吉林大学第一医院甲状腺外科
简介：
陈光，男，甲状腺外科，教授，主任医师, 医学博士，博士生导师。 业务专长：尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。 中华医学会外科分会门静脉高压症学组全国委员，吉林省大肠癌学组副主任委员，留学英国皇家医院，从事消化道肿瘤的治疗研究。本专业临床工作20余年，熟练掌握外科疑难急重病症的诊断与治疗。
尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。
主任医师甲状腺外科
多发甲状腺结节的处理包括观察随访、药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗。观察随访适用于良性可能性大且无明显症状的多发甲状腺结节，每6-12个月超声检查；药物治疗中甲状腺激素抑制治疗用于伴甲减且相关的患者，需考虑年龄、女性生理时期等因素；手术治疗指征为有恶变倾向、引起压迫症状或影响外观等，方式依情况选，需考虑年龄、女性因素等；放射性碘治疗适用于伴甲亢的患者，要考虑年龄、女性生理时期及病史等因素。 一、观察随访 1.适用情况：对于良性可能性大且无明显症状的多发甲状腺结节，可定期观察随访。一般建议每6-12个月进行一次甲状腺超声检查，观察结节的大小、形态、边界、血流等情况。例如，若结节无明显变化，可继续随访。 2.考虑因素：年龄方面，儿童多发甲状腺结节需要更密切观察，因为儿童甲状腺处于发育阶段，结节有潜在恶变可能；女性在妊娠等特殊生理时期，甲状腺功能变化可能影响结节状态，需根据具体情况调整随访频率。生活方式上，长期高碘饮食可能影响甲状腺结节情况，随访时需了解患者饮食情况。病史方面，有甲状腺疾病家族史的患者，结节恶变风险相对较高，随访中要重点关注。 二、药物治疗 1.甲状腺激素抑制治疗：对于伴有甲状腺功能减退的多发甲状腺结节患者，可使用左甲状腺素钠片等药物补充甲状腺激素。但该治疗有一定风险，如可能增加心血管事件风险等，需严格掌握适应证，一般仅用于合并甲状腺功能减退且结节与甲减相关的情况，用药过程中需监测甲状腺功能等指标。 2.考虑因素：年龄上，儿童使用甲状腺激素抑制治疗需谨慎，因为可能影响骨骼发育等；女性若处于哺乳期，使用药物时需考虑药物对乳汁的影响；生活方式中，吸烟等不良生活方式可能影响药物疗效及甲状腺结节病情，需劝导患者改善生活方式；病史方面，有心血管疾病病史的患者使用甲状腺激素抑制治疗时要评估心血管风险。 三、手术治疗 1.手术指征 结节有恶变倾向：如结节形态不规则、边界不清、有微小钙化、血流丰富等超声表现，或细针穿刺细胞学检查（FNA）提示可疑恶性或恶性。 结节引起压迫症状：如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管导致吞咽困难等。 结节较大影响外观且患者有美容需求。 2.手术方式：常用的有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术等，需根据患者具体情况选择。 3.考虑因素：年龄较小的患者手术需充分评估手术风险及对甲状腺功能和生长发育的影响；女性患者手术时需考虑对生育等方面的影响，如术后甲状腺功能减退可能影响妊娠；生活方式中，术后患者需注意休息、合理饮食等促进康复；病史方面，有出血倾向等基础疾病的患者手术前需调整基础疾病状态以降低手术风险。 四、放射性碘治疗 1.适用情况：适用于伴有甲状腺功能亢进的多发甲状腺结节患者，通过放射性碘破坏部分甲状腺组织，减少甲状腺激素分泌。但该治疗可能导致甲状腺功能减退，需在治疗后密切监测甲状腺功能。 2.考虑因素：年龄上，儿童一般不首选放射性碘治疗，因为可能影响甲状腺发育及生长；女性患者在妊娠、哺乳期禁忌该治疗；生活方式中，治疗前后需注意低碘饮食等；病史方面，有严重肝肾功能不全等患者慎用该治疗。
甲状腺结节4a类首先需通过细针穿刺活检明确性质，良性结节可定期随访观察或针对病因调整生活方式，恶性结节通常首选手术治疗术后可能需后续治疗，治疗要根据活检结果分层管理综合患者多方面因素选个体化方案。 一、进一步评估 甲状腺结节4a类首先需通过细针穿刺活检（FNA）来明确结节性质，这是关键的一步。通过FNA获取细胞样本，进行病理检查，以确定结节是良性还是恶性。不同年龄、性别患者的FNA操作注意事项有所不同，比如儿童进行FNA时要更加轻柔，避免对甲状腺组织造成过度损伤；女性在月经期间进行FNA可能相对影响不大，但仍需根据具体情况谨慎操作。有基础病史的患者，如合并心脏病等，要评估FNA操作的风险，确保患者能耐受。 二、良性结节的处理 1.定期随访观察 如果FNA提示为良性结节，对于大多数良性甲状腺4a类结节，可选择定期随访观察。一般建议每3-6个月进行一次甲状腺超声检查，观察结节的大小、形态、边界等变化情况。不同年龄人群随访频率可略有调整，儿童良性甲状腺结节可能需要更密切的观察，因为儿童甲状腺处于生长发育阶段，结节变化可能相对较快；老年患者如果身体状况较差，基础疾病较多，随访频率可适当放宽，但仍需关注结节的动态变化。性别方面一般无特殊差异，但女性在孕期可能需要增加超声检查的频率，因为孕期甲状腺功能可能会有变化，影响结节的观察。有甲状腺疾病家族史的患者，随访要更加密切，因为这类人群发生甲状腺疾病恶变的风险可能相对较高。 2.针对病因的生活方式调整 如果考虑良性结节与碘摄入等因素有关，要调整生活方式。比如碘摄入不足或过量都可能影响甲状腺结节情况，要根据个体情况调整碘的摄入。对于有不良生活习惯如长期熬夜、精神压力大的患者，要建议其调整作息，减轻精神压力。长期熬夜会影响内分泌系统，可能对甲状腺功能产生影响，进而影响结节状态；精神压力大可通过冥想、适当运动等方式缓解，以维持甲状腺的正常功能。 三、恶性结节的处理 1.手术治疗 若FNA提示为恶性结节，通常首选手术治疗。手术方式有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术等，具体手术方式要根据结节的情况、患者的年龄、性别等因素综合判断。儿童甲状腺癌患者手术要更加谨慎，尽量在保障肿瘤根治的同时，最大程度保留甲状腺功能和喉返神经等重要结构；女性患者如果有生育计划，手术时机和方式的选择要考虑对生育功能的影响；有基础疾病的患者，如合并糖尿病，要在术前将血糖控制在相对稳定的范围内，以降低手术风险。 2.术后后续治疗 手术治疗后，根据患者的具体情况可能需要进行后续治疗，如放射性碘治疗等。对于儿童患者，放射性碘治疗要严格掌握适应证，因为儿童处于生长发育阶段，放射性碘可能对甲状腺外的组织有潜在影响；女性患者在放射性碘治疗后要注意避孕等问题；有基础疾病的患者要评估后续治疗对基础疾病的影响，如放射性碘治疗可能对心脏功能有一定影响，有心脏病史的患者要密切监测心脏情况。 总之，甲状腺结节4a类的治疗要根据FNA结果进行分层管理，综合考虑患者的年龄、性别、生活方式、病史等多方面因素，选择个体化的治疗方案。
甲状腺癌会引发局部、远处转移及内分泌相关并发症。局部并发症有气管侵犯致呼吸困难、喉返神经损伤致声音嘶哑或严重呼吸困难、喉上神经损伤致音调降低或呛咳；远处转移并发症包括肺部转移致咳嗽咯血或肺不张、骨转移致骨痛或病理性骨折；内分泌相关并发症主要是术后甲状腺功能减退，可致乏力畏寒等，妊娠及老年患者影响不同。 气管侵犯相关并发症：当甲状腺癌侵犯气管时，可能导致气管狭窄。患者会出现呼吸困难的症状，严重时可危及生命。例如，部分甲状腺癌患者肿瘤生长较大，向气管方向侵犯，使气管管腔变窄，影响气体的正常流通。对于儿童患者，气管狭窄可能会严重影响其呼吸功能和生长发育，因为儿童处于生长阶段，呼吸道相对狭窄，肿瘤侵犯气管更容易导致呼吸困难等严重后果。 喉返神经损伤相关并发症：喉返神经损伤较为常见，可分为单侧损伤和双侧损伤。单侧喉返神经损伤时，患者可出现声音嘶哑的症状，这是因为喉返神经支配声带的运动，单侧损伤会导致声带运动受限，影响发声。双侧喉返神经损伤时，可引起声带麻痹，导致严重的呼吸困难，甚至窒息。在老年患者中，由于其心肺功能相对较弱，喉返神经损伤导致的呼吸困难可能会对其心肺功能产生更严重的影响，增加治疗难度和风险。 喉上神经损伤相关并发症：喉上神经损伤可分为外支损伤和内支损伤。外支损伤会影响环甲肌的运动，导致声带松弛，音调降低；内支损伤会影响喉部黏膜的感觉，患者在吞咽时容易发生误咽、呛咳。对于有基础肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，喉上神经损伤导致的呛咳可能会诱发肺部感染，因为误咽的食物或液体容易进入气管，引发肺部炎症。 远处转移相关并发症 肺部转移相关并发症：甲状腺癌肺部转移时，患者可能出现咳嗽、咯血等症状。如果转移灶较大，可能会压迫肺部组织，导致肺不张，影响肺的通气和换气功能。对于吸烟的甲状腺癌患者，肺部转移后更容易出现咳嗽加重等症状，因为吸烟会刺激呼吸道，加重肺部的炎症和损伤。儿童甲状腺癌肺部转移相对较少见，但一旦发生，由于儿童的肺组织比较娇嫩，转移灶可能会迅速生长，对肺功能造成严重影响，需要更加积极的治疗。 骨转移相关并发症：甲状腺癌骨转移时，常见的并发症是骨痛。转移灶可导致骨骼破坏，引起局部疼痛，严重时可发生病理性骨折。对于老年甲状腺癌骨转移患者，由于其骨质本身就存在一定程度的疏松，骨转移更容易导致骨折的发生，而且骨折后恢复相对困难，会严重影响患者的生活质量和活动能力。儿童甲状腺癌骨转移极为罕见，但一旦发生，需要特别关注其骨骼的生长发育情况，因为骨转移可能会影响骨骼的正常结构和功能。 内分泌相关并发症 甲状腺功能减退相关并发症：甲状腺癌患者在接受手术治疗（如甲状腺全切术）后，容易出现甲状腺功能减退。患者会出现乏力、畏寒、体重增加、记忆力减退等症状。对于妊娠期的甲状腺癌患者，术后甲状腺功能减退可能会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育，因为甲状腺激素对胎儿的脑发育至关重要。老年甲状腺癌患者出现甲状腺功能减退时，可能会加重其心血管系统的负担，导致心率减慢、心输出量减少等，增加心血管疾病的发生风险。
甲状腺三类是否需要手术需综合多方面因素判断，要从结节性质（超声特征、病史及家族史）、观察随访情况（定期超声监测、其他检查辅助评估）来考量，若结节增大明显、出现恶性倾向改变则有手术指征，不同人群处理有差异。 1.甲状腺结节三类的性质判断 超声特征：甲状腺结节三类在超声下多表现为边界清晰、形态规则、内部回声均匀，通常为实性结节，恶性风险一般低于5%。但还需结合结节的大小、有无钙化等情况进一步分析。若结节较小（直径小于1cm），且无明显恶性超声征象，如微钙化、纵横比大于1等，恶性可能性较低。对于儿童和青少年的甲状腺结节三类，由于其甲状腺处于生长发育阶段，需要更谨慎评估，因为儿童甲状腺结节恶性概率相对成人略高，但三类结节总体恶性概率仍较低。 病史及家族史：如果患者有头颈部放射史，那么甲状腺结节三类恶变风险会增加，相对更倾向于进一步评估是否需要手术；若有甲状腺癌家族史，也需要密切关注结节情况。比如有头颈部放疗病史的患者，即使甲状腺结节是三类，也需要更频繁地随访超声等检查，评估结节变化情况。 2.观察随访情况 定期超声监测：对于大部分甲状腺三类结节，首先建议定期进行超声随访。一般每6-12个月复查甲状腺超声，观察结节的大小、形态、边界、内部回声等指标的变化。如果在随访过程中结节无明显变化，继续定期随访即可。但对于一些特殊人群，如妊娠期女性的甲状腺三类结节，由于妊娠期间甲状腺激素水平变化等因素，需要更加密切监测，因为妊娠可能会影响结节的生长情况。在妊娠前已发现的甲状腺三类结节，妊娠中晚期可根据结节变化情况调整随访频率。 其他检查辅助评估：必要时可结合甲状腺功能检查等。若甲状腺功能正常，单纯甲状腺三类结节可先以随访为主。但如果甲状腺功能出现异常，如合并甲状腺功能亢进或减退，可能需要进一步排查结节与甲状腺功能异常的关系，再决定是否手术。例如，若甲状腺三类结节合并甲状腺功能亢进，且药物治疗效果不佳，可能需要考虑手术治疗；若合并甲状腺功能减退，在纠正甲状腺功能减退后再观察结节变化。 3.有手术指征的情况 结节增大明显：如果在随访过程中甲状腺三类结节明显增大，比如6-12个月内直径增大超过50%，或者结节本身较大（直径大于4cm），压迫周围组织出现呼吸困难、吞咽困难等症状时，通常需要考虑手术治疗。对于老年患者，由于其身体机能相对较弱，结节增大明显时更要权衡手术风险与获益，但如果压迫症状明显，也应积极考虑手术解除压迫。 结节出现恶性倾向改变：当甲状腺三类结节在随访中出现恶性超声征象变化，如边界变得不清晰、形态不规则、内部回声不均匀，出现微钙化、纵横比大于1等，或者结节穿刺活检提示可疑恶性时，应考虑手术治疗。对于不同年龄患者，处理原则有差异，年轻患者相对更倾向于积极手术干预，而老年患者需要综合身体各脏器功能情况来评估手术可行性。例如，年轻患者发现甲状腺三类结节出现可疑恶性改变，手术可以及时明确诊断并进行相应治疗；而老年患者若存在心肺功能等重要脏器功能不全，手术风险较高时，需要与患者及家属充分沟通，再决定是否手术。
甲状腺结节有多种治疗方法。观察等待适用于良性无明显症状、低风险的小结节；药物治疗中甲状腺激素抑制治疗对多数良性结节缩小作用有限，伴甲亢的毒性结节可用抗甲状腺药物；手术治疗针对结节恶性、有压迫症状或合并甲亢药物治疗不佳的情况，手术方式有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术等；放射性碘治疗用于毒性甲状腺结节，治疗前需评估，治疗后要监测甲状腺功能，注意可能出现并发症及关注年龄因素。 一、观察等待 适用情况：对于良性且无明显症状的甲状腺结节，尤其是体积较小、超声提示为低风险的结节，可选择观察等待。定期进行甲状腺超声检查，一般建议每6-12个月复查一次超声，观察结节的大小、形态、边界、血流等情况变化。例如，一些体积较小、超声下表现为边界清晰、形态规则且无钙化的甲状腺结节，在密切观察过程中可能长期无明显变化。 考虑因素：需要综合考虑患者年龄、结节性质等因素。年轻患者可能对结节的变化更为敏感，而老年患者如果结节无恶性倾向，观察等待可能是更合适的选择。同时，要关注患者的生活方式，如是否长期接触放射性物质等，若有相关情况需适当调整观察频率。 二、药物治疗 甲状腺激素抑制治疗：对于伴有甲状腺功能减退的甲状腺结节患者，可使用甲状腺激素进行替代治疗。但对于甲状腺结节本身而言，单纯的甲状腺激素抑制治疗对多数良性结节的缩小作用有限。不过，对于一些伴有甲状腺功能亢进的毒性甲状腺结节，可能会使用抗甲状腺药物来控制甲状腺功能亢进症状，但这并非针对结节本身的治疗。需注意，药物治疗应在医生严格指导下进行，并且要监测甲状腺功能等指标变化。 三、手术治疗 手术指征 结节考虑为恶性：如甲状腺结节超声提示有微小钙化、边界不清、形态不规则、纵横比大于1等可疑恶性表现，或细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示为恶性或可疑恶性的结节，应考虑手术治疗。 结节较大产生压迫症状：结节体积较大，压迫气管、食管等引起呼吸困难、吞咽困难等症状时，需要手术切除结节以缓解压迫。例如，巨大的甲状腺结节压迫气管导致患者出现呼吸不畅，影响日常生活，此时手术是解除压迫的有效手段。 结节合并甲亢且药物治疗效果不佳：对于伴有甲亢的甲状腺结节，经过药物治疗效果不理想，也可考虑手术治疗。 手术方式 甲状腺叶切除术：适用于单侧甲状腺结节为良性但有恶变倾向或单侧恶性结节等情况。 甲状腺全切除术：主要用于双侧甲状腺恶性结节等情况。手术方式的选择需根据患者的具体病情由医生综合判断。 四、放射性碘治疗 适用情况：主要用于治疗毒性甲状腺结节，尤其是对于不适宜手术或手术后复发的毒性甲状腺结节患者。放射性碘被甲状腺摄取后，通过发射β射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生。例如，一些患有毒性甲状腺结节且不适合手术的老年患者可考虑放射性碘治疗。 注意事项：治疗前需要严格评估患者病情，治疗后要密切监测甲状腺功能，部分患者可能会出现甲状腺功能减退等并发症，需要及时进行甲状腺激素替代治疗。同时，要考虑患者的年龄因素，老年患者在治疗后发生甲状腺功能减退的风险相对较高，需要更密切的随访和监测。