北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
胎心监测中正常胎心率范围是-次/分钟判断胎儿宫内状况重要指标之一胎心率过快超次/分钟可能因孕妇发热、胎儿宫内感染、脐带绕颈或孕妇有妊娠期糖尿病等致胎心率过慢低于次/分钟可能因胎儿宫内缺氧严重、心脏本身问题或孕妇有妊娠高血压病史等引起孕中期胎儿活动活跃胎心率在正常范围有波动孕妇要适当休息保持良好生活节奏孕晚期胎心监测更重要孕妇应尽量左侧卧位有早产风险孕妇需密切关注特殊人群中高龄孕妇要严格关注胎心率情况更频繁监测有妊娠合并症孕妇如合并心脏病要密切留意胎心率变化按医嘱更频繁监测并据情况采取措施保障胎儿健康。 一、正常胎心率范围 胎心率的正常范围一般是110-160次/分钟。在胎心监测中，这个区间是判断胎儿宫内状况是否良好的重要指标之一。例如，多项临床研究表明，当胎心率持续处于110-160次/分钟时，胎儿在宫内缺氧等不良情况发生的风险相对较低。 二、胎心率异常情况及意义 胎心率过快 若胎心率超过160次/分钟，可能提示胎儿存在一定的问题。比如，孕妇发热、胎儿宫内感染、胎儿脐带绕颈等情况都可能导致胎心率增快。对于有妊娠期糖尿病的孕妇，其胎儿胎心率过快的发生率可能相对较高，因为高血糖环境可能影响胎儿的代谢等状况进而影响胎心。 胎心率过慢 当胎心率低于110次/分钟时，也属于异常情况。可能是胎儿宫内缺氧较为严重、胎儿心脏本身存在问题等原因引起。对于有妊娠高血压病史的孕妇，其胎儿出现胎心率过慢的风险可能增加，因为妊娠高血压可能影响胎盘的血流灌注，从而影响胎儿的血氧供应，导致胎心率异常。 三、不同孕周胎心监测特点及注意事项 孕中期 孕中期胎儿活动相对较为活跃，胎心率可能会在正常范围内有一定波动，但一般也应在110-160次/分钟之间。此阶段孕妇的生活方式对胎心可能有一定影响，比如过度劳累可能会使胎儿的胎心率出现短暂的变化，所以孕妇应注意适当休息，保持良好的生活节奏。 孕晚期 孕晚期胎心监测更为重要。随着胎儿逐渐长大，子宫内空间相对变小，一些因素更容易影响胎心率。例如，孕妇长时间仰卧位可能会影响胎盘血流，导致胎心率发生变化。此时孕妇应尽量采取左侧卧位，以改善胎盘血流，保证胎儿的血氧供应，从而维持正常胎心率。对于有早产风险的孕妇，更要密切关注胎心监测情况，因为早产相关因素可能会使胎心率出现异常变化。 四、特殊人群胎心监测要点 高龄孕妇 高龄孕妇（年龄≥35岁）的胎儿出现染色体异常等情况的风险相对较高，胎心监测时更要严格关注胎心率的情况。高龄孕妇在孕期应更加频繁地进行胎心监测，一旦发现胎心率异常，要及时进一步检查，因为高龄孕妇的胎儿出现宫内异常的可能性较年轻孕妇有所增加。 有妊娠合并症孕妇 如妊娠合并心脏病的孕妇，其心脏功能可能影响胎儿的血氧供应，胎心监测时要密切留意胎心率变化。这类孕妇需要在医生的指导下，更频繁地进行胎心监测，并且要根据自身病情和胎心情况，采取相应的措施来保障胎儿的健康，比如必要时可能需要提前终止妊娠等处理措施，以确保胎儿和孕妇的安全。
人类妊娠分为受精与着床、胚胎期、胎儿期阶段。受精通常在排卵后12-24小时内输卵管壶腹部进行，35岁后卵子质量可能下降，着床约在受精后6-7天，受年龄影响子宫内膜容受性会下降；胚胎期8周内，3周形成三胚层对致畸敏感，4-8周各器官分化形成，易受病毒等致畸形；胎儿期9周起至出生，9-12周各器官完善需补叶酸防神经管畸形，13-28周生长加快、有呼吸和听力运动需合理营养与胎教，29-40周皮下脂肪丰满、器官渐成熟，早产或过期妊娠有风险需产检监测。 一、受精与着床阶段 （一）受精 精子通过阴道、宫颈、子宫到达输卵管，若此时女性排出卵子，精子会与卵子在输卵管壶腹部结合形成受精卵，这一过程通常发生在排卵后的12-24小时内，此阶段受年龄影响，女性最佳生育年龄在25-30岁左右，超过35岁后卵子质量可能逐渐下降，影响受精及后续胚胎发育。 （二）着床 受精卵形成后会不断进行细胞分裂，同时逐渐向子宫腔移动，约在受精后6-7天开始着床。着床时，受精卵会侵入子宫内膜，这一过程需要合适的子宫内膜容受性，子宫内膜的厚度、激素水平等都会影响着床，若子宫内膜容受性不佳可能导致着床失败，年龄增长会使子宫内膜容受性下降。 二、胚胎期（受精后8周内） （一）第3周 受精卵着床后继续分裂分化，形成三胚层（外胚层、中胚层、内胚层），外胚层将发育为神经系统等，中胚层发育为骨骼、肌肉等，内胚层发育为消化系统等，此阶段对致畸因素非常敏感，若孕妇接触有毒有害物质、感染病毒等可能导致胚胎发育畸形，生活方式中吸烟、酗酒会增加胚胎畸形风险，有病毒感染病史的孕妇需特别注意防护。 （二）第4-8周 胚胎各器官开始分化形成，心脏在第4周开始跳动，到第8周末，胚胎已初具人形，头大，占整个胎体近一半，能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾，心脏等重要器官已开始有初步功能，此时期孕妇若感染风疹病毒等可导致胎儿多种器官畸形，如先天性心脏病等，有相关病毒疫苗接种史的孕妇也需关注孕期感染情况。 三、胎儿期（受精后9周起至出生） （一）9-12周 胎儿的各器官继续发育完善，骨骼开始变得坚硬，外生殖器逐渐发育，可分辨性别，此阶段孕妇需补充足够的叶酸等营养素以促进胎儿神经系统发育，叶酸缺乏可能导致胎儿神经管畸形，有家族神经管畸形病史的孕妇更要严格补充叶酸。 （二）13-28周 胎儿生长速度加快，皮下脂肪开始沉积，但还不丰富，此时胎儿的呼吸运动开始出现，不过是无效的呼吸运动，听力也已形成，能听到外界声音，孕妇可适当进行胎教，如播放轻柔音乐等，不同孕周胎儿对营养需求不同，孕中期需保证蛋白质、钙等营养素摄入，肥胖孕妇孕中期需注意控制体重增长速度，避免巨大儿等问题。 （三）29-40周 胎儿继续生长，皮下脂肪逐渐丰满，皮肤呈粉红色，指甲已达指端，此时期胎儿的各个器官功能逐渐成熟，肺脏是最后成熟的器官，若胎儿早产，可能出现呼吸窘迫综合征等问题，过期妊娠会增加胎儿宫内窘迫等风险，孕妇需定期产检监测胎儿成熟度及宫内情况。
孕妇羊水少需结合具体病因和孕周综合干预，核心措施包括明确诊断与病因排查、非药物干预、医疗干预、动态监测及特殊情况处理。 1. 明确诊断与病因排查 羊水过少的超声诊断标准为羊水指数（AFI）<5cm或羊水最大深度（DVP）<2cm，需通过超声检查、胎心监护、母体血容量评估（如血常规、生化指标）明确病因。常见原因包括胎儿泌尿系统发育异常（如肾缺如、尿道闭锁）、胎盘功能减退、胎膜早破、母体脱水（如呕吐、腹泻）、妊娠高血压综合征等。需优先排除胎儿结构畸形或染色体异常，必要时通过羊水穿刺或无创DNA检测辅助诊断。 2. 非药物干预为主的日常管理 - 充分补水：每日饮水量建议在2000~2500ml（不含汤类等其他液体），分次饮用，避免一次性大量饮水导致不适，以维持母体血容量稳定，间接促进胎盘血流灌注。 - 饮食调整：增加富含优质蛋白（鱼类、瘦肉、豆制品）、维生素（新鲜蔬菜、低糖水果）及膳食纤维（全谷物、芹菜、苹果）的摄入，避免高盐饮食（每日盐摄入<5g），减少脱水风险。 - 体位优化：采取左侧卧位为主，可改善子宫胎盘血流，促进羊水循环。避免长时间仰卧位或剧烈运动，减少腹压骤变对胎膜的刺激。 3. 医疗干预措施 针对非药物干预后羊水无改善或存在高危因素（如胎儿窘迫风险）时，需在医生指导下进行： - 静脉补液：通过输注生理盐水或复方乳酸钠溶液（具体方案需根据血电解质水平调整），快速补充母体血容量，提升胎儿循环血供。 - 羊膜腔灌注：在超声引导下向羊膜腔内注入37℃生理盐水，单次灌注量通常为500~1000ml，可快速增加羊水量，降低脐带受压风险，适用于羊水过少合并胎儿宫内缺氧者，需严格评估感染风险。 - 终止妊娠：若孕周≥37周、羊水持续减少且无胎儿窘迫，可择期引产；若胎儿窘迫或胎盘功能严重受损，需及时剖宫产终止妊娠。 4. 动态监测与随访 - 超声监测：每周复查羊水指数及胎儿生长发育指标（双顶径、股骨长），观察羊水量变化趋势，避免羊水进一步减少。 - 胎心监护：孕晚期每周进行NST（无应激试验）或OCT（缩宫素激惹试验），评估胎儿宫内储备能力，异常时立即干预。 - 胎动监测：指导孕妇每日早中晚各数1小时胎动（≥3次/小时），连续2小时胎动<10次或明显减少需紧急就医。 5. 特殊情况处理 - 合并基础疾病者：妊娠高血压综合征孕妇需控制血压（目标<140/90mmHg），必要时使用拉贝洛尔等药物；糖尿病孕妇需严格控糖（空腹血糖<5.3mmol/L），避免高渗尿导致胎膜早破。 - 高龄孕妇（≥35岁）或多胎妊娠：此类孕妇羊水减少风险较高，需缩短超声复查间隔至每2周1次，提前评估宫颈成熟度，必要时37周前预防性终止妊娠。 - 胎儿结构异常者：若超声提示严重畸形（如肾发育不全），需由产科、新生儿科及遗传科联合评估预后，决定是否继续妊娠及分娩方式。 以上措施需在医生指导下个体化实施，避免盲目补水或自行用药。
孕妇饮食需营养均衡，避免挑食偏食，根据孕周和身体状况调整食物量，孕早期可选清淡易消化食物，孕中晚期保证充足蛋白质等摄入，避免生冷辛辣油腻食物，还应定期产检并据此调整营养菜谱，早餐有燕麦牛奶粥、水煮蛋、香蕉，午餐有清蒸鲈鱼、清炒时蔬、糙米饭，晚餐有番茄豆腐汤、炒虾仁、红薯，各餐食物含不同营养成分对孕妇和胎儿有益。 一、早餐 1.燕麦牛奶粥：燕麦富含膳食纤维，能增加饱腹感且有助于肠道蠕动。取30克燕麦煮至软烂，加入200毫升牛奶，牛奶可为孕妇提供优质蛋白质、钙等营养成分。钙对于胎儿骨骼和牙齿发育至关重要，孕期每日钙的适宜摄入量约为1000毫克，一杯200毫升牛奶约含200毫克钙。 2.水煮蛋：一个水煮蛋约含6-7克优质蛋白质，蛋白质是人体细胞的重要组成部分，对孕妇自身组织修复和胎儿生长发育不可或缺。同时，鸡蛋还含有多种维生素和矿物质。 3.香蕉：香蕉富含钾元素，每100克香蕉约含256毫克钾。钾有助于维持孕妇体内电解质平衡，对心脏正常功能有重要作用。此外，香蕉中的碳水化合物能快速为孕妇补充能量。 二、午餐 1.清蒸鲈鱼：鲈鱼是优质蛋白质的良好来源，每100克鲈鱼约含18.6克蛋白质。鱼类还富含不饱和脂肪酸，如DHA，对胎儿大脑和视网膜发育有益。孕期建议每周食用2-3次鱼类，每次150-200克。 2.清炒时蔬（如西兰花、菠菜）：西兰花富含维生素C，每100克西兰花约含51毫克维生素C，维生素C有助于增强孕妇免疫力，还能促进铁的吸收。菠菜含铁较为丰富，每100克菠菜约含2.9毫克铁，但植物铁的吸收率相对较低，可搭配富含维生素C的食物促进吸收。 3.糙米饭：糙米饭比精米含有更多的膳食纤维、B族维生素等。B族维生素参与孕妇体内多种代谢过程，如能量代谢等。每100克糙米饭约含7.7克碳水化合物，能为孕妇提供充足能量。 三、晚餐 1.番茄豆腐汤：豆腐是植物蛋白的良好来源，每100克豆腐约含8.1克蛋白质。番茄富含维生素A、维生素C和番茄红素等，维生素A对孕妇视力维护和胎儿上皮组织发育有益，番茄红素具有抗氧化作用。 2.炒虾仁：虾仁富含优质蛋白质，每100克虾仁约含16.4克蛋白质，还含有钙、镁等矿物质。镁对孕妇肌肉和神经功能有重要作用，孕期每日镁的适宜摄入量约为350毫克，100克虾仁约含100毫克镁。 3.红薯：红薯富含膳食纤维和碳水化合物，每100克红薯约含24.8克碳水化合物，膳食纤维有助于预防孕妇便秘。同时，红薯还含有维生素B6等营养成分。 特殊人群（孕妇）温馨提示 孕妇在饮食过程中需注意营养均衡，避免挑食偏食。要根据自身孕周和身体状况适当调整食物量，孕早期可能有孕吐反应，可选择清淡易消化的食物，如上述食谱中可适当增加粥类等；孕中晚期胎儿生长加快，需保证充足的蛋白质、能量等摄入。同时，要避免食用生冷、辛辣、油腻等刺激性食物，以防引起肠胃不适。另外，孕妇应定期进行产检，根据产检结果适当调整营养菜谱，以满足自身和胎儿的营养需求。
左枕后位（LOP）是胎位的一种异常类型，属于头先露（胎头朝下）中的枕后位范畴，具体指胎儿枕骨（后脑勺）位于母体骨盆的左侧后方。在胎位描述中，“L”代表母体骨盆左侧（Left），“O”代表胎儿枕骨（Occiput），“P”代表位置为后方（Posterior），即胎头以枕骨为指示点，位于母体骨盆左侧后方。 一、LOP在胎位分类中的特征与对比 1. 与正常胎位的区别：正常胎位为左枕前位（LOA）或右枕前位（ROA），此时胎儿枕骨位于母体骨盆前方，胎头俯屈良好，分娩时胎头可自然旋转至前方完成分娩。LOP与右枕后位（ROP）同属枕后位，占头位异常的30%-40%，其中LOP更为常见，约占枕后位的60%-70%。 2. 胎头姿势特点：LOP胎儿因枕骨朝向母体后方，胎头可能无法完全俯屈（即胎头仰伸或半俯屈状态），影响胎头下降及旋转，增加分娩难度。 二、LOP的临床发生率与分娩风险 1. 发生率：妊娠36周后，单胎头位中枕后位发生率约3%-5%，多数可随产程进展自行转位（约50%-60%），但持续性枕后位（临产后2小时以上未转位）发生率约1%-3%。 2. 对分娩的影响：持续性LOP可能导致产程延长（活跃期宫口扩张<1cm/h）、宫缩乏力、第二产程延长（初产妇>3小时，经产妇>2小时），增加胎儿窘迫（胎心异常）风险，需警惕剖宫产率升高（较正常头位增加5%-10%）。 三、LOP的产前识别方法 1. 超声检查：妊娠晚期（≥36周）经阴道超声可清晰显示胎头位置，明确枕骨方位及胎头旋转角度，是诊断LOP的金标准。 2. 产科触诊：产前腹部触诊通过触摸胎背、胎头位置及大小囟门（小囟门为枕骨端），结合胎心听诊位置辅助判断，临产后阴道检查可进一步确认胎头下降程度及旋转情况。 四、LOP的孕期干预与分娩管理 1. 孕期调整：无外倒转术指征（仅适用于胎位异常且无禁忌症者），不建议常规干预。骨盆正常、胎儿体重<3500g的孕妇，可尝试每日15分钟膝胸卧位（空腹、排空膀胱后跪姿，胸部贴床，臀部抬高），或左侧卧位（减少对下腔静脉压迫，促进胎儿体位调整）。 2. 临产后管理：医护人员需动态监测宫缩强度、胎头旋转角度及胎心变化。若宫口扩张>3cm且产程进展缓慢，可尝试徒手旋转胎头至枕前位（需在宫缩间歇期轻柔操作）；若出现胎儿窘迫或产程停滞，应及时行剖宫产。 五、特殊人群的注意事项 1. 高危孕妇：骨盆狭窄（坐骨棘间径<10cm）、胎儿体重>4000g、瘢痕子宫或既往难产史者，LOP转位概率低，需提前评估分娩方式，建议38周后入院待产，避免试产失败。 2. 高龄及合并症孕妇（≥35岁、妊娠期糖尿病、高血压）：需加强胎心监护，警惕因胎盘功能减退加重胎儿窘迫风险，必要时放宽剖宫产指征。 六、转归与预后 多数LOP胎儿在临产后通过母体产力（子宫收缩）及体位调整可自行转为枕前位，仅有少数需医疗干预。经规范管理，LOP孕妇的新生儿结局与正常胎位无显著差异，无需过度焦虑。