北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
高龄产妇合并子宫肌瘤怀孕的风险显著高于普通孕妇，主要体现在孕期并发症、分娩过程及肌瘤相关风险的叠加，风险程度与肌瘤大小、位置及患者年龄密切相关。 一、孕期并发症风险增加 1. 流产与早产风险：高龄（35岁以上）本身是流产高危因素，合并子宫肌瘤时风险进一步升高。研究显示，黏膜下肌瘤患者流产率约25%~30%，肌壁间肌瘤（直径＞5cm）患者流产风险较无肌瘤者增加1.5~2倍，普通孕妇流产率约10%~15%。早产风险也显著升高，合并肌瘤的高龄孕妇早产发生率约15%~20%，较无肌瘤高龄孕妇增加30%以上。 2. 妊娠并发症风险：妊娠期高血压疾病发生率升高，有研究指出合并肌瘤的高龄孕妇妊娠期高血压风险较普通孕妇高20%~30%；胎盘异常风险增加，如前置胎盘、胎盘植入，尤其当肌瘤位于子宫下段或宫颈附近时，胎盘附着异常概率较无肌瘤者增加2~3倍，可能导致孕期反复出血及产后大出血。 二、分娩过程相关风险 1. 产程异常：肌瘤可能影响子宫收缩协调性，导致宫缩乏力、产程延长，增加剖宫产率。临床数据显示，合并＞5cm肌瘤的产妇剖宫产率较无肌瘤者高1.8倍，高龄因素进一步叠加此风险。肌瘤较大或位于宫角附近时，可能阻碍胎头下降，导致持续性枕后位等胎位异常。 2. 产后出血风险：肌瘤影响子宫收缩，或肌瘤剔除术后瘢痕形成，可能导致产后宫缩乏力性出血，发生率较普通产妇增加2~3倍。若肌瘤合并感染或变性，出血风险进一步升高。 三、子宫肌瘤自身变化风险 1. 红色变性：妊娠期雌激素水平升高刺激肌瘤细胞增殖，约1%~2%的肌瘤可能发生红色变性，表现为急性腹痛、发热，需紧急处理。红色变性多见于直径＞5cm的肌瘤，高龄产妇因肌瘤长期存在可能增加变性风险。 2. 肌瘤恶性变：虽罕见，但高龄女性（＞40岁）合并肌瘤时需警惕，恶性变发生率约0.1%~0.3%，多发生于绝经后女性，孕期罕见但需通过超声动态监测肌瘤血供及形态变化，若出现快速增大、血流异常需进一步排查。 四、特殊人群干预与管理 1. 孕期监测：建议早孕期（孕8~12周）行超声检查明确肌瘤位置、大小及与宫腔关系，每4~6周复查超声评估肌瘤变化；中晚孕期重点监测胎盘位置及宫颈机能，若宫颈内口扩张＞2cm或胎盘边缘距宫颈内口＜2cm，需提前干预预防早产。 2. 生活方式调整：控制体重（BMI维持在18.5~24.9）降低妊娠并发症风险，避免剧烈运动及腹压增加行为，如便秘、弯腰提重物，减少肌瘤红色变性诱发因素。 3. 分娩方式选择：根据肌瘤位置、大小及宫颈条件个体化决策，若肌瘤位于宫颈内口或影响胎头下降，建议计划性剖宫产；既往有肌瘤剔除史者，需根据术中情况评估是否再次妊娠，原则上建议避孕至少18个月。
唐筛中UE3是指游离雌三醇（Unconjugated Estriol），是孕中期唐氏综合征筛查（以下简称“唐筛”）的重要血清学指标之一。该指标由胎儿-胎盘单位合成，主要反映胎盘功能与胎儿发育状态，其水平异常常提示胎儿染色体异常或胎盘功能不全风险。 1. UE3在唐筛中的核心作用：作为孕中期唐筛的三大血清学指标（另两项为甲胎蛋白AFP、人绒毛膜促性腺激素HCG）之一，UE3水平需与其他指标结合，通过风险计算模型（如GRAFT模型）评估胎儿患21三体综合征（唐氏综合征）、18三体综合征等染色体异常的概率。其生理意义在于，胎盘合成的游离雌三醇通过血液循环进入母体血清，其浓度与胎盘功能完整性及胎儿发育状态正相关。 2. UE3的生理来源与合成机制：雌三醇是雌激素的一种，主要由胎儿肾上腺、肝脏及胎盘共同参与合成。胎儿肾上腺分泌的脱氢表雄酮（DHEA-S）经胎盘芳香化酶转化为雌酮（E1），E1在胎儿肝脏代谢为雌二醇（E2）后，通过胎盘进一步转化为雌三醇（E3）。游离雌三醇（UE3）因未与蛋白结合，能直接反映胎盘合成雌激素的活性，是评估胎盘功能的关键生物标志物。 3. 唐筛中UE3的正常参考范围及异常解读：孕中期（15~20+6周）唐筛的正常UE3参考范围约为20~40 ng/mL（不同实验室因检测方法差异可能存在±5 ng/mL波动）。当UE3水平显著低于参考下限（如＜15 ng/mL）时，提示可能存在胎盘功能不全（如胎盘老化、妊娠高血压综合征）或胎儿染色体异常风险（如18三体综合征时UE3常伴随HCG降低、AFP升高）。需结合其他指标（如HCG中位数倍数MOM值、AFP MOM值）及超声NT增厚等结果综合判断。 4. 影响UE3水平的关键因素：① 孕妇年龄：35岁以上高龄孕妇因基础胎盘功能储备较低，UE3水平可能略低于年轻孕妇，需结合实际孕周调整参考标准；② 孕周差异：孕15周前胎盘功能尚未完全建立，UE3水平常处于低波动状态，过早检测可能导致结果假性偏低；③ 妊娠并发症：妊娠糖尿病、子痫前期等疾病因胎盘微循环障碍，可能降低UE3合成效率；④ 多胎妊娠：双胎/多胎时胎盘负担增加，UE3水平可能较单胎降低10%~15%，需单独建立多胎参考范围。 5. 特殊人群的监测注意事项：① 高龄孕妇（≥35岁）：此类人群UE3降低与染色体异常风险叠加，需联合无创DNA产前检测（NIPT）或羊水穿刺进一步确诊；② 妊娠合并糖尿病患者：建议每2周监测一次UE3，若连续两次降低＞20%，需警惕胎儿宫内生长受限（IUGR）；③ 多胎妊娠孕妇：建议在16周后动态监测UE3趋势，结合超声胎儿生长指标调整筛查频率，必要时提前启动孕晚期胎儿监护。
怀孕初期出血停止可能与多种原因相关，如着床期生理出血、早期先兆流产缓解、宫颈局部病变等。需通过超声及实验室检查明确原因并评估胚胎状态，同时重视后续症状监测与特殊人群的风险防控。 1. 可能原因 - 着床期生理出血：胚胎着床时侵蚀子宫内膜血管，约15%~25%孕妇出现，量少（点滴状或淡红色），持续1~3天，无腹痛，超声可确认宫内妊娠。 - 早期先兆流产：少量出血伴或不伴腹痛，可能因胚胎染色体异常、母体孕酮水平不足（＜10ng/ml时风险升高）等导致，需结合HCG动态变化及超声评估胚胎发育。 - 宫颈局部因素：孕期激素变化使宫颈充血，宫颈息肉或炎症可引发少量鲜红色出血，量少且无腹痛，妇科检查可见宫颈表面异常。 - 异位妊娠（宫外孕）：虽罕见但需警惕，典型表现为停经后少量出血，伴单侧下腹痛，HCG增长缓慢（48小时翻倍＜66%提示异常），超声未见宫内孕囊需紧急排查。 2. 恢复后的关键评估 - 超声检查：妊娠6~7周超声可确认宫内孕囊、胎芽及原始心管搏动，排除宫外孕；若孕囊位置异常或形态不规则（如空孕囊）需警惕妊娠失败。 - HCG动态监测：每48~72小时复查，正常妊娠HCG每48小时翻倍增长，翻倍不良提示胚胎发育潜能下降；若HCG持续下降至正常范围，提示妊娠终止可能。 - 孕酮水平：孕期孕酮＞25ng/ml多提示胚胎稳定，＜5ng/ml提示妊娠失败风险高，需结合临床症状综合判断，避免盲目补充黄体酮。 3. 日常护理与就医指征 - 休息与活动：避免剧烈运动、提重物及性生活，建议每日卧床休息≥6小时，适当抬高臀部预防血液淤积（非必需，以患者舒适度为标准）。 - 症状观察：若再次出现阴道出血（量增多、鲜红色或伴血块）、持续性下腹痛、头晕乏力等，需立即就医；出血停止后仍需观察2周内是否有褐色分泌物排出。 - 生活管理：保持规律排便，避免便秘（腹压增加可能诱发出血），饮食均衡（补充叶酸至12周），避免刺激性食物及烟酒。 4. 特殊人群注意事项 - 高龄孕妇（≥35岁）：胚胎染色体异常风险增加，即使出血停止，建议11~13周行NT检查，结合无创DNA或羊水穿刺评估，每2周复查超声监测胚胎发育。 - 复发性流产史（≥2次）：孕前需排查抗磷脂抗体、甲状腺功能异常（TSH＞2.5mIU/L需治疗）、生殖道畸形等，孕期HCG＞10000IU/L后每周监测一次，降低再次流产风险。 - 合并基础疾病者：高血压（收缩压＞140mmHg）、糖尿病（空腹血糖＞5.1mmol/L）需控制至稳定范围，避免血压波动、血糖异常诱发出血，与产科医生联合制定孕期管理方案。
怀孕十二周胎儿身长约9-10厘米、体重约20克，已初步具人形，头部脑颅骨开始骨化、脸部器官渐清晰，四肢可活动、手指脚趾初分开，内脏器官继续发育；孕妇营养、健康状况及生活方式（吸烟饮酒、作息）会影响胎儿发育，高龄孕妇需更密切关注胎儿发育并注重孕期健康管理。 一、怀孕十二周胎儿的大小 怀孕十二周时，胎儿身长大约在9-10厘米左右，体重约20克左右。此时胎儿已经初步具备了人形，头部相对较大，身体其他部位也在逐渐发育成形。 二、身体各部分发育情况 头部：胎儿的头部占身体的比例相对较大，头部的脑颅骨开始骨化，脸部器官逐渐清晰，眼睛、耳朵等器官的轮廓已经能分辨出来，不过此时眼睛还处于相对靠后的位置，并且眼睑仍然是闭合的状态。 四肢：四肢已经可以活动，不过动作还比较轻微，手臂和腿部的长度在不断增加，手指和脚趾开始分开，不过此时还比较短，并且末端比较圆润。 内脏器官：心脏已经能够进行较规律的跳动，肝脏、肾脏等内脏器官也在继续发育，胃肠道开始有蠕动功能的雏形，不过功能还不完善。 三、与胎儿发育相关的因素影响 孕妇因素 营养状况：如果孕妇在孕期营养摄入不均衡，尤其是缺乏蛋白质、维生素等重要营养物质，可能会影响胎儿的正常发育，导致胎儿生长速度可能相对较慢。例如，缺乏蛋白质会影响胎儿各种组织器官的构建，进而可能影响胎儿在十二周时的大小及各器官的发育完善程度。 健康状况：若孕妇患有某些疾病，如妊娠期高血压、糖尿病等，会对胎盘的血流和功能产生影响，从而间接影响胎儿的营养供应和发育。比如妊娠期糖尿病的孕妇，高血糖环境可能会刺激胎儿过度生长，导致胎儿体重超出正常范围，但也可能因为胎盘功能受损而出现胎儿发育受限的情况。 生活方式因素 吸烟饮酒：孕妇如果有吸烟或饮酒的不良习惯，烟草中的尼古丁和酒精会通过胎盘影响胎儿的发育。吸烟可能导致胎儿缺氧、发育迟缓，饮酒则可能引起胎儿酒精综合征，影响胎儿的生长和各器官的发育，包括在十二周时的大小和结构发育。 作息：长期熬夜等不良作息会影响孕妇的内分泌等生理功能，进而影响胎儿的发育。正常的生物钟对孕妇体内激素的分泌、新陈代谢等都有重要作用，作息不规律可能干扰这些过程，导致胎儿发育受到一定影响。 四、特殊人群提示 对于高龄孕妇（年龄大于35岁），在怀孕十二周时需要更加密切关注胎儿的发育情况。因为高龄孕妇胎儿发生染色体异常等问题的风险相对较高，除了常规的产检监测胎儿大小等情况外，可能还需要根据医生建议进行唐筛等相关检查，以排查胎儿是否存在染色体方面的异常，保障胎儿健康发育。同时，高龄孕妇自身的身体状况相对年轻孕妇可能更易出现一些影响胎儿发育的健康问题，所以更要注重孕期的健康管理，包括合理营养、适度休息等。
孕妇临产征兆主要包括规律宫缩、见红、胎膜破裂及胎动异常，其中规律宫缩是临产核心标志，见红与破水多伴随宫颈成熟过程，胎动异常需警惕胎儿状况，高危孕妇应提前监测。 一、规律宫缩 规律宫缩是临产的典型征兆，表现为子宫收缩间隔逐渐缩短、持续时间延长、强度增强。通常初产妇规律宫缩开始时间隔约10~15分钟，持续20~30秒，随着产程进展，间隔可缩短至5~10分钟，持续≥60秒，宫缩强度增加时孕妇会感到腹部变硬、疼痛加剧，疼痛部位多集中于下腹部及腰骶部。与假性宫缩（孕晚期常见的偶发、不规律、持续时间短、强度弱的收缩，常于夜间出现、清晨消失，不伴宫颈变化）不同，规律宫缩会伴随宫颈管逐渐缩短、宫口扩张，通过手测宫底高度或产科检查可确认。高危孕妇如妊娠期高血压、前置胎盘、早产史者，可能在未足月（<37周）出现规律宫缩，需立即就医评估是否需保胎；35岁以上初产妇宫颈条件差，宫缩启动后可能需更长时间适应，出现规律宫缩后应每30分钟记录持续时间、间隔时间及疼痛程度，及时联系产科医生。 二、见红 见红是因宫颈内口附近胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂所致，表现为阴道流出少量淡红色或褐色黏液状分泌物，量通常少于月经量，可能混有宫颈黏液栓。一般在规律宫缩前1~2天出现，是宫颈成熟的信号之一。若孕妇有前置胎盘、胎盘早剥风险，即使出血量少也需重视，需立即通过超声检查排除胎盘异常；若出血量接近或超过月经量，可能为妊娠晚期出血性疾病（如胎盘早剥），需紧急就医。见红后孕妇无需立即前往医院，可在家观察宫缩变化，若10分钟内连续出现3次以上规律宫缩，或见红伴随破水，需及时入院。 三、胎膜破裂 胎膜破裂（破水）分为临产前自然破水与早破水（未足月时发生）。临产前破水多伴随规律宫缩，表现为阴道突然流出大量无色透明液体，不受控制，可能混有白色胎脂样物质，孕妇会感到阴道有温热液体流出。37周前破水（早破水）易导致宫内感染、早产，需立即平卧并垫高臀部（避免脐带脱垂），尽快入院，使用抗生素预防感染；37周后破水通常提示临产启动，无需过度紧张，但仍需在24小时内入院待产，期间监测宫缩、胎心及体温，预防感染。 四、胎动异常 胎动是胎儿健康的重要指标，临产前胎动减少或频繁需警惕胎儿缺氧。正常胎动为每小时≥3次，12小时≥10次，孕妇可在早中晚各选1小时固定时间计数（如餐后或睡前）。高龄孕妇（≥35岁）、妊娠期糖尿病、子痫前期患者因胎儿宫内储备能力下降，需增加胎动监测频率；出现胎动减少（<3次/小时）或12小时胎动<10次，或胎动突然频繁后迅速减弱，应立即联系产科医生。胎动异常常伴随胎心监护异常，需通过胎心监护进一步评估胎儿状况，必要时采取剖宫产等干预措施。