北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
孕妇肝胆酸高（临床称妊娠期肝内胆汁淤积症）时，瘙痒常首发于四肢末端（手掌、脚掌），逐渐蔓延至腹部、躯干等部位，典型分布无特异性皮疹，夜间瘙痒常因激素波动和皮肤温度升高而加重。 一、典型起始部位及分布 四肢末端：约70%~80%患者以手掌、脚掌为首发瘙痒部位，手掌以拇指、食指、小指掌面及指缝为主，脚掌以足弓、前脚掌外侧明显，呈对称性分布，常伴局部皮肤温度升高、轻微发红，因皮肤角质层厚，瘙痒多表现为“烧灼感”或“蚁行感”。 腹部及躯干：瘙痒多从脐周开始，逐渐向腹部中线、肋缘下扩展，妊娠晚期因子宫增大压迫腹壁，腹部下侧（如耻区上方）瘙痒更明显，躯干则以胸部、背部（肩胛骨区）为主，呈带状或片状分布。 其他部位：可累及臀部、大腿内侧、小腿后侧，多为双侧对称，少数患者（约15%）瘙痒始于面部或颈部，但此类情况罕见。 二、特殊部位瘙痒特点 手掌脚掌：因局部富含胆汁酸代谢产物沉积点，早期即可出现剧烈瘙痒，而无原发性皮疹，随病情进展可能出现局部皮肤脱屑（因角质层代谢加快），与湿疹、手足癣等皮肤病的“红斑-丘疹”典型表现不同。 腹部脐周：妊娠中晚期子宫增大使腹壁张力增加，胆汁淤积导致的瘙痒常与“胎动时腹部紧绷感”叠加，夜间平躺时因腹腔压力升高，症状较白天明显加重。 三、瘙痒加重影响因素 夜间波动：夜间皮质醇水平降低、皮肤血流速度减慢，胆汁酸在局部皮肤蓄积，使瘙痒加剧，约60%患者因夜间瘙痒影响睡眠。 环境刺激：热水烫洗、化纤衣物摩擦（如紧身内衣）、情绪紧张（焦虑时交感神经兴奋）会刺激皮肤神经末梢，加重“蚁行感”。 孕周相关：妊娠32~36周为高峰，此时胆汁酸合成酶活性达孕期最高，胎儿增大进一步压迫胆管，瘙痒发生率随孕周增加（孕晚期较孕中期升高约2.3倍）。 四、鉴别诊断关键 与妊娠特应性皮炎区别：后者常伴红斑、丘疹（多见于四肢屈侧），瘙痒时皮肤可见“抓痕”，而ICP无皮疹，仅局部发红或脱屑。 与妊娠多形疹区别：后者以腹部、臀部为首发，呈“圣诞树样”分布，可见直径2~5mm的淡红色斑丘疹，ICP则为弥漫性无疹瘙痒。 五、治疗与护理原则 非药物干预：优先冷敷四肢末端（每次15分钟），穿纯棉宽松衣物减少摩擦，避免热水烫洗（水温≤37℃），睡前可抬高下肢促进胆汁回流。 药物治疗：熊去氧胆酸可降低胆汁酸水平（需遵医嘱使用），禁用抗组胺药（如氯雷他定），因其可能通过胎盘影响胎儿肝酶系统。 高危人群提示：高龄（≥35岁）、多胎妊娠、既往有ICP病史的孕妇，需在孕24周后定期监测血清甘胆酸（正常＜2.0mg/L），出现瘙痒即就医。 六、就医指征 当瘙痒持续加重（影响进食睡眠）、皮肤出现黄染（眼白/皮肤发黄）、胎动减少（12小时＜10次）时，需立即就诊，避免因胆汁酸毒性导致胎儿宫内窘迫或早产。
一、基本定义：孕囊下方见液性暗区是超声检查中发现孕囊周围（或下方）区域出现无回声的液性区域，通常提示该区域存在液体聚集，常见于妊娠早期宫腔内，可能为血液、积液或其他液体成分。液性暗区的大小、形态及伴随症状是判断其性质的关键。 二、常见原因： 1. 宫腔积血：胚胎着床时子宫内膜局部微小血管破裂，血液积聚在孕囊下方，可能与先兆流产相关，超声表现为液性暗区边界相对清晰，可能伴随低回声或无回声混合区。临床研究显示，早期妊娠宫腔积血发生率约12%-18%，其中约30%可能进展为流产。 2. 宫腔积液：包括生理性和病理性。生理性积液多为少量宫腔分泌物，通常无明显症状，超声下液性暗区较清亮，范围较小（<10mm）；病理性积液可能与子宫内膜炎症、宫腔粘连或宫颈机能不全有关，常伴随腹痛、阴道分泌物异常。 3. 其他情况：极罕见情况下，需排除宫外孕（异位妊娠）可能，但宫外孕典型表现为孕囊不在宫腔内，而液性暗区若在宫角或输卵管区域需警惕，需结合HCG动态变化及超声随访。 三、临床意义： 1. 生理性液性暗区：多见于妊娠早期正常着床过程，液性暗区通常＜5mm，无阴道出血、腹痛等症状，随孕周增加多自行吸收，对妊娠结局无不良影响。 2. 病理性风险：若液性暗区范围较大（≥20mm），伴随阴道出血、下腹部隐痛或坠胀感，提示可能存在流产风险或感染，需进一步评估胚胎发育情况及宫颈机能。 四、检查与处理： 1. 超声检查：需动态监测液性暗区变化，首次发现后建议1-2周复查，观察其是否吸收、增大或出现新的异常回声。若液性暗区持续扩大或伴随孕囊变形、胚胎发育迟缓，需警惕妊娠不良结局。 2. 辅助检查：结合血人绒毛膜促性腺激素（HCG）翻倍情况、孕酮水平判断胚胎活性，HCG翻倍良好且孕酮正常者，即使存在液性暗区也可能无需特殊处理；若HCG下降或孕酮＜5ng/ml，提示胚胎发育不良风险高。 3. 处理原则：无明显症状且液性暗区稳定者，优先采取非药物干预，如规律作息、避免剧烈运动、保持情绪稳定；若伴随症状，需在医生指导下使用药物支持黄体功能，严禁自行用药。 五、特殊人群注意事项： 1. 高龄孕妇（≥35岁）：此类人群妊娠并发症风险较高，若发现液性暗区，需加强监测频率（建议首次发现后3-5天复查），同时建议结合无创DNA或羊水穿刺排除染色体异常。 2. 有不良孕产史者（如反复流产史、胚胎停育史）：液性暗区可能提示宫颈机能不全或子宫内膜容受性下降，需提前评估宫颈长度（经阴道超声测量宫颈内口宽度＞25mm提示机能不全风险），必要时在孕12-14周行宫颈环扎术。 3. 合并基础疾病者（如高血压、糖尿病）：需严格控制基础疾病，避免因血糖波动或血压升高加重宫腔积血风险，每日监测血压、血糖并记录，异常时及时就医。
孕6周孕酮低时，需结合HCG翻倍情况、超声检查结果及临床症状综合判断，并非所有低孕酮均需干预。若仅孕酮数值偏低但无其他异常，可能为生理性波动；若伴随HCG增长缓慢或超声未见正常孕囊，需警惕胚胎发育异常风险。 一、明确孕酮低的临床定义与生理意义 1. 孕6周孕酮的正常范围及个体差异：临床研究表明，孕6周孕酮正常范围约15~30ng/ml（不同检测方法参考值存在差异），低于10ng/ml时病理性风险较高，10~15ng/ml需结合其他指标综合判断。 2. 孕酮的核心生理作用：主要通过维持子宫内膜稳定、抑制子宫收缩支持胚胎着床，其水平波动与黄体功能密切相关，黄体功能不全可能导致孕酮分泌不足。 二、需优先就医评估的关键指征 1. 孕酮持续下降且伴随HCG异常：若单次孕酮＜10ng/ml，或动态监测中孕酮较前次下降＞50%，同时HCG翻倍不良（每48小时增长＜66%），提示胚胎发育潜能降低，需进一步排查胚胎染色体异常或流产风险。 2. 超声检查提示异常表现：经阴道超声确认宫内妊娠后，若孕囊平均直径＞25mm仍未见胎芽，或胎芽长度＞7mm未见原始心管搏动，结合孕酮偏低时，需警惕胚胎停育可能。 三、非药物干预措施的科学建议 1. 基础生活方式调整：每日保证7~8小时睡眠，避免剧烈运动、重体力劳动及腹部撞击；情绪管理方面，焦虑、压力过大可能通过神经内分泌途径影响孕酮分泌，建议通过冥想、听舒缓音乐等方式调节情绪。 2. 饮食辅助策略：适量摄入富含维生素C（如新鲜蔬果）、维生素E（如坚果、橄榄油）的食物，有研究显示维生素E可通过抗氧化作用改善黄体功能；大豆及其制品（如豆腐、豆浆）中的植物雌激素可能对孕酮合成有辅助作用，但需注意个体对异黄酮的敏感性存在差异。 四、药物干预的规范使用原则 1. 可选用药物类型：临床常用黄体酮制剂，包括口服黄体酮胶囊、肌内注射黄体酮注射液及阴道用黄体酮凝胶，具体剂型需由医生根据个体情况选择。 2. 用药前提与禁忌：药物仅用于经医生评估确诊的黄体功能不全孕妇，用药期间需定期复查孕酮水平及胚胎发育情况；有严重肝病、血栓病史者禁用黄体酮类药物，哺乳期女性需谨慎使用。 五、特殊人群的风险提示与应对 1. 高龄孕妇（≥35岁）：此类人群胚胎染色体异常风险升高，孕酮低时需更密切监测，若超声未见明确孕囊或HCG增长缓慢，应尽早排查胚胎发育潜能。 2. 有反复流产史者：既往连续2次及以上流产史者，孕酮低时需提前启动黄体支持治疗，且需在医生指导下延长用药时间至孕10~12周，以降低流产复发风险。 3. 合并基础疾病者：甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征等疾病可能影响孕酮分泌，此类孕妇需同时控制基础疾病，甲状腺功能异常者需将TSH控制在2.5mIU/L以下再考虑备孕。
唐氏筛查一般抽1罐血，通过检测母体血清中甲型胎儿蛋白、绒毛促性腺激素和游离雌三醇浓度及结合相关信息算风险系数。血液中相关指标有不同意义，高龄、体重过重过轻、有不良孕产史的孕妇有特殊注意事项，高龄孕妇即使唐筛指标正常可能需进一步检查，体重异常孕妇唐筛结果准确性受影响，有不良孕产史孕妇唐筛指标解读要谨慎。 血液中相关指标及意义 甲型胎儿蛋白（AFP）：AFP是一种糖蛋白，正常情况下，AFP可通过胎盘进入母体血循环。妊娠12-14周时，母血AFP浓度开始升高，妊娠16-20周时达高峰，以后逐渐下降。唐氏筛查中AFP的检测值如果出现异常，可能与胎儿是否患有唐氏综合征等染色体异常疾病相关。一般来说，AFP值降低可能提示胎儿有唐氏综合征的风险，但它也会受到孕妇体重、孕周等因素的影响，比如孕妇体重过重可能会使AFP的浓度出现相对偏低的情况。 绒毛促性腺激素（β-HCG）：在妊娠期间，由胎盘的滋养层细胞分泌。唐氏筛查中β-HCG的水平变化也与胎儿是否为唐氏儿有关。如果β-HCG的水平过高，可能提示胎儿有唐氏综合征的风险。不过，孕妇的年龄也是影响β-HCG水平的重要因素，一般年龄越大，β-HCG的水平可能相对越高。 游离雌三醇（uE3）：uE3是雌激素的一种代谢产物，在唐氏筛查中，uE3的水平异常也与胎儿染色体异常相关。如果uE3水平偏低，可能提示胎儿有唐氏综合征的风险。同时，孕妇的孕周对uE3的水平影响较大，不同孕周的正常范围不同，需要根据具体孕周来判断uE3水平是否正常。 特殊人群注意事项 高龄孕妇：高龄孕妇（年龄≥35岁）进行唐氏筛查时，虽然唐氏筛查主要是通过血液指标来初步评估风险，但由于高龄孕妇本身胎儿患唐氏综合征的风险相对较高，所以即使唐氏筛查的血液指标看似正常，也可能需要进一步进行无创产前检测或羊水穿刺等检查来明确胎儿情况。因为高龄孕妇的身体状况和胎儿染色体异常的概率等因素与年轻孕妇不同，不能仅依靠唐氏筛查的1管血液检测结果来完全排除风险。 体重过重或过轻的孕妇：体重过重或过轻的孕妇，其血清中的相关指标浓度可能会受到影响。例如，体重过重的孕妇可能会使AFP等指标的浓度出现偏差，从而影响唐氏筛查结果的准确性。所以，体重过重或过轻的孕妇在进行唐氏筛查时，除了常规的血液抽取外，医生可能会综合考虑体重因素对检测结果的影响，必要时可能会结合其他检查手段来更准确地评估胎儿情况。 有不良孕产史的孕妇：如果孕妇有过胎儿染色体异常的不良孕产史，那么进行唐氏筛查时，对血液指标的解读需要更加谨慎。因为这类孕妇再次出现胎儿染色体异常的风险相对较高，即使本次唐氏筛查的血液指标在正常范围内，也不能完全排除胎儿患有唐氏综合征等疾病的可能，可能需要进一步进行更精确的检查来确保胎儿健康。
产后修复最佳时间贯穿产后不同阶段，产后6周内是产褥期，是子宫、盆底肌等快速恢复关键期；产后6周至6个月身体各器官基本完成基础恢复，可继续优化盆底肌等并逐步进行身材恢复；产后6个月至1年身体基本恢复孕前状态，可巩固完善相关恢复且要关注特殊情况及心理修复，女性需依各阶段身体恢复情况科学合理开展产后修复措施。 一、早期阶段（产后6周内） 产后6周内属于产褥期，此阶段身体处于快速恢复的关键时期。在这个阶段，子宫会逐渐收缩恢复至未孕状态，一般产后10天左右子宫降入盆腔，6周左右恢复到非孕期大小。盆底肌也开始进入修复的黄金时段，产后6周内是盆底肌修复的最佳时机，因为此时盆底肌纤维还未完全纤维化，通过适当的盆底肌锻炼等干预措施，能较好地促进盆底肌功能恢复，降低日后发生盆底功能障碍性疾病（如尿失禁、盆腔脏器脱垂等）的风险。对于剖宫产的产妇，腹部伤口也在逐渐愈合，此阶段需要注意伤口的清洁护理等，为后续恢复打下基础。此阶段女性身体较为虚弱，要保证充足的休息，合理饮食，摄入足够的营养以促进身体各器官的恢复。 二、产后6周至6个月 产后6周至6个月，身体各器官基本完成了较为基础的恢复，但仍有进一步优化的空间。比如盆底肌修复可以在这个阶段持续进行，通过凯格尔运动等方法进一步增强盆底肌力量。腹直肌分离的情况也可以在这个时期进行评估和干预，如果存在腹直肌分离，通过正确的康复训练有助于恢复腹部肌肉的正常功能。另外，身材恢复方面，在这个阶段可以开始逐步进行适度的有氧运动，如产后2个月左右可以根据身体恢复情况开始慢走等活动，每周逐渐增加运动时间和强度，帮助恢复体型，同时也有助于提高身体的代谢能力。此阶段女性的生活方式逐渐从以产后休养为主向正常生活过渡，要注意避免过度劳累，同时根据自身身体恢复情况合理安排运动和饮食计划。 三、产后6个月至1年 产后6个月至1年，身体基本恢复到孕前状态，但对于一些之前未完全恢复好的情况可以进一步巩固。比如一些女性可能在产后体重控制、体型恢复等方面还有一些细节需要完善，在这个阶段可以继续坚持合适的运动和健康的饮食。同时，心理方面的修复也不容忽视，产后由于体内激素变化等因素，部分女性可能存在产后抑郁等心理问题，在这个阶段需要家人给予更多的关心和支持，女性自身也可以通过社交活动等方式来调节心理状态。对于有特殊病史的产妇，如孕期有妊娠糖尿病的女性，产后6个月至1年需要更加关注血糖的监测和控制，因为这个时期是发展为2型糖尿病的关键阶段，要在医生指导下合理规划饮食和运动，维持血糖在正常范围。 总之，产后修复的最佳时间是一个贯穿产后不同阶段的过程，早期阶段是基础，后续阶段逐步巩固和完善，女性要根据自身不同阶段的身体恢复情况，科学合理地进行产后修复相关的各项措施。