北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
妊娠子痫前期症状主要表现为妊娠期高血压伴随多系统受累，常见于妊娠20周后，尤其是34周前发病，核心症状及相关特征如下： 1. 典型症状表现： - 高血压：血压持续升高至≥140/90 mmHg（重度子痫前期血压≥160/110 mmHg），血压波动可能与水肿、蛋白尿程度相关，需排除体位性因素（如仰卧位高血压综合征）。 - 蛋白尿：尿蛋白定量≥0.3 g/24h或随机尿蛋白检测阳性（+），严重时24小时尿蛋白≥5 g，部分患者可无明显水肿但蛋白尿显著。 - 水肿：多为对称性下肢凹陷性水肿，逐渐向上蔓延至腹部、面部，少数患者因血浆胶体渗透压下降出现全身性水肿，体重增长过快（每周≥0.5 kg）可能提示水钠潴留。 2. 多系统受累症状： - 神经系统：持续性头痛（尤其枕部）、意识模糊、视力异常（视物模糊、闪光感、盲点），严重时进展为子痫发作（抽搐、意识丧失）。 - 消化系统：右上腹或季肋部疼痛（肝包膜牵拉或肝血肿）、恶心呕吐，部分患者伴血小板减少（＜100×10/L）。 - 泌尿系统：少尿（＜500 ml/24h）、血肌酐升高（≥97 μmol/L），提示肾功能损害。 - 心血管系统：心输出量增加伴外周血管阻力下降，少数患者出现肺水肿、心律失常。 3. 高危人群特征： - 年龄：≥35岁初产妇或＜18岁青春期妊娠者，前者血管弹性下降，后者妊娠期生理适应能力弱。 - 基础疾病：慢性高血压、慢性肾病、糖尿病（尤其合并微血管病变）、系统性红斑狼疮患者风险升高3~5倍。 - 既往史：既往子痫前期史、胎盘功能不全史（如胎儿生长受限）者复发风险达25%。 - 生活方式：肥胖（BMI≥30 kg/m2）、吸烟、酗酒或孕期高盐饮食（每日盐摄入＞10 g）会加重血压波动。 4. 诊断关键指标： - 血压监测：妊娠20周后首次出现血压≥140/90 mmHg，需排除白大衣高血压（诊室测量高，家庭测量正常）。 - 尿蛋白检测：随机尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/mmol或24小时尿蛋白定量≥0.3 g为诊断阈值，尿沉渣镜检可见红细胞或管型提示肾小球损伤。 - 眼底检查：视网膜动脉痉挛、动静脉交叉压迫、视网膜水肿或渗出，提示高血压视网膜病变。 5. 特殊人群注意事项： - 高龄孕妇（≥40岁）需每2周监测血压及尿蛋白，合并慢性高血压者需将孕前血压控制＜130/80 mmHg。 - 多胎妊娠者因胎盘血流动力学改变，需增加24小时尿蛋白监测频率，尿蛋白＞1 g/24h时需启动干预。 - 肥胖孕妇（BMI≥35 kg/m2）需在孕早期制定体重管理计划（每周增重≤0.5 kg），避免因脂肪堆积加重血管阻力。 - 既往子痫前期病史孕妇再次妊娠时，需在12周前开始服用小剂量阿司匹林（100 mg/日），至36周停药以降低复发风险。
破水后一直不开指由宫缩乏力、骨盆狭窄、胎儿胎位异常等因素导致，需采取加强宫缩（药物干预、非药物方法）、评估产道和胎儿情况等医学干预措施，不同人群有特殊情况及注意事项，整个产程需持续监测产妇生命体征、宫缩等情况保障母婴安全。 一、了解破水后一直不开指的原因 破水后一直不开指可能由多种因素导致，比如宫缩乏力，这可能与产妇精神过度紧张、体内激素水平异常等有关；也可能是骨盆狭窄、胎儿胎位异常等情况影响了宫颈口的扩张。 二、医学干预措施 1.加强宫缩 药物干预：医生可能会根据产妇具体情况使用缩宫素等药物来加强宫缩，促进宫颈口扩张，但使用缩宫素需要密切监测宫缩、胎心等情况。缩宫素能刺激子宫平滑肌收缩，从而帮助宫颈口打开，但要严格掌握用药指征和剂量，因为使用不当可能会导致宫缩过强等不良后果。 非药物方法：比如通过适当活动（在胎膜完整且医生评估可行的情况下）来帮助宫颈口扩张，产妇可以在室内慢走等，但要注意安全，避免摔倒等意外情况发生。另外，导乐陪伴等方式可能有助于缓解产妇紧张情绪，间接对宫缩产生积极影响，因为精神过度紧张可能会抑制宫缩。 2.评估产道和胎儿情况 医生会再次仔细检查骨盆情况，看是否存在骨盆狭窄等影响分娩的因素。如果是骨盆狭窄等异常情况，可能需要进一步评估是否需要剖宫产等其他分娩方式。同时，会密切监测胎儿的情况，通过胎心监护等了解胎儿在宫内的安危，若发现胎儿有宫内窘迫等情况，可能会及时采取相应措施，必要时进行剖宫产。 三、不同人群的特殊情况及注意事项 1.年轻产妇 年轻产妇身体状况相对较好，但可能存在精神过度紧张的情况，需要特别关注其心理状态，医护人员应给予充分的心理疏导，帮助其放松心情，以利于宫缩的正常进行。要鼓励产妇积极配合，保持良好的体力，因为分娩是一个需要体力支撑的过程。 2.高龄产妇 高龄产妇发生各种并发症的风险相对较高，比如宫缩乏力的风险可能增加，同时胎儿出现异常的概率也可能有所上升。所以对于高龄产妇，医护人员会更加密切地监测产程进展、宫缩情况以及胎儿状况，一旦发现异常会及时采取相应的干预措施，必要时尽快终止妊娠以确保母婴安全。 3.有特殊病史产妇 如果产妇有既往剖宫产史等特殊病史，需要格外谨慎评估产程进展。因为有剖宫产史的产妇再次分娩时存在子宫破裂等风险，所以对于破水后一直不开指的情况，会更严格地监测子宫情况，包括子宫压痛、胎心等，一旦怀疑有子宫破裂等异常情况，会立即采取急救措施。 四、持续监测与观察 在整个产程中，会持续监测产妇的生命体征、宫缩情况、胎心变化以及宫颈口扩张和胎头下降情况等。通过持续的监测，及时发现产程中的异常情况并做出相应处理，以保障产妇和胎儿的安全。例如，每一定时间间隔会进行一次肛门检查等了解宫颈口扩张等情况，但要注意操作时的无菌原则，避免引起感染等并发症。
孕晚期腹部皮肤瘙痒的常见原因包括妊娠肝内胆汁淤积症、生理性皮肤牵拉、特应性皮炎或湿疹、毛囊炎及接触性皮炎等，需结合症状特点和检查明确诱因。 一、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP） 1. 病因：孕期雌激素、孕激素水平升高影响肝细胞排泄功能，胆汁酸在体内蓄积，刺激皮肤神经末梢引发瘙痒。 2. 临床特点：瘙痒多始于腹部或四肢，夜间加重，无明显皮疹，可能伴随眼白或皮肤轻度发黄，尿色加深（茶色尿），部分患者伴恶心、呕吐。 3. 诊断依据：血清甘胆酸（CG）≥2.1μmol/L或总胆汁酸（TBA）≥10μmol/L，肝功能指标（ALT、AST）可能正常或轻度升高，无皮疹时需重点排查。 4. 母婴风险：胆汁酸刺激子宫平滑肌收缩，增加早产、胎儿窘迫、羊水粪染及死胎风险，需在孕28周后加强胎心监护。 二、生理性皮肤牵拉性瘙痒 1. 机制：子宫增大导致腹部皮肤弹性纤维拉伸断裂，真皮层神经末梢受刺激，同时雌激素使皮肤角质层含水量下降，干燥加重敏感。 2. 表现特点：瘙痒局限于腹部、大腿、臀部，无皮疹，皮肤外观正常或轻微脱屑，晨起或沐浴后症状减轻，胎动时可能因腹部紧张感加重瘙痒。 3. 处理原则：每日温水（37℃左右）沐浴，避免搓擦，沐浴后涂抹含神经酰胺的保湿霜（如凡士林），穿着纯棉宽松衣物，减少皮肤摩擦。 三、妊娠期特应性皮炎或湿疹 1. 诱因：孕妇特应性体质（如过敏性鼻炎、哮喘病史）或孕期免疫紊乱，接触尘螨、化纤衣物、护肤品等过敏原诱发。 2. 典型表现：瘙痒部位出现红斑、丘疹、水疱，抓挠后形成结痂或渗出，皮疹对称分布于腹部、四肢屈侧，家族过敏史阳性者需高度警惕。 3. 鉴别要点：与生理性瘙痒的核心区别是存在皮疹，与普通湿疹的差异在于孕期激素导致的皮疹范围扩大或加重。 四、其他皮肤问题 1. 毛囊炎：孕期皮脂腺分泌旺盛，毛囊堵塞继发细菌感染，表现为腹部、胸背部散在红色丘疹、脓疱，触痛明显，局部可外用抗菌凝胶（如克林霉素凝胶）缓解。 2. 接触性皮炎：接触新衣物、洗涤剂等化学物质后，局部出现边界清晰的红斑、水肿、瘙痒，需立即脱离过敏原，使用冷敷减轻症状。 五、风险提示与处理建议 1. 必须就医的情况：瘙痒持续加重、伴随黄疸或尿色加深（ICP典型症状）、皮疹扩散至全身或出现发热（提示感染）。 2. 非药物干预：皮肤干燥性瘙痒以保湿为主，每日涂抹保湿霜2次；湿疹性瘙痒避免搔抓，局部冷敷10分钟可缓解，饮食避免辛辣及海鲜类食物。 3. 药物使用规范：ICP需在医生指导下服用熊去氧胆酸降低胆汁酸，湿疹严重时短期外用弱效激素（如氢化可的松乳膏），禁止自行使用口服抗组胺药（如氯雷他定）。 4. 特殊人群注意：过敏体质孕妇需提前记录过敏原，避免接触已知诱发物；35岁以上高龄孕妇建议每2周监测胆汁酸水平，降低ICP漏诊风险。
胎盘前置状态的严重程度因胎盘覆盖宫颈内口的范围及妊娠进展存在差异，完全性前置胎盘风险最高，可能引发出血、早产等严重并发症，需通过严密监测和及时干预降低母婴风险。 一、严重性分级与风险差异 1. 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，是最严重类型，妊娠晚期或临产后易突发无痛性大量出血，首次出血时间早（平均孕28周左右），反复出血概率超90%，可能迅速导致孕妇休克、DIC（弥散性血管内凝血），胎儿宫内窘迫发生率约35%。 2. 部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口，出血频率和量介于完全性与边缘性之间，随子宫增大可能部分上移，仍有20%~30%孕妇在孕晚期进展为完全性前置胎盘，需加强超声监测。 3. 边缘性前置胎盘：胎盘边缘接近但未覆盖宫颈内口，出血多发生在临产后，出血量较少，妊娠晚期出血风险低于完全性前置胎盘，早产发生率约15%。 二、主要并发症及风险 1. 母体风险：无痛性阴道出血是核心表现，严重出血可致失血性休克，产后出血发生率较正常妊娠高2~3倍，合并胎盘植入时可能导致子宫切除，临床数据显示前置胎盘合并植入的孕产妇死亡率约0.5%。 2. 胎儿风险：早产发生率约20%~30%，小于胎龄儿发生率为正常妊娠的2倍，大量出血导致胎儿宫内缺氧时，胎死宫内风险增加1.8倍，新生儿窒息发生率约12%，需紧急抢救。 三、高危人群及风险因素 1. 年龄>35岁或<20岁：高龄孕妇子宫内膜修复能力下降，低龄孕妇子宫发育不成熟，均可能增加胎盘附着异常概率。 2. 子宫手术史：既往剖宫产、子宫肌瘤剔除术等子宫瘢痕者，胎盘前置发生率较无手术史者高3~5倍，瘢痕处胎盘植入风险显著增加。 3. 多胎妊娠、吸烟、流产史≥2次：多胎妊娠胎盘面积较大易覆盖宫颈内口，吸烟导致血管痉挛影响胎盘血供，反复宫腔操作致子宫内膜炎或粘连，均可能提升发病风险。 四、诊断与动态监测 1. 超声诊断：孕20~24周首次筛查胎盘位置，孕32~36周复查确认，完全性前置胎盘在孕晚期可通过超声明确宫颈内口覆盖情况，准确率达95%以上。 2. 动态观察：约15%~20%孕妇孕晚期胎盘位置随子宫增大上移，无需过度干预，但仍需避免剧烈活动、腹压增加等诱因。 五、处理原则与特殊人群建议 1. 非药物干预：绝对卧床休息（左侧卧位），避免性生活、便秘及增加腹压的动作，贫血孕妇需补充铁剂纠正血红蛋白水平。 2. 药物治疗：硫酸镁抑制宫缩（用药期间监测膝反射），必要时短期使用止血药物。 3. 终止妊娠时机：无出血者36~37周择期剖宫产，出血量大或胎儿窘迫时立即终止，前置胎盘合并植入者需提前制定子宫切除预案。 4. 特殊人群：高龄合并前置胎盘者需增加胎心监护频率，瘢痕子宫孕妇建议34周后每周超声监测胎盘位置，避免低体重儿风险。
产后恶露排净时间通常为4~6周，具体因个体差异存在波动，若超过8周未净需警惕异常情况。 一、正常排净时间及阶段特征 1. 血性恶露：持续1~4天，色鲜红含大量血液、胎膜碎片及坏死蜕膜组织，量较多，可能有小血块，若量远超月经量或持续超过4天需关注。 2. 浆液性恶露：持续4~14天，色淡红或褐色，含少量血液、坏死蜕膜组织、宫颈黏液及细菌，量逐渐减少，无明显臭味。 3. 白色恶露：持续14~42天，色白或淡黄色，含白细胞、蜕膜组织、表皮细胞及细菌，质地黏稠，量极少，无异味。 二、异常排净延迟的定义及原因 产后恶露超过6周未净，或8周后仍有血性分泌物、量突然增多、伴随明显异味、腹痛、发热等症状，属于异常延迟。常见原因包括：子宫复旧不全（子宫收缩不良）、蜕膜残留（胎盘或胎膜部分残留）、宫腔感染（如子宫内膜炎）、剖宫产术后伤口愈合不良等。 三、影响恶露排净时间的关键因素 1. 分娩方式：剖宫产产妇因手术创伤及卧床时间较长，恶露持续时间可能较顺产者延长1~2周； 2. 妊娠并发症：妊娠期高血压、糖尿病、前置胎盘等可能影响子宫肌层功能，导致复旧延迟； 3. 产后护理：恶露期间若忽视外阴清洁（如未及时更换卫生用品），易引发感染，延长恶露时间； 4. 母乳喂养：研究显示，母乳喂养通过促进催产素分泌，可缩短恶露持续时间，平均较非母乳喂养者缩短1.2~1.8周； 5. 年龄与营养：高龄产妇（≥35岁）因子宫肌层弹性下降，恢复速度减慢；蛋白质、铁缺乏导致的贫血会影响组织修复，间接延长恶露期。 四、特殊人群注意事项 1. 高龄产妇（≥35岁）：需增加产后检查频次，重点监测子宫大小及恶露性状，避免因子宫复旧能力下降延误干预； 2. 妊娠期糖尿病患者：需严格控制血糖，必要时在医生指导下进行营养干预，减少高血糖对子宫收缩的不良影响； 3. 合并感染者：若恶露伴恶臭、体温＞38℃，需立即就医，通过血常规、超声检查明确感染范围，避免感染扩散； 4. 有多次流产史或子宫手术史者：需提前告知医生既往病史，产后加强超声复查，排查蜕膜残留风险。 五、科学干预建议 1. 非药物干预：产后尽早下床活动（如产后第2天可床边站立，逐渐增加活动量），促进子宫收缩；每日温水清洁外阴，勤换卫生用品，避免盆浴及性生活直至恶露完全干净；饮食中增加优质蛋白（如瘦肉、鱼类）及膳食纤维摄入，促进肠道蠕动及组织修复。 2. 药物干预：若恶露持续超过6周且排除器质性病变，可在医生指导下短期使用促进子宫收缩的药物（如缩宫素类），但需严格遵医嘱，避免自行用药。 临床研究表明，多数产妇通过规范产后护理可在4~6周内排净恶露，异常情况多与未及时干预相关，建议产妇密切观察恶露量、颜色及气味变化，发现异常及时就医。