中日友好医院皮肤病与性病科
简介：汪晨，女，主任医师，教授，硕士生导师（北京大学医学部），Dept.of Dermatology。现任国际皮肤淋巴瘤学会会员。1982年毕业于白求恩医科大学医学系。1987年于日本大学皮肤科研修。1996-1998年于丹麦奥胡斯大学皮肤科学习，并获得Diploma degree。从事皮肤病与性病工作20余年。
梅毒、带状疱疹、尖锐湿疣等传染性皮肤疾病。
主任医师
女性尖锐湿疣的判断需结合临床表现、病史及实验室检查综合评估，关键特征包括典型皮疹形态、HPV感染接触史、醋酸白试验与病理组织学检查等科学依据。 一、临床表现特征 1. 典型皮疹形态：好发于外阴、阴道、宫颈、肛周等黏膜与皮肤交界处，初期为单个或多个散在淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐，随病情进展逐渐增大增多，可呈乳头状、菜花状、鸡冠状等形态，颜色从淡红色逐渐转变为灰褐色，直径多为1~5mm，部分融合成斑块状，表面粗糙，触碰易出血，常伴瘙痒、灼痛或性交不适，宫颈部位损害可致阴道分泌物增多或接触性出血。 2. 特殊部位表现：阴道或宫颈尖锐湿疣多无明显自觉症状，易因妇科检查或性生活后发现；肛周损害可因摩擦出现疼痛或排便不适。 二、流行病学史评估 1. 性接触史：存在不洁性接触史（尤其是多个性伴侣或性伴侣有尖锐湿疣/HPV感染史），或既往有性传播疾病病史，会显著增加感染风险，需结合病史判断病毒暴露可能性。 2. 免疫状态：长期使用免疫抑制剂、HIV感染者、糖尿病患者等免疫功能低下人群，HPV病毒清除能力弱，易诱发尖锐湿疣且复发率高。 三、实验室检查方法 1. 醋酸白试验：使用3%~5%冰醋酸涂抹疑似皮损处，3~5分钟后观察，若局部变白（与正常组织对比明显）为阳性，可辅助筛查，但宫颈炎症、假性湿疣等情况可能出现假阳性。 2. HPV病毒检测：高危型HPV（如HPV16、18型）与尖锐湿疣及宫颈癌密切相关，核酸检测可明确病毒型别；TCT联合HPV检测可评估宫颈病变风险，HPV DNA阳性提示病毒感染，但需结合皮疹表现判断是否为临床发病。 3. 病理组织学检查：对不典型皮疹或疑似病例，取病变组织行HE染色，镜下可见上皮增生、棘层肥厚，特征性表现为挖空细胞（核周空晕、核大深染），是确诊金标准。 四、鉴别诊断要点 1. 假性湿疣：多见于年轻女性，好发于小阴唇内侧或阴道前庭，皮疹呈鱼子样或绒毛状，对称分布，表面光滑，醋酸白试验阴性，无自觉症状，与HPV感染无关，无需特殊治疗。 2. 扁平湿疣：二期梅毒典型表现，多伴手掌、足底等部位二期梅毒疹，梅毒血清学试验阳性（RPR+、TPPA+），醋酸白试验阴性，皮疹为扁平丘疹，无蒂，可通过实验室检查鉴别。 3. 生殖器鳞状细胞癌：皮疹质地硬，易破溃出血，病程进展快，病理可见癌细胞，需与长期HPV感染基础上的尖锐湿疣鉴别。 五、特殊人群注意事项 1. 妊娠期女性：因雌激素水平升高，尖锐湿疣易加重，治疗前需经产科及皮肤科会诊，优先选择物理治疗（如激光、冷冻），避免自行用药，定期监测宫颈HPV感染情况。 2. 老年女性：雌激素水平下降致皮肤黏膜干燥，皮疹形态不典型，需结合病史及HPV检测结果综合判断，避免漏诊或误诊。 3. 免疫功能低下者：如HIV感染、糖尿病患者，需加强抗病毒治疗及血糖控制，定期复查皮疹变化，必要时延长随访周期，减少复发风险。
感染高危型HPV后，癌变过程的时间跨度存在显著个体差异，多数情况下不会在短期内发生癌变，平均自然病程约8~12个月，部分高危型持续感染可能在5~10年左右发展为癌前病变或宫颈癌，但并非所有感染者都会进展。 一 癌变时间跨度与核心影响因素 高危型HPV感染后，免疫系统能否有效清除病毒是决定进展速度的关键。年轻女性（<25岁）免疫力较强，70%~90%的HPV感染可在1~2年内自然清除；免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）清除率降低，持续感染风险增加。HPV16、18型等致癌性最强的型别，持续感染后发展为宫颈癌的风险显著高于其他型别（如HPV31、33型）。此外，吸烟会降低局部免疫力，增加持续感染风险，每日吸烟≥10支者，宫颈癌发病风险是不吸烟者的2.3倍。 二 癌前病变阶段的转化时间 从感染到宫颈癌需经历癌前病变渐进过程：HPV持续感染2年左右可能发展为低级别鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1），约30%的CIN1可在12个月内自行消退；持续感染5~10年可能进展为高级别鳞状上皮内病变（HSIL，CIN2/3），其中80%的CIN3若未干预，可能在5年内进展为浸润癌。HSIL患者中，免疫状态良好者每年病变消退率约15%，而免疫低下者消退率不足5%。 三 关键变量对进展的影响 病毒持续感染的时长是核心变量，单次检测阳性但12个月内未重复感染，通常提示一过性感染；连续两次检测阳性（间隔6个月以上）定义为持续感染。性行为因素中，过早开始性生活（<16岁）、多个性伴侣会增加病毒暴露风险，性伴侣包皮过长或伴侣HPV感染史同样是危险因素。合并其他性传播疾病（如淋病、衣原体感染）可能加重宫颈局部炎症，促进病毒持续存在。既往有宫颈高级别病变史者，再次感染高危HPV后复发风险是普通人群的3.5倍。 四 特殊人群的风险特点与监测 年轻女性（<25岁）：因免疫功能活跃，HPV清除率高，癌变风险低，但需注意初次性行为后12个月内筛查，避免漏诊持续感染。老年女性（>65岁）：若免疫功能未明显衰退，持续感染风险降低，但需结合是否有免疫抑制病史（如长期使用糖皮质激素）调整筛查频率。免疫低下者：建议每6个月进行一次HPV+TCT联合筛查，发现异常及时转诊阴道镜检查。孕妇因雌激素水平升高可能影响宫颈细胞形态，孕期HPV筛查结果解读需谨慎，非孕期筛查建议推迟至产后6周。 五 干预与预防策略 定期筛查是阻断癌变的关键，21~65岁女性推荐每3年进行一次HPV+TCT联合筛查，65岁以上者若既往筛查阴性可延长至每5年一次。HPV疫苗可有效预防高危型感染，二价疫苗（覆盖16、18型）对预防宫颈癌的保护效力达70%~90%，九价疫苗可覆盖更多高危型别，接种后仍需定期筛查。健康管理方面，建议保持单一性伴侣、全程使用安全套，减少性传播感染风险；均衡饮食（增加维生素C、锌、硒摄入）、规律作息、控制体重可增强免疫力。
尖锐湿疣可以临床治愈，但无法保证永不复发。临床治愈的定义为疣体完全消退，在规范治疗后观察3～6个月无新疣体出现，目前尚无方法能彻底清除体内HPV病毒，部分患者因病毒潜伏或再次感染可能复发。 1. 临床治愈与病毒清除的区别：医学上，尖锐湿疣的临床治愈以疣体消失为标准，而HPV病毒感染状态需通过核酸检测判断，多数患者病毒可在1～2年内自然清除，但仍有20%～30%患者持续感染高危型HPV（尤其是16、18型），导致复发。研究显示，免疫功能正常者经规范治疗后5年复发率约15%～20%，免疫低下者复发率可达40%以上。 2. 影响治愈效果的核心因素： -年龄与免疫状态：儿童（<16岁）因皮肤黏膜修复能力强，物理治疗后复发率较低，但需排除性虐待导致的非性传播感染；免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用糖皮质激素者）复发风险增加2～3倍，需联合免疫调节治疗。 -生活方式：吸烟会降低机体免疫力，使复发率升高40%；酗酒者（每周饮酒≥5次）因肝脏代谢负担影响抗病毒能力，需戒酒。 -治疗规范性：疣体数量多（>10个）或分布广泛（如肛周、宫颈）者，单纯药物治疗效果差，需联合物理治疗（激光、冷冻）；合并其他性病（如梅毒、淋病）时，治疗需同步控制，否则交叉感染易复发。 3. 主要治疗手段： -物理治疗：激光、高频电刀烧灼适用于单发或多发疣体，操作时需注意保护正常皮肤，治疗后创面需预防感染；冷冻治疗（液氮冷冻）适用于疣体较小（直径<5mm）者，可能需多次治疗。 -外用药物：鬼臼毒素、咪喹莫特乳膏等可通过抑制病毒增殖或增强局部免疫清除疣体，适用于疣体直径<10mm的患者，孕妇及哺乳期女性需谨慎使用。 -手术治疗：巨大疣体（如“菜花状”）可通过手术切除，但术后需病理检查排除恶变可能。 4. 特殊人群注意事项： -孕妇：需在妊娠中晚期（孕20周后）经产科医生评估，优先选择激光治疗，避免药物对胎儿影响；若疣体阻塞产道，需提前终止妊娠。 -儿童：禁止使用鬼臼毒素（有致畸风险），优先物理治疗（如二氧化碳激光），治疗前需排查性虐待史，必要时联系儿童保护机构。 -性活跃人群：性伴侣需同时检查，治疗期间使用安全套，避免交叉感染；既往合并生殖器肿瘤病史者（如宫颈癌），需每6个月进行HPV筛查。 5. 复发预防策略： -定期复查：治疗后第1个月每2周复查，第2～6个月每月复查，连续6个月无复发可视为低风险； -免疫调节：规律作息（保证7～8小时睡眠）、补充维生素C（每日100～500mg）及锌（男性≥11mg/d，女性≥8mg/d），必要时在医生指导下使用胸腺肽； -心理干预：长期复发者可能产生焦虑，可通过认知行为疗法缓解，避免因心理压力降低免疫力。 综上，尖锐湿疣通过规范治疗可实现临床治愈，复发风险与个体免疫状态、生活方式及治疗时机相关。患者需保持治疗依从性，定期随访，结合健康管理降低复发概率。
人类乳头瘤病毒（HPV）高危型有多种常见型号，如HPV16型、HPV18型等，HPV16型致癌性强，约50%宫颈癌与它相关，HPV18型在亚洲宫颈癌患者中占比不容忽视，还有HPV31型、HPV33型等其他高危型，不同年龄段人群感染情况不同，有性生活女性应定期筛查，免疫低下人群需密切关注，生活方式有助于抵御感染，发现高危型HPV感染需进一步检查评估宫颈健康状况。 HPV16型 HPV16型是高危型HPV中致癌性较强的类型之一。它可以整合到宿主细胞基因组中，干扰细胞的正常生长调控机制，使得细胞异常增殖。在全球范围内的宫颈癌病例中，HPV16型感染占比较大，大约有50%左右的宫颈癌与HPV16型感染相关。它不仅仅与宫颈鳞癌的发生密切相关，也与一些宫颈腺癌的发生有一定关联。 HPV18型 HPV18型也是高危型HPV的重要成员，同样具有较强的致癌能力。研究表明，HPV18型感染引发宫颈癌的风险也较高，其引起的肿瘤往往具有一些独特的生物学特性。在亚洲地区的宫颈癌患者中，HPV18型感染的比例也不容忽视，大约占20%-30%左右。 其他高危型HPV型号 HPV31型：属于高危型HPV，它引起宫颈病变的机制也是通过影响细胞的周期调控等过程，导致细胞异常增生。相对来说，其引发严重病变的风险虽然不如HPV16和HPV18型那么高，但也是需要关注的高危型别，在一些宫颈病变患者中可以检测到HPV31型的感染。 HPV33型：同样是高危型HPV，与宫颈上皮的异常转化相关。它在不同人群中的感染率有所差异，但也是导致宫颈病变发生发展的一个因素，在对宫颈病变进行HPV检测时，HPV33型也是需要检测的高危型别之一。 HPV45型：也是高危型HPV，在宫颈癌等疾病的发生中起到一定作用，它与病毒的持续感染以及诱导细胞恶性转化有关。 HPV52型：在我国女性中感染率相对较高，也是常见的高危型HPV型号，它和宫颈病变的进展有一定关系，长期感染HPV52型也可能会增加发展为宫颈癌的风险。 HPV58型：同样是高危型别，在临床检测中也较为常见，其感染也与宫颈病变的发生发展相关联。 对于不同年龄段的人群，高危型HPV的感染情况有所不同。年轻女性在性生活开始后可能会有较高的HPV感染风险，尤其是高危型HPV。而对于有过性生活的女性，定期进行HPV筛查是很重要的，通过筛查可以早期发现高危型HPV感染情况，以便采取相应的干预措施。对于特殊人群，比如免疫功能低下的人群，如患有艾滋病等免疫缺陷疾病的患者，更容易发生高危型HPV的持续感染，需要更加密切地监测和关注相关病变情况。在生活方式方面，保持良好的生活习惯，增强自身免疫力等有助于抵御HPV感染，但如果发现高危型HPV感染，不能仅仅依靠自身免疫力清除，还需要根据具体情况进行进一步的检查和评估，如进行宫颈TCT（薄层液基细胞学检查）等检查来综合判断宫颈的健康状况。
病毒性疣由人乳头瘤病毒感染引起，治疗需根据疣体类型、部位、数量及患者个体情况选择物理治疗、药物治疗、免疫调节治疗等手段，同时重视日常护理与预防。 一、物理治疗 1. 冷冻治疗：通过液氮低温（-196℃）使疣体组织坏死脱落，适用于寻常疣、扁平疣等，临床研究显示单次治疗后3个月内疣体清除率可达60%~80%，面部及生殖器部位敏感区域操作需控制低温时间，避免色素沉着或瘢痕。 2. 激光治疗：二氧化碳激光可精准气化疣体，适用于较大、多发或位于面部、掌跖等部位的疣体，具有创伤小、恢复快特点，术后配合外用抗菌药物可降低感染风险，单次治愈率约75%~90%。 3. 电灼/刮除术：高频电灼通过电流凝固组织，适合基底较深或带蒂疣体；刮除术适用于疣体长轴较直、边界清晰者，操作中需避免过度损伤周围正常组织。 二、药物治疗 1. 外用药物：维A酸类（如维A酸乳膏）通过调节角质形成细胞分化，促进疣体脱落，常用于面部扁平疣；水杨酸制剂通过角质剥脱作用，适用于扁平或小体积疣体，使用时需避免接触正常皮肤；咪喹莫特乳膏为免疫调节剂，可激活局部天然免疫反应，对尖锐湿疣等复发病例有效率约50%~70%，但需每周使用3次，持续8~16周。 2. 系统药物：免疫功能低下患者可短期外用干扰素凝胶（300万~500万单位），通过抑制病毒复制增强局部免疫，疗程通常4~8周；对反复发作病例，可在医生指导下短期使用转移因子口服液等免疫增强剂，需注意避免自行长期用药。 三、特殊人群治疗 1. 儿童：优先物理治疗（如冷冻、激光），避免使用刺激性药物（如水杨酸）；面部扁平疣建议选择二氧化碳激光（能量参数＜15W），防止瘢痕形成；5岁以下儿童不建议使用咪喹莫特，可采用3%水杨酸火棉胶局部涂抹（仅限无破溃疣体）。 2. 孕妇：孕早期（前12周）避免侵入性治疗，可在孕中期（13~27周）采用低能量二氧化碳激光（10~15W）去除疣体，术后局部涂抹聚维酮碘溶液预防感染；生殖器尖锐湿疣禁用外用维A酸类药物，需在产科与皮肤科联合评估后选择冷冻治疗。 3. 免疫低下者：HIV感染者、糖尿病患者或长期使用激素者，治疗周期需延长（较健康人延长40%~60%），建议优先选择免疫调节剂联合物理治疗，且需每2周复查免疫功能指标，避免过度治疗导致继发感染。 四、日常护理与预防 1. 避免搔抓：疣体破损后病毒易扩散，需佩戴手套接触疣体，勿与他人共用毛巾、衣物，内衣单独用开水烫洗。 2. 皮肤屏障维护：日常使用温和保湿霜（如含神经酰胺成分），减少物理刺激（避免摩擦、热水烫洗），增强皮肤抵抗力。 3. 传播预防：性传播者（如尖锐湿疣）需伴侣同治，治疗期间避免性生活；公共浴室选择淋浴，不使用坐式马桶，减少间接感染风险。 病毒性疣治疗需个体化方案，多数患者通过规范治疗可在3~6个月内清除疣体，治疗后1年内复发率约10%~20%，需定期随访。