北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
怀孕时间计算主要基于末次月经起始日推算及超声检查，其中末次月经法是临床基础，超声法为精准校准手段。临床需结合两种方法综合判断，尤其月经周期不规律者需以超声结果为准。 一、以末次月经第1天为基准的计算方法 1. 公式应用：通过末次月经日期，月份加9（或减3），日期加7，得出预产期（如末次月经为2023年1月10日，预产期为2023年10月17日）。该方法基于人类平均妊娠周期280天（40周）的医学统计，适用于月经周期规律（28~30天）的孕妇。 2. 科学原理：受孕通常发生在末次月经后14~16天，因此实际胚胎着床至分娩的间隔约266天（38周），末次月经法以月经周期起始点为基础，与实际受孕时间存在1~2周的时间差，需注意避免混淆“末次月经日”与“受孕日”。 二、超声检查推算孕周的临床应用 1. 早孕期精准推算：孕7~12周通过测量头臀长（CRL）计算孕周，误差可控制在±3天内。临床研究证实，CRL测量的准确率在95%以上，此时胎儿大小与孕周的相关性最佳，尤其适用于月经周期不规律或记不清末次月经的孕妇。例如，CRL为45mm时，对应孕周约9周。 2. 中晚孕期补充调整：孕13周后通过双顶径（BPD）、股骨长（FL）、腹围（AC）等指标综合评估，不同孕周对应不同数值范围，如孕20周胎儿双顶径均值约6.68cm，股骨长约4.38cm。超声评估的误差在±2周内，且随孕周增加误差逐渐缩小。 三、两种方法的差异及临床决策原则 1. 误差范围：末次月经法误差约1~2周，超声法在早孕期误差小于1周，中晚孕期误差可控制在±2周内。月经周期不规律（如28~45天）的孕妇，末次月经法可能导致孕周误判超过2周，需通过超声动态校准。 2. 优先选择：月经规律者以末次月经法初步估算，孕11~13+6周通过超声核对并修正预产期；月经不规律或辅助生殖技术受孕者（如试管婴儿），以超声测量结果为主要依据调整孕周，减少因月经周期波动导致的误判。 四、特殊人群的孕周计算注意事项 1. 月经周期异常者：若月经周期长（如35天以上）或不规律，末次月经法会显著高估实际孕周。建议在孕6~8周首次产检时完成早孕期超声检查，通过CRL重新校准孕周，并结合血人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平动态监测调整。 2. 辅助生殖技术受孕者：试管婴儿（IVF）孕妇的预产期计算以胚胎移植日为基准，鲜胚移植通常加266天（38周），冻胚移植需考虑冷冻时间调整，具体方案由生殖中心根据移植类型（囊胚/卵裂胚）确定。 3. 多胎妊娠：多胎妊娠因胎儿发育速度差异，需通过早孕期超声确认绒毛膜性及单卵/双卵类型，后续每2周监测一次胎儿生长发育指标，根据超声结果个体化调整孕周计算。 临床实践中，孕周计算需结合孕妇月经史、受孕方式及超声数据综合判断，尤其高龄孕妇（≥35岁）或有既往流产史者，应优先通过早孕期超声明确孕周，以确保产检及分娩计划的准确性。
孕酮是一种孕激素，其正常参考值因性别、生理阶段及检测目的不同存在显著差异。女性卵泡期正常范围为0.6~1.9nmol/L，黄体期为20.7~102.4nmol/L，绝经期为0.1~0.95nmol/L；妊娠早期63.6~95.4nmol/L，中期159~318nmol/L，晚期318~1272nmol/L。男性正常参考值为0.1~0.9nmol/L，临床意义较少。 一、不同生理阶段的参考范围及临床意义 1. 卵泡期：0.6~1.9nmol/L，此阶段孕酮由肾上腺分泌，升高可能提示多囊卵巢综合征等内分泌异常，降低可能与卵巢储备功能下降相关。 2. 黄体期：20.7~102.4nmol/L，用于评估黄体功能，低于15nmol/L提示黄体功能不全，可能导致月经周期缩短或不孕。 3. 绝经期：0.1~0.95nmol/L，反映卵巢功能衰退，属于正常生理现象，无需补充孕酮干预。 4. 孕期：随孕周递增，孕早期63.6~95.4nmol/L、中期159~318nmol/L、晚期318~1272nmol/L，维持妊娠所需，单次低水平需结合HCG及超声判断胚胎发育状态。 二、检测结果的影响因素 不同实验室因检测方法（放射免疫法、化学发光法等）差异，参考范围可能存在波动，需以报告单标注的参考值为准。个体差异方面，年龄（青春期前女性＜0.3nmol/L）、月经周期稳定性、激素类药物（如避孕药）使用史均可能干扰结果，检测前应提前告知医生用药史。 三、特殊人群的注意事项 1. 孕期女性：单次孕酮值低无需过度焦虑，需结合HCG动态变化（每48小时翻倍）及超声检查（孕6周可见胎芽胎心）综合判断，孕酮水平存在昼夜波动（清晨最高），建议清晨空腹检测以减少误差。 2. 绝经期女性：孕酮值低为正常生理现象，若伴随潮热、失眠等症状，需结合雌激素水平评估卵巢功能，避免盲目补充孕酮。 3. 服用激素类药物者：长期服用孕激素类药物（如黄体酮）可能使检测值升高，需提前告知医生用药史，避免误判。 四、异常值的临床解读原则 1. 黄体期＜15nmol/L提示黄体功能不全，可能导致月经周期缩短或不孕，需结合基础体温、子宫内膜活检确诊，必要时补充黄体酮支持治疗。 2. 孕期＜15nmol/L需警惕流产风险，但单次结果不能确诊，需动态监测HCG及超声，若HCG增长缓慢或无胎心搏动，可能提示胚胎发育不良。 3. 男性＞3.2nmol/L提示异常，需排查肾上腺皮质增生或肿瘤，结合睾酮、皮质醇指标进一步评估。 五、检测建议与生活方式调整 1. 检测时机：卵泡期（月经第2~4天）、黄体期（月经第21天）、孕期第6~12周首次检测，之后遵医嘱复查。 2. 生活方式：检测前避免剧烈运动、情绪波动，减少咖啡因摄入，保持规律作息，避免内分泌节律干扰。 3. 报告解读：重点关注报告单参考范围，异常时及时咨询医生，避免自行诊断或用药。
孕晚期（28~40周）是胎位检查的关键阶段，其中36周后尤为重要。孕早期（12周内）胚胎发育初期，胎儿体积小、子宫形态未固定，胎位无法确定，无需检查。孕中期（13~27周）胎儿活动度大、子宫空间充足，胎位不固定，超声检查仅在怀疑异常时进行，不作为常规项目。孕晚期胎儿增大、子宫空间缩小，胎位逐渐稳定，从28周开始建议每4周通过超声和产科触诊检查胎位，36周后每周检查，明确头位（正常）、臀位/横位（异常）等类型。 1. 胎位检查的关键时间节点 孕28周前：胎儿较小、子宫空间大，胎儿活动频繁，胎位处于动态变化中，超声检查仅用于确认胎儿存活及发育情况，不评估胎位。孕28~35周：胎儿生长加快，子宫空间相对缩小，胎儿活动范围受限，此时胎位开始趋于固定，可通过超声检查明确胎位是否异常（如臀位发生率约3%~4%，横位约0.2%~0.5%）。孕36周后：接近足月，胎儿基本固定在子宫内，胎位异常可能影响分娩方式，需每周检查，重点确认胎头是否入盆（头位需胎头衔接至骨盆入口）。 2. 胎位检查的科学方法 超声检查：二维/三维超声可清晰显示胎儿位置，32周后准确率＞95%，能区分头位（枕前位最常见）、臀位（包括完全臀位、不完全臀位）、横位（胎儿横卧于子宫内）等类型，是诊断胎位的金标准。产科触诊：医生通过四步触诊法（第一步查宫底高度，第二步辨胎背方向，第三步测胎先露位置，第四步确认胎头是否入盆），结合超声结果判断胎位，此法无创伤，可在每次产前检查中同步进行。 3. 胎位异常的风险及干预原则 臀位、横位等异常胎位可能增加剖宫产风险（臀位经阴道分娩并发症约20%，横位需紧急剖宫产）。孕36周前发现臀位，若无禁忌症（如前置胎盘、脐带绕颈＞1周），可在医生指导下尝试膝胸卧位（每天2次，每次15分钟，需排空膀胱、放松腹部，持续2周后复查），成功率约40%~50%。36周后仍为臀位或横位，建议提前与产科团队沟通，制定剖宫产计划，避免自然分娩风险。 4. 特殊人群的注意事项 高龄孕妇（≥35岁）：合并妊娠并发症风险增加，胎位异常发生率略高（约5%），建议从28周开始每周超声检查，动态监测胎位。瘢痕子宫孕妇：子宫手术史可能导致胎位异常时子宫破裂风险升高，36周前需明确胎位，若为臀位或横位，直接选择剖宫产，避免外倒转术尝试。多胎妊娠孕妇：双胎/三胎胎位异常率约10%~15%，建议每2周超声检查胎位，34周后评估分娩方式（双胎头位可尝试自然分娩，其他胎位需提前计划剖宫产）。 5. 胎位异常的非药物干预建议 若32~34周发现臀位，无禁忌症时，可在医生指导下进行胸膝卧位（孕妇排空膀胱后跪姿，胸部贴床、臀部抬高，每次15分钟，每天2次），配合超声监测胎位变化。同时，避免仰卧位时间过长，减少子宫压迫，增加胎儿头部下降空间。若尝试后胎位未纠正，需在36周前与产科医生沟通，制定分娩方案，确保母婴安全。
哺乳期需关注营养需求，保证蛋白质、钙、维生素等摄入；注重健康管理，包括身体恢复、心理调适；用药要谨慎；适当运动与充足休息；了解影响乳汁分泌的因素及乳汁质量对婴儿的影响；高龄及有基础病史的哺乳期女性有特殊注意事项，要全面保障自身和婴儿健康。 哺乳期的健康管理 身体恢复：产后应密切关注子宫复旧情况，一般产后6周左右子宫可恢复至非孕状态。要注意休息，保证每天有足够的睡眠时间，让身体逐步恢复。 心理调适：哺乳期女性由于体内激素变化、照顾婴儿的压力等，容易出现情绪波动。家人应给予更多的关心和理解，产妇自身也可通过适当的方式缓解压力，如与家人交流、听音乐等，保持良好的心理状态，这对乳汁分泌和自身健康都很重要。 哺乳期的用药注意事项 哺乳期用药需谨慎，因为某些药物可通过乳汁传递给婴儿，可能对婴儿产生影响。如果必须用药，应在医生的指导下选择对婴儿影响较小的药物。例如，一些抗生素类药物，如青霉素类相对较为安全，但也需要医生评估用药的必要性和风险。 哺乳期的运动与休息 运动：产后身体恢复到一定程度后可逐步开始适当运动，如产后6周后可进行凯格尔运动来锻炼盆底肌，有助于恢复盆底功能；42天产后检查无异常后可进行散步等轻度运动，逐渐增加运动强度和时间，但要避免剧烈运动。运动时要注意补充水分，防止因出汗过多导致脱水影响乳汁分泌。 休息：保证充足的休息时间，婴儿睡觉时产妇也尽量休息，因为良好的休息有助于身体恢复和乳汁分泌。例如，白天可以利用婴儿小睡的时间进行短时间休息，夜间尽量保证连续的睡眠时长。 哺乳期的乳汁分泌相关 影响乳汁分泌的因素：乳汁分泌量受多种因素影响，除了营养摄入外，情绪状态也很关键，焦虑、紧张等不良情绪可能导致乳汁分泌减少。另外，婴儿的频繁吸吮是维持乳汁分泌的重要刺激，要保证婴儿按需哺乳，一般每天吸吮次数应在8-12次以上。 乳汁质量与婴儿健康：哺乳期女性的饮食会直接影响乳汁质量，如摄入过多油腻食物可能导致乳汁中脂肪含量过高，而合理的饮食能让婴儿获得均衡的营养，促进婴儿健康成长。同时，哺乳期女性应避免接触有害物质，如吸烟、饮酒等，这些都会通过乳汁影响婴儿的健康，吸烟会降低乳汁分泌量并影响婴儿的呼吸系统等，饮酒可能导致婴儿出现嗜睡、反应迟钝等情况。 特殊哺乳期人群的注意事项 高龄哺乳期女性：年龄较大的哺乳期女性身体机能相对下降，更要注重营养的全面性和均衡性，定期进行身体检查，关注自身健康状况和乳汁分泌情况。由于身体恢复可能相对较慢，要更加注意休息，避免过度劳累。 有基础病史的哺乳期女性：如有糖尿病等基础病史，哺乳期要密切监测血糖变化，在饮食和运动方面需要在医生的指导下进行特殊调整，确保血糖稳定，同时保证乳汁分泌和婴儿的营养需求。例如，糖尿病哺乳期女性要控制碳水化合物的摄入，遵循糖尿病饮食原则，同时通过合理的运动来辅助血糖控制，但运动强度和时间要根据自身情况适度调整。
胎儿胎心率变化受自身因素如活动、神经系统发育影响，孕妇因素中身体状况里发热、情绪及用药等会影响，外界环境因素中外界刺激和环境温度也会导致胎心率升高，需综合考虑各因素对孕妇及胎儿胎心率的影响。 一、胎儿自身因素 （一）胎儿活动 胎儿在宫腔内活动时，可能会使胎心率暂时升高。例如胎儿翻身、伸手、踢腿等活动时，交感神经兴奋，会引起胎心率短时间内高于正常范围，一般持续时间较短，通过胎心监护可观察到这种短暂的变化，这是胎儿正常活动的一种表现，不同年龄段胎儿（如孕中晚期胎儿）活动时都可能出现此情况，主要与胎儿自身神经调节及活动时的生理反应相关。 （二）胎儿神经系统发育 胎儿神经系统发育过程中，若存在一些尚未完全成熟或异常情况，可能影响心率调节。比如孕早期胎儿神经系统发育尚不完善，对心率的精细调节能力较弱，相对更容易出现胎心率的波动，但随着孕周增加，神经系统逐渐发育成熟，这种情况多会改善，不同孕周胎儿神经系统发育程度不同，对胎心率的影响也有差异。 二、孕妇因素 （一）孕妇身体状况 1.孕妇发热：孕妇自身发热时，体温每升高1℃，胎心率大约会增加10-15次/分钟。因为孕妇体温升高，通过胎盘传递给胎儿，影响胎儿的生理状态，导致胎儿心率加快，这种情况在孕妇患有感染性疾病等引起发热时较为常见，不同年龄孕妇（如育龄期不同年龄段孕妇）发热对胎儿心率影响机制相似，但需关注孕妇自身健康状况对胎儿的影响程度。 2.孕妇情绪因素：孕妇过度紧张、焦虑、激动等情绪变化时，体内会分泌如肾上腺素等应激激素，这些激素可通过胎盘影响胎儿，导致胎心率升高。不同生活方式的孕妇，若长期处于高压力、情绪易波动状态，更易出现这种情况，年龄对孕妇情绪调节能力有一定影响，年轻孕妇相对可能情绪调节能力相对弱些，但不是绝对的。 （二）孕妇用药等情况 孕妇服用某些药物也可能影响胎心率，虽然优先非药物干预，但如果孕妇因病情需要使用了某些可能影响胎儿心率的药物，药物通过胎盘进入胎儿体内，干扰胎儿的心血管系统调节，导致胎心率升高，不同年龄孕妇用药需特别谨慎，要充分考虑药物对不同孕周胎儿的影响，尤其要避免低龄儿童（这里指胎儿，虽非儿童，但从发育角度类似）使用不恰当药物。 三、外界环境因素 （一）外界刺激 孕妇处于嘈杂、突然的强声刺激等外界环境中时，可能通过神经传导等影响胎儿，引起胎心率升高。例如突然听到巨大声响，孕妇受到惊吓，胎儿也会因外界刺激出现胎心率短暂升高情况，不同生活环境下孕妇接触外界刺激的频率不同，对胎儿胎心率的影响程度也有差异。 （二）环境温度 环境温度过高时，孕妇体温可能会有一定升高趋势，进而影响胎儿，导致胎心率升高；而环境温度过低，孕妇身体为维持自身体温，可能会引起一系列生理反应，也可能间接影响胎儿胎心率，不同季节、不同居住环境温度不同，对孕妇及胎儿胎心率的影响不同，需关注环境温度对孕妇和胎儿的综合影响。