北京大学人民医院产科
简介：张超，女，副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士学位，副主任医师 长期从事妇产科临床工作，业务能力突出，擅长产科高危妊娠及危重症的管理诊治，尤其在妊娠合并血液系统疾病、免疫性疾病及肾脏疾病的孕期管理及预后评估方面积累了丰富经验。 曾作为访问学者赴瑞典斯德哥尔摩大学分子及生物科学系进行妊娠期免疫-非经典T细胞的相关研究，在核心期刊发表论文数篇。
围产保健，高危妊娠，妊娠合并血液系统疾病的孕期保健及管理，其他妊娠并发症及合并症的诊断及处理
副主任医师产科
孕妇单纯疱疹病毒（HSV）感染对胎儿的影响因感染时机、病毒类型及免疫状态存在差异，主要包括先天感染、围产期传播及早产风险。HSV分为HSV-1（多为口周感染）和HSV-2（多为生殖器感染），其中HSV-2感染与胎儿风险关联更显著。 一、不同孕期感染的风险差异 1. 孕早期（1~12周）：HSV感染可能通过胎盘传播，导致胚胎发育异常，增加流产、先天畸形风险，如小头畸形、眼缺陷等。研究显示，孕早期HSV-1感染导致先天感染发生率约0.1%~0.5%，HSV-2更高。 2. 孕中期（13~27周）：胚胎器官发育基本完成，感染后先天感染风险降低，但HSV可能在羊膜腔内复制，增加胎膜早破风险，约2%~5%的胎膜早破病例与HSV感染相关。 3. 孕晚期（28周后）：HSV-2初次感染时，病毒通过产道传播风险显著升高，约30%~50%新生儿会感染，而复发感染仅约1%~3%。 二、新生儿HSV感染的临床表现与预后 1. 皮肤黏膜型：最常见，表现为皮肤疱疹、口腔溃疡、结膜炎，多为HSV-1型，预后良好，经抗病毒治疗后90%以上可治愈。 2. 中枢神经系统型：HSV-2型为主，出现嗜睡、抽搐、呼吸困难，死亡率约30%，幸存者中约70%遗留永久性神经损伤（如脑瘫、智力障碍）。 3. 播散性感染：罕见但最严重，累及肝、肺、肾上腺等多器官，死亡率高达60%，需早期诊断并使用抗病毒药物。 三、先天HSV感染的诊断与长期影响 先天感染指出生前或出生后4周内通过胎盘或产道获得的感染，诊断需结合病毒培养阳性、出生后4周内HSV DNA阳性（排除围产期感染）、IgM抗体阳性（提示宫内感染）。长期影响包括小头畸形、脑钙化、视力/听力障碍，发生率约15%~20%。 四、围产期传播的风险因素 1. 分娩时HSV排毒状态：活跃感染（有疱疹或溃疡）时传播风险为60%~80%，无症状排毒（仅病毒DNA阳性）时约20%。 2. 病毒类型：HSV-2初次感染孕妇的传播率高于HSV-1，且高于复发感染（初次感染排毒率约50%，复发约10%）。 3. 破膜时间：破膜超过1小时，病毒上行感染概率增加，传播风险升高至40%。 五、特殊人群的风险与管理 1. 既往HSV-2感染史孕妇：复发感染风险低（每年约1%），但仍需在分娩前评估病毒排毒情况，无活动性疱疹时无需特殊干预。 2. 免疫功能低下孕妇（如HIV感染者）：HSV感染复发率更高（约30%），需提前36周开始预防性抗病毒治疗（如阿昔洛韦），降低传播风险。 3. 初次感染孕妇：孕晚期需密切监测宫颈HSV排毒，破膜后及时评估是否需剖宫产（若破膜≥1小时且HSV阳性）。 孕妇若出现HSV症状应及时就医，无疱疹时无需过度焦虑，免疫低下者需提前与产科医生沟通干预方案，以降低胎儿风险。
四维彩超可检查胎儿多方面情况，包括面部（如唇腭裂等）、神经系统（大脑结构、脊柱发育）、心血管系统（心脏结构）、消化系统（胃、肠等器官）、泌尿系统（肾脏）、骨骼系统（四肢骨骼）等，一般建议妊娠20-28周进行，有特殊病史或家族遗传病史孕妇需加强监测。 一、胎儿面部畸形检查 四维彩超可清晰显示胎儿的面部形态，能检查出唇腭裂等面部畸形情况。通过四维彩超的立体成像技术，可以观察到胎儿唇部是否连续，上颚是否有裂隙等，这对于及时发现胎儿面部发育异常具有重要意义。例如，唇腭裂的胎儿在四维彩超下可以明显看到唇部的不连续等特征，为后续的诊断和处理提供依据。 二、神经系统检查 1.大脑结构 四维彩超能够对胎儿的大脑结构进行初步观察，查看大脑是否有明显的结构异常，如脑积水等情况。正常胎儿的脑室系统有一定的正常范围，通过四维彩超可以测量脑室的宽度等指标，若脑室宽度超过正常范围，可能提示存在脑积水等神经系统发育问题。 2.脊柱发育 检查胎儿的脊柱是否完整、连续，有无脊柱裂等情况。脊柱裂是一种较为严重的神经系统畸形，四维彩超可以从多个切面观察脊柱的形态，判断脊柱的骨化中心是否正常排列，及时发现脊柱发育异常的情况。 三、心血管系统检查 1.心脏结构 可以对胎儿的心脏结构进行详细检查，观察心脏的四个腔室是否正常，房室间隔是否完整，血管连接是否正确等。例如，能够发现房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏疾病，通过四维彩超的动态观察，可以了解心脏的血流情况等，为评估胎儿心脏健康状况提供重要信息。 四、消化系统检查 1.胃、肠等器官 查看胎儿的胃泡是否存在、大小是否正常，肠道是否有扩张等情况。比如，若发现胃泡不显示或肠道异常扩张，可能提示消化系统存在发育异常或其他问题，需要进一步进行检查和评估。 五、泌尿系统检查 1.肾脏 检查胎儿的肾脏形态、大小以及肾盂是否有分离等情况。正常胎儿的肾脏有一定的大小和形态标准，肾盂分离在一定范围内可能是生理性的，但如果分离程度过大，则可能提示肾脏发育异常或存在泌尿系统梗阻等问题，需要密切关注并进一步追踪检查。 六、骨骼系统检查 1.四肢骨骼 观察胎儿的四肢长骨是否完整、有无畸形等。可以查看四肢的长度是否正常，骨骼的形态是否规则，及时发现如短肢畸形、多指（趾）等骨骼发育异常情况。 对于不同年龄段的孕妇，进行四维彩超检查的时间和重点可能略有不同。一般建议在妊娠20-28周进行四维彩超检查，此时胎儿的各个器官发育基本成形，便于清晰观察。在检查过程中，要根据胎儿的体位等情况适当调整检查的角度和时间，以确保能够全面、准确地检查胎儿的各项情况。对于有特殊病史或家族遗传病史的孕妇，更需要通过四维彩超等检查手段加强对胎儿相关结构和发育情况的监测，以便及时发现可能存在的问题并采取相应的措施。
NT检查的标准范围通常指胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency， NT）的超声测量值，在孕11周+0天至13周+6天期间，正常参考值为小于2.5mm。该数值为筛查指标，并非诊断标准，超过此范围提示胎儿染色体异常及结构畸形风险增加，需结合其他检查进一步评估。 一、检查时间范围 1. 孕11周+0天至13周+6天期间为NT测量的最佳窗口期，过早（<11周）胎儿颈项透明层尚未完全形成，过晚（>13周+6天）透明层可能因胎儿生长或羊水变化逐渐消失，导致测量值不准确。 二、标准范围数值及临床意义 1. 正常参考值：在孕11-13+6周内，NT厚度正常范围通常定义为<2.5mm。研究数据显示，当NT厚度超过2.5mm时，胎儿染色体异常（如21三体综合征）及结构畸形的风险显著增加。 2. 临界值与高风险界定：2.5mm至2.9mm为临界增厚，2.9mm及以上为增厚。临界增厚胎儿染色体异常风险约为1/100至1/200，增厚时风险进一步升高至1/50至1/20，但需注意，该数值仅为筛查指标，不具备诊断意义，需结合其他检查综合判断。 三、影响测量准确性的关键因素 1. 超声设备与技术：高频线阵探头可提高清晰度，但需确保设备参数（如增益、深度）设置合适，避免因脂肪层过厚或骨骼遮挡导致误差。 2. 胎儿体位与活动状态：胎儿处于蜷缩位时可能导致测量值偏高，建议孕妇适当走动或改变体位后再次测量，取平均值。 3. 操作者经验：具有产前超声资质的医师需掌握“正中矢状切面”标准测量方法（即胎儿颈椎上方皮肤至皮下组织的无回声区），不同医师测量结果可能存在±0.2mm的差异。 四、特殊人群风险提示与检查建议 1. 高龄孕妇（≥35岁）：此类孕妇即使NT值<2.5mm，仍建议结合无创DNA或羊水穿刺明确诊断，因高龄本身为染色体异常高风险因素，单纯NT筛查假阴性率较高。 2. 既往异常妊娠史：有21三体胎儿分娩史、染色体异常家族史者，需在11周前提前预约NT检查，确保早发现早干预。 3. 肥胖或多胎妊娠：皮下脂肪过厚者需选择经验丰富的超声团队，多胎妊娠中，双胎或多胎可能因空间拥挤导致测量误差，建议增加超声检查次数确认。 五、异常结果的后续处理流程 1. 临界值处理：当NT值为2.5mm~2.9mm时，优先推荐无创DNA产前检测（NIPT），其对21三体的检出率达99%以上，若NIPT结果为高风险，再行羊水穿刺确诊。 2. 增厚值处理：当NT≥2.9mm时，建议直接进行羊水穿刺，因羊水穿刺是诊断金标准，但需注意其为有创检查，可能存在0.5%~1%的流产风险。 3. 联合检查策略：NT增厚者需同步进行胎儿心脏超声检查，约20%的NT增厚胎儿合并先天性心脏病，早干预可降低新生儿并发症风险。
备孕需通过监测排卵期（如基础体温、排卵试纸、B超等）、保持健康生活方式（男女均要均衡饮食、规律作息、适度运动、戒烟限酒）、排查生殖系统健康问题（女查输卵管、内膜异位症、多囊卵巢等，男查精子质量）、保持良好心态缓解压力，有流产史女性备孕前咨询医生，高龄女性尽早规划且密切监测，有慢性病史女性先控制病情稳定再备孕 一、确定女性排卵期 女性月经周期规律时，排卵日通常在下次月经前14天左右，排卵日前后4-5天为易孕期。可通过基础体温监测法，每天早晨醒来后不活动时测量体温，排卵后因孕激素作用体温会升高0.3-0.5℃；也可使用排卵试纸检测尿液中黄体生成素的峰值来判断排卵期；还能通过B超监测卵泡发育情况，准确了解卵泡成熟及排卵时间，在易孕期适当增加同房频率，以提高受孕几率。 二、保持健康生活方式 女性方面：均衡饮食，摄入富含蛋白质（如瘦肉、鱼类）、维生素（各类新鲜蔬菜、水果）、矿物质等营养物质的食物，保证营养全面，避免过度节食致体重异常，影响内分泌从而干扰受孕；规律作息，每天保证7-8小时充足睡眠，良好睡眠有助于维持内分泌稳定；适度运动，像散步、瑜伽等，可维持健康体重，过重或过轻都会对生殖系统功能产生不利影响；同时要戒烟限酒，吸烟会损伤输卵管等生殖器官，饮酒会干扰激素分泌，进而影响受孕。 男性方面：同样需均衡饮食，保证营养供给；避免接触有害物质，如长时间处于高温环境会影响精子质量，要远离化学毒物等；适度运动维持良好身体状态；规律作息，保证充足休息。 三、排查生殖系统健康问题 女性：需检查是否存在输卵管堵塞，可通过输卵管造影明确，输卵管堵塞会阻碍精子与卵子结合；子宫内膜异位症也会影响受孕，通过妇科超声等检查可发现；多囊卵巢综合征会出现月经紊乱、排卵异常等情况，需进行相关激素水平检测及超声检查来判断。 男性：要检查精子质量，通过精液常规检查了解精子数量、活力、形态等，若精子活力低、数量少或畸形率高等都可能影响受孕。 四、保持良好心态 长期精神压力过大可通过影响内分泌系统，进而干扰受孕过程。夫妻双方应保持轻松愉悦的心态，避免过度焦虑紧张，可通过听音乐、旅游等方式缓解压力。 五、特殊人群注意事项 有流产史女性：再次备孕前需咨询医生，了解子宫恢复情况、子宫内膜等状况，遵医嘱进行相关检查和准备。 年龄较大女性：年龄超过35岁属于高龄备孕，受孕几率相对降低，要尽早规划备孕，且需更密切监测生殖健康，如更频繁监测卵泡、检查激素水平等，以便及时发现问题并处理。 有慢性病史女性：若患有糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病，需将病情控制稳定后再备孕，在医生指导下调整降糖药、甲状腺素等相关治疗方案，使身体处于适合受孕的状态，比如糖尿病女性需将血糖控制在合理范围，甲状腺疾病女性需使甲状腺功能指标正常后再备孕。
临盆前产妇要做好身体和心理准备，阵痛来临后第一产程可通过规律呼吸和体位调整应对，第二产程要配合宫缩用力及正确呼吸，高龄产妇、有妊娠合并症产妇、多胎妊娠产妇临盆阵痛时各有特殊注意事项，需密切关注自身及胎儿状况并配合医护人员。 一、临盆前的准备 1.身体准备 产妇应保持良好的身体状态，在临盆前要保证充足的休息。一般来说，充足的睡眠有助于在分娩时保持体力。可以采取左侧卧位休息，这样有利于子宫胎盘的血液灌注。同时，要注意合理饮食，分娩过程消耗体力较大，应摄入一些易消化、高热量的食物，如巧克力等，以储备能量。 注意个人卫生，临盆前可以进行淋浴，但要避免坐浴，防止感染。 2.心理准备 产妇要保持积极乐观的心态，可通过听音乐、与家人交流等方式缓解紧张情绪。了解分娩的正常过程，消除对分娩的恐惧心理。家人要给予产妇足够的心理支持，陪伴在产妇身边，鼓励产妇。 二、阵痛来临后的应对 1.第一产程（宫颈扩张期） 规律呼吸：当出现阵痛时，产妇可采取深呼吸的方式。例如，深吸气使腹部隆起，然后缓慢呼气，重复进行。这样的呼吸方式有助于放松身体，减轻疼痛带来的紧张感。一般每5-6分钟出现一次阵痛时，可按照这样的呼吸节奏进行。 体位调整：产妇可以在家人帮助下适当变换体位，如站立、行走、坐分娩球等。站立和行走有助于胎儿下降入盆，分娩球可以利用其弹性缓解腰部和腹部的压力，减轻阵痛带来的不适。 2.第二产程（胎儿娩出期） 配合宫缩用力：当宫口开全进入第二产程时，产妇要听从助产士的指导进行用力。宫缩来临的时候，产妇深吸一口气，然后像解大便一样用力向下屏气，增加腹压帮助胎儿娩出。在两次宫缩之间要放松休息，保存体力。 正确呼吸配合用力：在用力时的呼吸与第一产程有所不同，要采用短促而用力的呼吸方式，如“哈-哈-哈”的呼吸节奏配合用力，避免过度换气导致头晕等不适。 三、特殊人群注意事项 1.高龄产妇 高龄产妇在临盆阵痛时要更加密切关注自身身体状况，因为高龄产妇发生妊娠并发症的风险相对较高，如妊娠高血压、妊娠糖尿病等。要严格按照医生的要求进行产检，在分娩过程中要积极配合医生，听从医生的建议选择合适的分娩方式。如果出现异常情况，如胎心异常等，要及时处理。 2.有妊娠合并症的产妇 例如有心脏病的产妇，在阵痛过程中要密切监测心率、血压等生命体征。要采取相对舒适的体位，避免过度用力导致心脏负担加重。如果出现心悸、胸闷等不适症状，要立即告知医护人员，以便及时采取相应的处理措施。 3.多胎妊娠产妇 多胎妊娠产妇临盆阵痛时，由于子宫过度膨胀，发生子宫收缩乏力等情况的风险增加。要密切观察宫缩情况和胎儿的胎心变化。在分娩过程中，医护人员会更加密切地监测，产妇要积极配合医护人员的操作，如可能需要更密切的胎心监护等，以确保母婴安全。