北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
怀孕后期贫血多为缺铁性贫血，临床诊断标准为血红蛋白<110g/L，血清铁蛋白<20μg/L。处理需以饮食调整为基础，必要时补充铁剂或营养素，同时结合特殊人群风险因素进行个体化干预。 一、明确贫血类型与诊断指标 1. 缺铁性贫血：最常见类型，占孕期贫血90%以上，因孕期血容量增加40-50%，铁需求提升200-400%，若饮食铁摄入不足（每日需铁量增加至6-8mg），易导致铁储备耗竭。诊断指标包括血红蛋白<110g/L，血清铁<10.7μmol/L，血清铁蛋白<20μg/L，总铁结合力>64.4μmol/L。 2. 巨幼细胞性贫血：叶酸或维生素B12缺乏所致，占比约5-10%，叶酸缺乏者多伴随血清叶酸<6.8nmol/L，维生素B12缺乏者血清维生素B12<133pmol/L，常表现为舌炎、手足麻木等神经症状。 二、非药物干预措施 1. 饮食调整：优先摄入血红素铁（吸收率15-35%），如每日50-75g红肉（牛肉、羊肉）、每周1-2次动物肝脏（每次50g）、动物血（鸭血、猪血）50g；搭配非血红素铁食物（吸收率2-20%），如菠菜、苋菜等绿叶菜（每日300g），与富含维生素C的水果（橙子、猕猴桃）同餐食用，促进铁吸收。 2. 营养补充：每日补充叶酸400μg（孕前3个月开始持续至孕期12周），维生素B12缺乏者需增加乳制品（每日250ml）、鱼类（每周2次）摄入，必要时遵医嘱注射维生素B12。 3. 生活方式优化：避免空腹饮茶、咖啡（鞣酸抑制铁吸收），建议餐后1小时饮用；避免过度劳累，每日保证30分钟中等强度活动（如散步），促进胃肠蠕动与铁吸收。 三、药物干预方案 1. 缺铁性贫血：口服铁剂（如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁），胃肠道反应明显者可选择缓释剂型或餐后服用；严重缺铁性贫血（血红蛋白<70g/L）需肌内注射右旋糖酐铁，每月1次，每次100mg。 2. 巨幼细胞性贫血：叶酸片每日5-10mg口服，维生素B12缺乏者每月肌内注射1次，每次100μg，持续2-3个月。 四、特殊人群干预建议 1. 高龄孕妇（≥35岁）：建议提前2个月开始预防性补铁，采用复合维生素（含60mg铁），每周监测血常规，血红蛋白<100g/L时启动药物治疗。 2. 多胎妊娠：铁需求量增加50%，每日需铁量增至8-10mg，建议孕期全程补充铁剂（含100mg元素铁），产后继续补充2个月。 3. 胃肠道疾病患者：如胃炎、胃切除术后，优先选择水溶性铁剂（如葡萄糖酸亚铁），每日分2次服用，减少胃黏膜刺激。 五、预防与长期管理 1. 孕前干预：备孕女性需检测血清铁蛋白，<30μg/L者提前口服铁剂3个月，使铁储备恢复至30-50μg/L。 2. 孕期监测：首次产检（孕12周前）查血常规，孕28周起每4周复查，血红蛋白<100g/L时启动干预，避免发展为重度贫血。 3. 饮食管理：采用“三低一高”原则（低油盐、低精制糖、高纤维），每日摄入红肉50-75g、动物肝脏50g、深绿色蔬菜300g，搭配坚果（核桃、杏仁）补充维生素E。
产后42天检查一般挂妇产科，妇科方面需检查子宫、盆底肌等，了解生殖系统恢复及盆底肌功能；内科方面要检查血压、血常规等了解全身健康状况，高龄产妇及有妊娠合并症的产妇检查需更细致全面，通过全面检查保障产妇身体健康。 一、产后42天检查一般挂妇产科 产后42天检查是为了了解产妇身体恢复情况，包括生殖系统（子宫复旧等）、全身健康状况等，所以通常挂妇产科。 （一）妇科方面检查内容及意义 1.子宫检查 通过妇科检查了解子宫大小、位置及复旧情况。正常情况下，产后子宫会逐渐恢复至未孕状态，一般产后6周左右子宫可恢复到非孕时的大小。如果子宫复旧不良，可能会出现阴道流血时间延长等情况。对于不同年龄的产妇，子宫复旧的速度可能会有差异，年轻产妇身体恢复能力相对较强，子宫复旧可能相对较快，而年龄较大的产妇可能恢复稍慢。 检查方法主要是双合诊等妇科常规检查。 2.盆底肌检查 妊娠和分娩可能会对盆底肌造成不同程度的损伤，导致盆底功能障碍，如出现漏尿、子宫脱垂等问题。通过盆底肌检查可以评估盆底肌的功能状态。对于有顺产经历的产妇，盆底肌损伤的风险相对较高，而剖宫产的产妇也可能存在不同程度的盆底肌功能改变。不同生活方式的产妇，比如产后是否过早进行重体力劳动等，也会影响盆底肌的恢复，产后适当进行盆底肌康复训练有助于恢复盆底肌功能。 （二）内科等相关检查内容及意义 1.血压检查 监测血压情况，因为部分产妇在产后可能会出现血压异常。如果产妇在孕期有高血压疾病，产后血压恢复情况需要密切关注。不同年龄的产妇血压变化特点不同，年轻产妇产后血压异常可能与产后身体应激等因素有关，而年龄较大的产妇本身存在高血压疾病危险因素的可能性相对较高。 检查方法是使用血压计测量，一般测量安静状态下的血压。 2.血常规检查 了解产妇血常规指标，如血红蛋白等，以判断是否存在贫血等情况。产后由于失血等原因，产妇有发生贫血的可能。对于有贫血病史的产妇，产后更需要密切监测血常规。不同生活方式的产妇，比如饮食中是否摄入足够的造血原料等，会影响血常规指标，产后需要保证营养均衡，以利于血常规指标的恢复。 二、特殊人群注意事项 （一）高龄产妇 高龄产妇产后42天检查需要更加细致全面。除了常规的妇科、内科检查外，可能需要增加一些针对高龄产妇特殊风险的检查，如心脑血管方面的初步筛查等。因为高龄产妇在产后身体恢复过程中，心脑血管疾病等风险相对增加，所以需要更密切关注相关指标。 （二）有妊娠合并症的产妇 如果产妇在孕期有妊娠合并症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等，产后42天检查除了常规项目外，还需要重点复查与妊娠合并症相关的指标。例如妊娠期糖尿病产妇需要复查血糖等指标，以了解血糖恢复情况；妊娠期高血压产妇需要复查血压、尿蛋白等指标，评估高血压疾病的恢复状况。不同的妊娠合并症对产后身体恢复的影响不同，需要根据具体合并症制定个性化的检查方案。 总之，产后42天检查一般挂妇产科，通过全面的检查了解产妇身体恢复情况，针对不同人群的特点进行相应的检查和评估，以保障产妇的身体健康。
产后发烧常见原因有生理性因素（产后1-2日因体力消耗大出现低热可自行恢复）、产褥感染（产后失血多等致病原体入侵生殖系统感染伴恶露异常等表现）、乳腺感染（哺乳期乳汁淤积等致细菌侵入乳腺组织炎症伴乳房胀痛等）、泌尿系统感染（产后抵抗力下降易致细菌污染尿道出现发烧等症状），不同人群产后发烧有不同特点及应对注意事项，年轻产妇要重视发生产后发烧情况，高龄产妇需更谨慎，有基础病史产妇产后发烧要特别关注并积极控制基础疾病。 产后发烧是产褥期常见的现象，原因较多，以下是一些常见情况： 生理性因素：产后1-2日内，由于产妇体力消耗较大，可能会出现低热，体温一般不超过38℃，这是因为分娩后身体的应激反应等导致，通常会在短时间内自行恢复。这种情况多见于所有产妇，与产后身体的生理调节有关，一般不需要特殊处理，注意休息、补充水分即可。 产褥感染：这是引起产后发烧较常见的原因。多由产后失血过多、胎膜早破、产程延长、产后胎盘残留等因素，导致细菌等病原体入侵生殖系统引起感染。产妇除了发烧外，还可能伴有恶露异常（如恶露量多、有异味等）、腹痛、子宫压痛等表现。产褥感染在各个年龄段的产妇都可能发生，若不及时治疗，感染可能扩散，引发更严重的并发症。 乳腺感染（乳腺炎）：多见于哺乳期产妇。主要是由于乳汁淤积、乳头破损等原因，使得细菌侵入乳腺组织引起炎症。产妇除了发烧外，还会有乳房胀痛、红肿、硬结等表现。尤其是初产妇更容易发生，与哺乳经验不足、乳头皮肤娇嫩等因素有关。 泌尿系统感染：产后产妇身体抵抗力下降，若不注意个人卫生等，容易发生泌尿系统感染。可出现发烧、尿频、尿急、尿痛等症状。任何产妇都有可能发生，与产后尿道容易受到细菌污染等因素相关。 不同人群产后发烧的特点及应对注意事项 年轻产妇：年轻产妇身体状况相对较好，但如果发生产后发烧，也需要重视。比如产褥感染，年轻产妇可能一开始症状相对隐匿，但病情发展可能较快，需要密切观察恶露、乳房等情况，一旦发现异常发烧应及时就医。对于乳腺炎，年轻产妇哺乳期要注意正确的哺乳方法，防止乳汁淤积和乳头损伤，若出现乳房不适伴发烧，要及时处理，如让婴儿多吸吮、局部热敷等，但如果症状不缓解需就医。 高龄产妇：高龄产妇产后发烧需要更加谨慎。因为高龄产妇身体机能相对较弱，发生产褥感染等并发症的风险可能更高。比如泌尿系统感染，高龄产妇更要注意保持会阴部清洁，产后适当多饮水，增加排尿次数，减少细菌在泌尿系统的滋生。对于产褥感染，高龄产妇一旦出现发烧等症状，应尽快就医，因为病情进展可能比年轻产妇更快，需要及时进行抗感染等治疗。 有基础病史产妇：如果产妇本身有基础病史，如糖尿病等，产后发烧需要特别关注。糖尿病产妇由于血糖控制不佳，身体抵抗力差，发生产褥感染等的风险更高，而且感染后不易控制。所以这类产妇产后发烧时，除了针对发烧的直接原因进行处理外，还需要积极控制基础疾病，如调整血糖等，以促进身体恢复。例如，若发生产褥感染，在抗感染的同时，要严格控制血糖在正常或理想范围，这样才有利于感染的控制和身体的康复。
母乳挤出来后，在25℃以下的室温环境中（无阳光直射、通风良好）可安全存放4~6小时；若环境温度超过25℃（如夏季高温环境），存放时间缩短至2~4小时。 一、母乳常温存放的核心时间范围 1. 25℃以下环境的安全存放时长：25℃以下的室温（如春秋季室内自然温度，无阳光直射、通风良好），母乳可存放4~6小时。研究显示，在此温度下，母乳中的脂肪、蛋白质等营养成分稳定性较好，细菌繁殖速度较慢，不会显著影响婴儿食用安全性（WHO《母乳储存与使用指南》2021版）。 2. 25℃以上环境的存放时长：当环境温度处于26~30℃（如夏季无空调的室内）时，母乳存放时间缩短至2~4小时；若温度超过30℃（如阳光直射的车内或密闭空间），建议不超过2小时，此时细菌（如大肠杆菌、李斯特菌）繁殖速度加快，可能导致母乳变质。 二、影响存放时间的关键因素 1. 环境温度：温度每升高10℃，细菌繁殖速度约增加2~3倍，因此温度是影响常温存放时间的核心因素。例如，25℃环境中每小时细菌数量增加2倍，而30℃环境中则每30分钟增加1倍（《儿科感染病学》研究数据，2020）。 2. 容器密封性：使用干净、密封良好的专用容器（如经过煮沸消毒的玻璃奶瓶或食品级母乳储存袋），可减少外界空气和细菌进入，延长存放时间。敞口或破损容器会加速变质，存放时间缩短1/3~1/2。 3. 挤奶过程的卫生操作：挤奶前洗净双手并消毒，容器经煮沸消毒后使用，可降低初始污染风险。若挤奶过程中混入污染物（如未清洁的衣物纤维、灰尘），即使在25℃环境中，存放时间也会缩短至3小时内。 三、特殊人群的存放注意事项 1. 早产儿与低出生体重儿：此类婴儿肠道屏障功能不完善，对细菌毒素敏感。即使在25℃环境中存放超过3小时，也需谨慎评估母乳状态，若出现乳脂层分离严重、乳清层浑浊或婴儿食用后呕吐、腹泻，应立即停止使用并咨询医生。 2. 感染状态下的母乳：母亲若有乳腺炎（局部红肿热痛、体温≥38℃）、乳头破损或全身性感染（如流感），挤出的母乳需在1小时内冷藏或冷冻，不可常温存放。此类母乳中可能携带致病菌（如金黄色葡萄球菌），即使在25℃环境中1小时内，细菌数量也会达到危险阈值（《新生儿营养学》指南，2022）。 四、母乳变质的判断方法 1. 颜色与质地：正常母乳为均匀乳白色，若出现黄绿色凝块、灰黑色分层或乳清层与乳脂层分离后无法混匀，提示变质。 2. 气味：酸败味、腐臭味或类似肥皂味均为变质信号，需立即丢弃。 3. 分层状态：新鲜母乳经冷藏或冷冻后乳脂会上浮形成厚层，常温下分层后轻摇可重新混合，若分层后静置10分钟仍无法混匀，可能已变质。 五、替代存放方案 若需延长母乳保存时间，可选择： 1. 冷藏（4℃左右冰箱冷藏室）：经密封容器保存可存放72小时，存放前标记挤出日期，按“先到先用”原则取用，避免反复解冻影响营养。 2. 冷冻（-18℃以下冷冻室）：专用冷冻袋或玻璃容器可保存6~12个月，保存期间避免频繁开启冰箱门，减少温度波动导致的营养流失和微生物滋生。
分娩时最剧烈的疼痛主要来源于子宫收缩痛和产道扩张痛。子宫收缩痛由子宫肌肉强力收缩引发，产道扩张痛因宫颈及盆底组织牵拉扩张导致，两者叠加构成分娩期最核心的疼痛体验。 一、子宫收缩痛 1. 子宫肌肉强力收缩是分娩疼痛的核心来源。子宫平滑肌在分娩启动后需通过节律性收缩（持续30-60秒，间隔2-3分钟）推动胎儿下降，这种收缩强度随产程进展逐渐增加。研究显示，初产妇活跃期（宫口扩张3-10指）的子宫收缩痛视觉模拟评分（VAS）中位数达8.5分（满分10分），经产妇因子宫肌肉敏感度降低，疼痛评分平均降低1-2分，但仍显著高于其他生理疼痛。 2. 疼痛机制与神经传导有关。子宫平滑肌收缩刺激子宫肌层血管受压、局部乳酸堆积，同时激活脊髓背角神经元，传递疼痛信号至大脑皮层。临床观察发现，宫缩频率每增加1次/分钟，VAS评分平均升高0.8分，且宫缩持续时间超过40秒时疼痛强度呈指数级上升。 二、产道扩张痛 1. 宫颈及盆底组织的牵拉扩张构成另一重要疼痛来源。胎儿下降过程中，宫颈需从闭合状态（0指）扩张至10指（直径约10厘米），宫颈组织富含机械感受器和Aδ纤维神经末梢，扩张时这些神经末梢受牵拉刺激产生痛觉。有研究对比不同产程阶段的疼痛数据，潜伏期（宫口扩张0-3指）VAS评分中位数为5.2分，活跃期（宫口扩张3-10指）中位数升至9.1分，提示宫颈扩张阶段疼痛强度显著增加。 2. 阴道及盆底组织的牵拉损伤加剧疼痛。随着胎头下降，阴道、会阴及盆底肌群被持续牵拉，尤其在胎头压迫盆底时，会阴部组织过度伸展可能引发撕裂风险，加剧疼痛感受。临床数据显示，会阴切开或撕裂患者的产道扩张期VAS评分比无损伤者高1.8分。 三、个体差异因素影响疼痛感知 1. 年龄因素：20-25岁初产妇痛觉敏感度较高，疼痛评分比35岁以上产妇平均高1.5分，这与年轻人群交感神经兴奋性较高、痛觉纤维传导速度快有关。 2. 产次因素：经产妇因既往分娩经验，对宫缩疼痛的耐受度提升约30%，但产道扩张痛因瘢痕组织牵拉可能增加1-2分。 3. 骨盆结构：骨盆倾斜度＞60°或坐骨棘间径＜10厘米者，产道扩张时疼痛评分显著升高2-4分，这类产妇需提前评估产道条件，必要时选择剖宫产。 4. 精神心理因素：产前焦虑（SAS评分＞50分）或恐惧情绪会使疼痛阈值降低，疼痛评分增加2-3分，临床干预中需优先采用心理疏导结合非药物镇痛。 四、特殊人群疼痛特点及应对 1. 高危妊娠女性（如妊娠期高血压、前置胎盘）：因胎盘缺血导致子宫敏感性增加，宫缩痛评分平均达9.5分，建议产前2周开始进行呼吸镇痛训练，降低疼痛应激反应。 2. 肥胖产妇（BMI≥30）：脂肪层厚导致痛觉传导延迟，但实际疼痛强度与正常体重产妇无差异，建议采用椎管内阻滞（如硬膜外镇痛），其镇痛有效率达90%以上，且不增加新生儿呼吸抑制风险。 3. 高龄产妇（≥35岁）：盆底肌弹性下降，宫颈扩张阶段疼痛评分升高1-2分，产前3个月进行凯格尔运动可增强盆底肌耐受性，降低疼痛程度约20%。