显变化。对于没有引起任何不适症状的患者，定期进行超声检查监测囊肿大小变化即可，一般建议每隔6-12个月进行一次超声检查，以观察囊肿是否有增大等异常情况。这种观察等待的方式尤其适用于老年患者或者身体状况较差、不耐受手术的患者，因为手术本身也存在一定风险，而观察等待可以避免不必要的手术创伤。 手术治疗 囊肿穿刺抽吸术： 该方法是在超声引导下，用穿刺针将囊肿内的液体抽出。对于一些较小的囊肿且有症状的患者可以考虑此方法。不过，单纯穿刺抽吸后囊肿复发的可能性较大，因为囊肿的囊壁仍然存在，囊液还会再分泌。例如，有研究表明，单纯穿刺抽吸后半年内复发率可达50%左右。此方法适用于身体状况较差，无法耐受较大手术，但又有症状的患者，比如囊肿引起了右上腹隐痛等不适症状的患者。 囊肿开窗术： 是将囊肿的顶部切除，使囊肿与腹腔相通，让囊液可以流入腹腔被吸收。这种手术方式相对穿刺抽吸术复发率较低。手术适用于较大的有症状的肝囊肿患者，比如囊肿直径大于5厘米且引起了明显的压迫症状，如压迫胃肠道导致腹胀、恶心等症状的患者。对于年轻患者，如果囊肿较大且有症状，此手术方式是比较常用的治疗方法，但需要考虑手术带来的创伤以及术后恢复情况。年轻患者术后恢复相对较快，但也需要注意术后的护理，包括伤口的护理等，避免感染等并发症。 肝部分切除术： 适用于囊肿位于肝脏边缘且体积较大，同时伴有肝脏组织明显受损的情况。例如，囊肿占据了肝脏的一部分，导致这部分肝脏功能受损，通过肝部分切除可以去除病变组织。对于有明确肝脏局部病变与囊肿相关的患者，如囊肿周围肝脏组织有纤维化等改变的患者，可能需要进行肝部分切除术。但这种手术创伤相对较大，对于老年患者或者有基础疾病的患者需要谨慎评估手术风险，因为手术可能会对患者的肝功能等造成一定影响，需要综合考虑患者的全身状况。 其他治疗方法 内镜下治疗：目前内镜下治疗肝囊肿相对应用较少，但对于一些特殊情况的肝囊肿可能有一定作用。例如，当肝囊肿与胆道系统有沟通时，可能可以通过内镜进行相应的治疗，但这种情况比较少见。一般来说，内镜下治疗不是肝囊肿的主要治疗方法，需要根据具体的病情来判断是否适用。 需要注意的是，具体的治疗方法需要医生根据患者的具体情况，如囊肿的大小、数量、位置、患者的症状、身体状况等多方面因素综合考虑后决定。在整个治疗过程中，患者需要密切配合医生的检查和治疗方案，定期进行复查，以确保病情得到良好的控制。
胆管癌出现黄疸时，临床分期多为Ⅱ期及以后（T2N0M0至Ⅳ期）。肿瘤侵犯胆管周围结缔组织（T2）或更广泛范围（T3/T4）时，常导致胆道梗阻，胆汁淤积引发黄疸。 一、TNM分期系统的核心框架 1.原发肿瘤（T）分期：T1期肿瘤局限于胆管壁内（T1a：黏膜层；T1b：固有肌层），无管腔侵犯；T2期肿瘤侵犯胆管周围结缔组织，开始造成管腔狭窄；T3期肿瘤侵犯肝实质或邻近器官（如十二指肠、胰腺）；T4期肿瘤侵犯门静脉、肝动脉等主要血管。 2.区域淋巴结（N）分期：N0表示无淋巴结转移，N1表示区域淋巴结（如肝门、胰头后）转移。 3.远处转移（M）分期：M0为无远处转移，M1为存在肝内、肺等远处转移。 二、黄疸与胆管癌分期的关联机制 1.胆道梗阻是黄疸的关键原因：胆管癌生长阻塞胆管管腔，胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引发高胆红素血症。梗阻程度与肿瘤侵犯胆管壁深度相关，T1期管腔未受压迫，黄疸发生率<5%；T2期管腔狭窄，约30%-40%患者出现梗阻性黄疸；T3/T4期肿瘤侵犯范围扩大，黄疸发生率达70%-90%。 2.淋巴结转移（N1）或远处转移（M1）不直接导致黄疸，但会影响整体分期。例如T2N1M0属于Ⅲ期，此时黄疸持续存在但治疗难度增加。 三、不同分期的治疗与黄疸管理 1.早期阶段（T1-2N0M0）：可手术切除（如肝部分切除、胆管吻合术），黄疸术前通过ERCP支架置入或PTCD引流缓解，术后分期降至Ⅰ-Ⅱ期。 2.局部进展期（T3-4N0-1M0）：手术切除困难，需结合放化疗或靶向治疗，黄疸通过姑息性胆道减压（如支架植入）缓解，必要时药物（如利胆药）辅助控制胆红素。 3.晚期阶段（M1）：以姑息治疗为主，通过支架或引流术解除梗阻，改善生活质量，黄疸持续存在但可通过药物（如熊去氧胆酸）控制。 四、特殊人群的分期特点与应对 1.老年患者（≥65岁）：因合并肝硬化、慢性肝炎等疾病，胆红素代谢能力下降，即使肿瘤分期较晚，黄疸出现更早且症状隐匿，需加强肝功能监测（如每月检测胆红素），避免过度治疗。 2.合并PSC病史者：原发性硬化性胆管炎（PSC）患者胆管癌风险高，PSC本身导致的胆管狭窄易混淆黄疸原因，需通过MRI/MRCP明确肿瘤位置，避免漏诊。 3.女性患者：女性发病率略高，早期因黄疸就诊时肿瘤分期可能偏早，但需注意肿瘤标志物（CA19-9）异常与黄疸的相关性，避免因性别激素影响治疗决策。 五、特殊人群的安全护理原则 1.儿童患者：胆管癌罕见，若出现黄疸，优先排查胆道闭锁、先天性胆管扩张症等良性疾病，避免盲目按肿瘤治疗。 2.孕妇患者：需权衡胎儿安全，通过MRCP（磁共振胰胆管成像）明确分期，必要时终止妊娠后再行手术，避免放化疗对胎儿影响。 3.合并糖尿病患者：高血糖可能加重胆道感染风险，需术前控制血糖（空腹<7.0mmol/L），术后监测血糖波动，避免感染导致黄疸加重。
7mm×4mm胆囊结石是否需要手术及手术时机选择，需结合症状、并发症风险及个体特征综合判断。无症状且无高危因素者可优先观察，若出现症状或并发症风险升高则建议及时手术。 一、判断是否需要手术的核心标准 1.症状表现：若存在右上腹隐痛、餐后饱胀、恶心等症状，或既往有胆绞痛发作史，无论结石大小均建议手术干预。临床研究显示，有症状胆囊结石患者每年急性胆囊炎发生率约2%-3%，且反复发作可增加胆囊萎缩、瓷化胆囊等不可逆病变风险。 2.并发症风险：若合并胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊萎缩、胆囊息肉（≥10mm）、糖尿病、高血压等基础病，或超声提示胆总管结石风险，需更积极评估。研究表明，合并胆囊壁增厚的无症状结石患者，5年内急性胆囊炎发生率较正常胆囊壁者高4倍。 3.结石动态变化：6个月内超声复查显示结石增大（直径增加≥2mm）或胆囊收缩功能下降（餐后胆囊排空率<30%），提示结石进展风险升高，建议手术。 二、手术时机选择的关键考量 1.优先观察的情况：无症状、无高危因素且结石稳定（6个月内无增大）的患者，可每6-12个月复查超声，重点监测胆囊壁厚度、结石位置及是否合并胆总管扩张。此类患者中，约60%-70%可长期维持无症状状态，过度手术可能增加术后消化功能紊乱风险。 2.建议及时手术的情况：若出现以下任一指标异常，需在1-3个月内评估手术：① 出现胆绞痛、黄疸等症状；② 结石直径接近10mm且胆囊壁厚度≥4mm；③ 合并胆囊息肉或胆囊壁不均匀增厚（厚度差>1mm）。研究显示，此类患者延迟手术可能使急性胆囊炎发生率增加20%-30%，尤其老年患者需警惕感染性休克风险。 三、特殊人群的注意事项 1.老年患者（≥65岁）：若合并高血压、冠心病等基础病，手术耐受性降低，建议优先通过无创监测（如24小时动态超声）评估结石稳定性，以保守观察为主，手术仅在出现明确并发症时实施。 2.糖尿病患者：需严格控制血糖（空腹血糖<7mmol/L）后再评估手术，术中需预防性使用抗生素，术后感染风险较非糖尿病人群高2-3倍，需加强血糖监测。 3.孕妇：妊娠中期（13-27周）无症状结石可观察至产后，妊娠晚期（≥28周）发作胆绞痛时，建议保守治疗（禁食、静脉补液），避免手术对胎儿的潜在影响。 四、非手术干预的科学价值 对于暂不适合手术的患者，可采取低脂肪饮食（每日脂肪摄入<50g）、规律三餐（避免空腹时间过长）、控制体重（BMI维持18.5-24.9）等生活方式调整。研究证实，术后饮食干预可降低30%以上的结石复发风险，且非药物干预对无症状患者的生活质量影响较小。 五、手术方式的选择建议 腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式，具有创伤小（切口<1cm）、恢复快（术后2-3天出院）的优势，适用于大多数患者。但对于合并严重腹腔粘连、凝血功能障碍的复杂病例，需评估开腹手术必要性，避免中转手术增加并发症风险。
早期肝癌首选手术切除，多数患者通过规范治疗可实现临床治愈。早期肝癌指肿瘤直径≤3cm、无血管侵犯或远处转移的肝细胞癌，其治愈可能性较高，5年生存率可达70%~80%，部分患者甚至更高。 1.手术切除是早期肝癌的首选根治性治疗手段 手术切除包括肝部分切除和肝叶切除，适用于肿瘤局限于肝内、无远处转移、肝功能Child-Pugh A级或B级（可通过术前保肝改善）的患者。《中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌诊疗指南2023版》指出，手术切除后Ⅰa期肝癌（肿瘤直径≤3cm）5年生存率可达80%~90%，Ⅱa期（肿瘤直径3~5cm或≤3个结节且最大≤5cm）5年生存率约60%~70%。对于合并门静脉癌栓的早期肝癌，可联合门静脉癌栓切除术提高疗效。 2.肝移植适用于特定早期肝癌患者 肝移植适用于合并严重肝硬化、肝功能储备差（Child-Pugh C级）的早期肝癌患者，尤其符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且最大≤3cm，无血管侵犯）的患者，术后5年生存率与手术切除相当，达70%~85%。但供体短缺和术后免疫抑制治疗风险（如感染、肿瘤复发）需综合评估。 3.局部消融技术适合无法耐受手术的患者 局部消融包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等，通过物理能量（热/冷）使肿瘤坏死。《欧洲肝脏研究协会（EASL）临床实践指南》显示，直径≤3cm的肝癌患者接受局部消融后1年生存率达90%，5年生存率约60%~70%，与手术切除疗效相当。适用于肝功能差、高龄（≥70岁）或合并基础疾病（如糖尿病、心脏病）无法耐受手术的患者。 4.介入治疗作为辅助手段的应用场景 经导管动脉化疗栓塞（TACE）或经皮经肝穿刺肿瘤内注射无水乙醇（PEI）适用于肿瘤靠近肝门、无法手术切除且肝功能允许的患者。TACE通过阻断肿瘤血供并局部给药，可缩小肿瘤体积至适合手术的范围，或作为手术切除后的辅助治疗降低复发风险。但TACE可能引发骨髓抑制、肝肾功能损伤，需严格控制使用频率。 5.药物治疗用于无法手术的早期肝癌患者 对于无法手术且肿瘤进展风险较高的早期肝癌患者，可联合靶向药物（如仑伐替尼）和免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂），通过抑制肿瘤血管生成和增强免疫杀伤作用控制病情。《新英格兰医学杂志》2022年研究显示，无法手术的早期肝癌患者接受靶向+免疫联合治疗后，中位无进展生存期达15.2个月，优于单纯靶向治疗（8.4个月）。 早期肝癌的治愈可能性与肿瘤大小、是否合并肝硬化、肝功能状态密切相关。肿瘤直径＜3cm、无血管侵犯的患者，手术切除后5年无病生存率可达80%以上，部分患者可实现长期治愈。合并乙肝/丙肝病毒感染的患者，术后需长期抗病毒治疗以降低复发风险；老年患者（≥65岁）需重点评估心肺功能，优先选择创伤小的局部消融或肝移植，避免手术并发症。