吉林大学第一医院甲状腺外科
简介：
陈光，男，甲状腺外科，教授，主任医师, 医学博士，博士生导师。 业务专长：尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。 中华医学会外科分会门静脉高压症学组全国委员，吉林省大肠癌学组副主任委员，留学英国皇家医院，从事消化道肿瘤的治疗研究。本专业临床工作20余年，熟练掌握外科疑难急重病症的诊断与治疗。
尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。
主任医师甲状腺外科
甲状腺结节的相关因素包括遗传因素（家族中有患者亲属风险增加部分遗传性甲状腺疾病相关基因异常与之相关）、碘摄入异常（过多或过少均可能引发）、放射性暴露（儿童期颈部受照射或职业性长期暴露于放射性环境增加风险）、内分泌紊乱（甲状腺激素失衡及雌激素等影响）、炎症因素（自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎及病毒感染引发炎症刺激可致）。 一、遗传因素 某些甲状腺结节具有遗传倾向。如果家族中有甲状腺结节患者，那么亲属患甲状腺结节的风险可能会增加。例如，一些遗传性甲状腺疾病相关基因的突变可能会使个体更容易发生甲状腺结节。研究表明，在一些遗传性甲状腺髓样癌等疾病中，存在特定基因的异常，这些基因的异常可能与甲状腺结节的发生发展相关。 二、碘摄入异常 1.碘摄入过多：长期摄入过量的碘，可能会影响甲状腺的正常功能，导致甲状腺结节的发生。例如，在一些沿海地区，居民长期食用含碘量高的海产品，如果碘摄入超出身体所需，就可能增加甲状腺结节的发病风险。 2.碘摄入过少：当人体长期处于碘缺乏状态时，垂体分泌促甲状腺激素（TSH）增多，刺激甲状腺增生肥大，也容易引发甲状腺结节。比如在一些内陆缺碘地区，居民由于饮食中碘含量不足，甲状腺结节的发生率相对较高。 三、放射性暴露 1.儿童期放射性暴露：儿童时期如果颈部受到过放射性照射，如因某些疾病进行颈部X线、CT等检查时接受了过量的辐射，会显著增加甲状腺结节的发生风险。因为儿童时期甲状腺处于相对活跃的生长阶段，对辐射更为敏感，辐射可能会损伤甲状腺细胞，导致细胞异常增殖，从而引发结节。 2.职业性放射性暴露：一些长期接触放射性物质的职业人群，如核电站工作人员等，如果没有做好防护措施，长期暴露在放射性环境中，甲状腺受到辐射损伤的概率增加，进而增加甲状腺结节的发病几率。 四、内分泌紊乱 1.甲状腺激素失衡：体内甲状腺激素水平的波动可能与甲状腺结节的发生有关。例如，当甲状腺激素合成或分泌出现异常时，甲状腺会出现代偿性增生，从而形成结节。女性在青春期、妊娠期、哺乳期等特殊生理时期，体内激素水平变化较大，此时甲状腺结节的发生率相对较高，这与内分泌紊乱导致甲状腺的调节功能失衡有关。 2.其他激素影响：雌激素等激素也可能对甲状腺结节的发生有一定影响。有研究发现，女性甲状腺结节的发病率高于男性，可能与女性体内雌激素水平相对较高有关。雌激素可能会刺激甲状腺细胞的生长，在一定条件下增加甲状腺结节的发生风险。 五、炎症因素 1.自身免疫性甲状腺炎：如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎），是一种自身免疫性疾病，自身免疫系统错误地攻击甲状腺组织，导致甲状腺炎症性损伤，长期的炎症刺激可引起甲状腺滤泡上皮细胞的异常增生，进而形成甲状腺结节。患者往往会出现甲状腺肿大、甲状腺功能异常等表现，同时甲状腺结节的发生率较高。 2.病毒感染：某些病毒感染也可能与甲状腺结节的发生相关。例如，柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等感染甲状腺后，可能引起甲状腺的炎症反应，在炎症修复过程中可能导致甲状腺组织的结构改变，增加甲状腺结节形成的可能性。
甲状腺结节4a类需先通过细针穿刺活检明确性质，良性结节可定期随访观察或针对病因干预，恶性结节首选手术治疗且术后可能需辅助治疗，儿童及妊娠期女性等特殊人群有相应特殊注意事项。 一、进一步评估 甲状腺结节4a类提示结节有一定恶性可能性（约5%-10%），首先需要通过细针穿刺活检（FNA）来明确结节性质。FNA是鉴别甲状腺结节良恶性的重要方法，通过获取结节细胞进行病理学检查，能较为准确判断结节是良性还是恶性。对于不同年龄人群，老年患者可能需要更谨慎评估，因为其基础疾病等情况需综合考量；年轻患者则可根据具体穿刺结果积极处理。 二、良性结节的处理 1.定期随访观察：如果细针穿刺活检提示为良性结节，对于体积较小、无明显症状且生长缓慢的良性甲状腺4a类结节，可定期进行超声检查随访，一般建议3-6个月复查甲状腺超声，观察结节大小、形态等变化。对于不同生活方式人群，比如长期熬夜、压力大的人群，建议调整生活方式，规律作息、减轻压力，以利于身体内分泌等功能稳定，辅助结节的观察。 2.针对病因干预：如果是由碘摄入异常等因素引起的相关良性结节，比如碘缺乏引起的甲状腺代偿性结节，根据碘水平调整碘摄入，缺碘地区可适当增加含碘食物（如海带、紫菜等）摄入，但要注意适量，避免碘过量；如果是自身免疫因素相关良性结节，需关注自身免疫状态，如有自身免疫性甲状腺疾病相关表现，在专科医生指导下进行相关监测和管理。 三、恶性结节的处理 1.手术治疗：若细针穿刺活检确诊为恶性结节，通常首选手术治疗。手术方式需根据结节具体情况等确定，如甲状腺癌根治术等。对于不同年龄患者手术风险不同，老年患者手术前需充分评估心肺功能等全身状况，以确保手术安全；年轻患者则可在手术中尽量考虑美观等因素，选择合适的手术切口等。 2.术后辅助治疗：如果是恶性结节行手术治疗后，根据具体病理类型等情况可能需要进行后续治疗，如甲状腺癌患者可能需要进行内分泌治疗（如服用左甲状腺素钠片抑制TSH）、放射性碘治疗等。不同性别患者在术后治疗中可能需关注药物对身体不同方面的影响，女性患者要考虑药物对月经等可能的影响等。 四、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童甲状腺结节4a类相对少见，但一旦发现需谨慎处理。儿童进行细针穿刺活检时要特别注意操作轻柔，减少对儿童的损伤。如果是儿童良性甲状腺4a类结节，随访观察时要关注儿童生长发育情况，因为甲状腺结节可能影响儿童内分泌及生长发育；如果是恶性结节，手术等治疗需充分考虑儿童的生长发育需求，手术方式选择等要更谨慎，尽量减少对儿童未来生长发育的影响。 2.妊娠期女性：妊娠期发现甲状腺结节4a类比较特殊。此时进行细针穿刺活检要权衡利弊，因为穿刺可能对妊娠有一定影响。如果是良性结节，随访观察时要密切监测甲状腺功能等指标，因为妊娠期甲状腺功能变化较大，要确保母体和胎儿健康；如果是恶性结节，手术治疗需考虑妊娠阶段，尽量选择对妊娠影响较小的时机进行手术等处理，术后用药等也要考虑对胎儿的影响，如左甲状腺素钠片在妊娠期的使用需在专科医生指导下谨慎进行。
甲状腺结节的评估包括临床表现初步评估，需考虑年龄、性别、结节生长速度；影像学检查中超声是常用初筛，CT、MRI用于进一步评估；实验室检查包括甲状腺功能和自身抗体检查；细针穿刺细胞学检查是术前鉴别良恶性可靠方法，儿童和老年患者穿刺有不同注意事项。 一、临床表现初步评估 1.年龄与性别因素：儿童甲状腺结节恶性概率相对较高，而男性甲状腺结节患者恶性风险也需关注；中青年女性甲状腺结节较为常见，但良恶性不能仅依据性别和年龄判断，需结合其他因素综合评估。 2.结节生长速度：短期内迅速增大的甲状腺结节，恶性可能性相对较大，因为恶性肿瘤细胞增殖往往较为活跃，生长速度较快；而良性结节生长通常较为缓慢。 二、影像学检查 1.超声检查： 结节形态：恶性结节多呈低回声，形态多不规则，纵横比（结节前后径与左右径之比）大于1；良性结节通常纵横比小于1，形态相对规则。 边界情况：恶性结节边界多不清，呈浸润性生长；良性结节边界清晰。 钙化情况：微小钙化（沙粒样钙化）是甲状腺癌较为特异的超声表现，提示恶性可能；而良性结节的钙化多为粗大钙化。 血供情况：恶性结节内部血供往往较为丰富，彩色多普勒超声可观察到结节内血流信号增多；良性结节血供相对不丰富。 2.CT及MRI检查：对于超声难以明确诊断，或需进一步评估结节与周围组织关系时可选用，CT可更好地显示结节的位置、大小及与周围结构的解剖关系，MRI在显示结节内部结构及与周围组织的软组织对比度方面有优势，但一般不作为首选的初筛检查。 三、实验室检查 1.甲状腺功能检查：包括甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）等指标。如果甲状腺结节患者伴有甲状腺功能异常，如甲亢或甲减，需要进一步明确结节与甲状腺功能异常的关系，但甲状腺功能本身对于区分结节良恶性的特异性不高，不过可以为后续的综合诊疗提供参考。例如，甲状腺高功能腺瘤可表现为甲亢，而大部分甲状腺结节患者甲状腺功能是正常的。 2.甲状腺自身抗体检查：如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，自身免疫性甲状腺疾病相关抗体阳性时，可能提示结节与自身免疫因素有关，但对于良恶性鉴别价值有限，不过有助于了解患者的自身免疫状态，对制定治疗方案有一定参考意义。 四、细针穿刺细胞学检查（FNAC） 1.操作及意义：是目前术前鉴别甲状腺结节良恶性最可靠的方法。通过细针穿刺结节，获取细胞进行病理学检查，可明确结节是良性还是恶性。其准确率较高，但也存在一定的假阴性和假阳性情况，需要结合临床及其他检查综合判断。对于超声提示可疑恶性的结节，FNAC是重要的确诊手段；对于超声考虑良性，但患者有高危因素等情况也可考虑穿刺进一步明确。 2.特殊人群注意事项：儿童进行FNAC时，要更加轻柔操作，因为儿童颈部组织相对娇嫩，需充分沟通取得配合，减少患儿的不适和损伤风险；老年患者进行穿刺时，要评估其心肺等基础状况，确保穿刺过程安全，可能需要在更平稳的身体状态下进行操作，以降低穿刺相关并发症的发生风险。
甲状腺结节病变是指甲状腺内出现异常团块组织，分为良性和恶性，良性结节生长缓慢、对甲功影响小，恶性结节如甲状腺癌与射线暴露等因素有关；评估方法有超声检查、甲状腺功能检查、细针穿刺细胞学检查；不同人群有不同特点，儿童恶性概率高、女性患病人群多、有射线暴露史和家族史人群风险增加，需相应监测和评估。 甲状腺结节的分类 根据性质分类 良性结节：多数甲状腺结节为良性，如结节性甲状腺肿，常与碘摄入异常等因素相关。研究显示，在普通人群中通过超声检查发现甲状腺结节的比例较高，其中大部分为良性结节。良性结节生长通常较为缓慢，对甲状腺功能影响相对较小。例如，单纯性甲状腺肿是由于甲状腺素合成原料缺乏等原因导致甲状腺代偿性增生形成结节，一般通过调整碘摄入等措施可能会有一定变化。 恶性结节：即甲状腺癌相关结节，包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌等多种病理类型。甲状腺癌的发生与多种因素有关，如射线暴露史，儿童期头颈部接受过放射性照射是明确的甲状腺癌危险因素之一。有研究表明，儿童期受辐射后发生甲状腺癌的风险显著增加。 甲状腺结节的评估方法 超声检查：是评估甲状腺结节最常用的方法。超声可以清晰显示结节的大小、数量、位置、质地（囊性或实性）、边界、血流情况等。例如，实性低回声结节、结节内有微小钙化、结节纵横比大于1等超声表现提示甲状腺结节有恶性可能。 甲状腺功能检查：包括甲状腺激素（如T3、T4、TSH）等指标的检测。如果甲状腺结节伴有甲状腺功能异常，如甲亢或甲减相关表现，会影响结节的进一步评估和处理。比如，甲状腺毒性结节可表现为甲状腺功能亢进的症状，如心悸、多汗、消瘦等，同时可发现甲状腺结节伴有T3、T4升高，TSH降低。 细针穿刺细胞学检查（FNAC）：是鉴别甲状腺结节良恶性的重要方法。通过细针穿刺结节获取细胞样本进行病理检查，能较为准确地判断结节是良性还是恶性。有研究表明，FNAC对甲状腺结节良恶性判断的准确率较高，可达80%-90%以上。 不同人群甲状腺结节病变的特点 儿童：儿童甲状腺结节相对少见，但儿童甲状腺结节恶性概率较高。儿童甲状腺结节如果发现，需要更加重视评估，因为儿童处于生长发育阶段，甲状腺结节可能对其内分泌功能及生长发育产生影响。例如，儿童甲状腺结节如果是恶性，进展可能相对较快，需要尽早进行规范的评估和治疗。 女性：女性患甲状腺结节的概率相对男性较高，可能与女性的内分泌特点等因素相关。女性在生理期、妊娠期、哺乳期等特殊生理时期，甲状腺功能可能发生变化，从而影响甲状腺结节的状态。例如，妊娠期由于体内激素水平的改变，可能导致原本存在的甲状腺结节有所变化，需要密切监测。 有射线暴露史人群：如前文所述，有头颈部射线暴露史的人群发生甲状腺结节病变尤其是恶性结节的风险增加，这类人群需要定期进行甲状腺超声等检查，以便早期发现甲状腺结节病变情况。 有甲状腺结节家族史人群：家族中有甲状腺结节患者的人群，自身发生甲状腺结节病变的风险可能高于普通人群，这类人群也应定期进行甲状腺相关检查，做到早发现、早处理。
甲状腺结节癌（即甲状腺癌）的预后差异显著，总体5年生存率范围为30%~98%，主要取决于病理类型、肿瘤分期、治疗时机及患者个体特征。 一、病理类型是核心影响因素 1. 乳头状癌占比70%~80%，为最常见类型，早期无淋巴结或远处转移者，10年生存率超90%，多数可长期存活甚至治愈；若出现颈部淋巴结转移但无远处转移，5年生存率仍可达80%~90%。 2. 滤泡状癌占比10%~15%，5年生存率约70%~80%，若出现血管侵犯或远处转移（如肺、骨转移），5年生存率降至30%以下。 3. 髓样癌占比5%~10%，5年生存率约60%~80%，合并RET基因突变的家族性髓样癌患者，复发风险显著升高，需长期监测。 4. 未分化癌仅占不足5%，恶性程度高，5年生存率不足10%，中位生存期通常为6~12个月，部分患者经综合治疗可存活1年以上。 二、年龄与性别差异的影响 1. 年龄因素：儿童及青少年（15岁以下）甲状腺癌中乳头状癌占比超90%，且复发风险低，10年生存率超95%；老年患者（65岁以上）中未分化癌占比显著升高，且常合并基础疾病，手术耐受性差，预后较年轻患者差30%~40%。 2. 性别差异：女性发病率为男性的3~4倍，女性患者总体5年生存率较男性高5%~10%；男性患者若合并远处转移，预后更差，5年生存率比女性患者低15%~20%。 三、肿瘤分期与病灶特征的作用 1. 肿瘤分期：I期（局限于甲状腺内，无淋巴结或远处转移）5年生存率95%~98%；II期（侵犯甲状腺包膜或颈部淋巴结转移）5年生存率85%~90%；III期（侵犯周围组织或远处转移）5年生存率40%~60%；IV期（广泛侵犯或远处转移至肺、骨等）5年生存率20%~30%。 2. 病灶特征：无淋巴结转移者较有转移者预后好20%~30%，合并远处转移（如肺转移）的患者中位生存期不足2年，骨转移患者中位生存期约14个月。 四、治疗干预对生存的影响 1. 手术切除：早期甲状腺癌行全甲状腺或近全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫，可显著降低复发风险，I期患者术后5年无病生存率超95%； 2. 放射性碘治疗：适用于高危患者（如乳头状癌伴淋巴结转移或远处转移），可清除残余甲状腺组织及微小转移灶，10年生存率较未治疗者提高15%~20%； 3. 综合治疗：未分化癌需联合手术、放疗、化疗等，部分患者通过靶向药物可延长生存期至1年以上，中位生存期较未治疗者延长4~6个月。 五、特殊人群的预后特点与管理 1. 儿童患者：需每3~6个月复查超声及甲状腺球蛋白，避免过度治疗，同时监测治疗对骨骼发育的影响，优先选择微创或功能保护手术； 2. 老年患者：优先保守治疗，如仅行甲状腺叶切除+TSH抑制治疗，减少手术风险，同时控制高血压、糖尿病等基础疾病，治疗目标以延长带瘤生存期为主； 3. 有家族史患者：50岁前每年复查甲状腺功能及超声，发现可疑结节及时活检，若家族成员存在甲状腺髓样癌，需同步检测降钙素水平，降低遗传型甲状腺癌的复发率。