吉林大学第一医院甲状腺外科
简介：
陈光，男，甲状腺外科，教授，主任医师, 医学博士，博士生导师。 业务专长：尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。 中华医学会外科分会门静脉高压症学组全国委员，吉林省大肠癌学组副主任委员，留学英国皇家医院，从事消化道肿瘤的治疗研究。本专业临床工作20余年，熟练掌握外科疑难急重病症的诊断与治疗。
尤其擅长胰腺疾病及甲状腺疾病的诊断及治疗。
主任医师甲状腺外科
甲状腺癌术后根据不同类型有不同TSH抑制策略，低危分化型甲状腺癌术后一般将TSH控制在0.5-2.0mIU/L之间，需考虑患者年龄、性别、生活方式等调整；高危分化型甲状腺癌术后通常需将TSH抑制至0.1mIU/L以下，要考虑年龄大的患者不良反应及有相关病史患者的特殊情况；甲状腺髓样癌术后一般将TSH控制在正常范围内，需考虑年龄小患者生长发育及有基础疾病患者的系统影响来调整。 一、低危分化型甲状腺癌术后TSH抑制 1.TSH目标值：一般将TSH控制在0.5~2.0mIU/L之间。对于低危的分化型甲状腺癌患者，通过将TSH维持在相对较低水平但又不达到抑制至正常下限以下太多的范围，既可以降低肿瘤复发风险，又能减少过度抑制带来的不良反应风险。例如一些研究表明，低危患者将TSH控制在此区间，肿瘤复发率相对较低，同时骨密度降低等不良反应的发生风险也处于可接受范围。 2.影响因素及调整：需要考虑患者的年龄、性别等因素。年轻患者可能对TSH抑制的耐受性相对较好，而老年患者由于可能存在骨质疏松等基础疾病，过度抑制TSH可能会加重骨质疏松风险，所以对于老年低危患者，TSH目标值可能会适当调整得相对宽松一些；女性患者在绝经后可能骨代谢更易受影响，也需要综合评估来调整TSH抑制目标。生活方式方面，吸烟等不良生活方式可能会影响TSH抑制治疗的效果及患者整体健康状况，需要建议患者戒烟等以优化治疗效果。 二、高危分化型甲状腺癌术后TSH抑制 1.TSH目标值：通常需要将TSH抑制至0.1mIU/L以下。高危分化型甲状腺癌患者肿瘤复发风险较高，降低TSH水平可以更有效地抑制肿瘤细胞生长，从而显著降低复发率。大量临床研究证实，将高危患者TSH抑制到极低水平时，肿瘤复发的概率明显降低。 2.影响因素及调整：年龄较大的高危患者，身体各器官功能可能有所减退，在追求严格TSH抑制时需要更密切监测不良反应。比如心功能方面，过度抑制TSH可能对心脏功能有一定影响，需要定期评估心脏功能；对于有骨质疏松病史或高危因素的患者，在强化TSH抑制治疗时，需要同时采取措施预防骨质疏松，如补充钙剂、维生素D等。女性患者在妊娠等特殊生理阶段，TSH抑制策略需要重新评估和调整，因为妊娠期间激素水平变化会影响甲状腺功能及TSH抑制治疗的效果，要确保母亲和胎儿的健康。 三、甲状腺髓样癌术后TSH抑制 1.TSH目标值：一般将TSH控制在正常范围内即可。甲状腺髓样癌的发生机制与分化型甲状腺癌不同，TSH抑制对其肿瘤生长的直接作用不明显，所以不需要像分化型甲状腺癌那样进行强化的TSH抑制。但仍需要根据患者具体情况进行监测，因为TSH水平可能会对患者的整体代谢等产生一定影响。 2.影响因素及调整：年龄较小的甲状腺髓样癌患者，在考虑TSH抑制时要充分考虑其生长发育等情况，避免过度抑制TSH对生长发育造成不良影响；对于有基础疾病如心血管疾病等的患者，TSH水平的波动可能会影响心血管系统的稳定，需要综合评估TSH抑制治疗的必要性和目标值，在保证控制肿瘤相关风险的同时，最大程度减少对其他系统的不良影响。
甲状腺4a类结节需通过超声引导下细针穿刺活检明确性质，良性者可定期随访观察并调整生活方式，恶性者通常手术治疗，若有淋巴结转移等可能需术后辅助治疗，治疗需依良恶性个体化并考虑不同因素影响以达最佳效果预后。 一、甲状腺4a类结节的定义与评估 甲状腺结节的TI-RADS分类是评估甲状腺结节恶性风险的重要工具，4a类结节表示结节有一定的恶性可能性，恶性概率一般在2%-10%。首先需要通过进一步检查来明确结节性质，常用的检查方法包括超声引导下细针穿刺活检（FNAB），通过获取结节的细胞样本进行病理分析，以确定结节是良性还是恶性。 二、良性甲状腺4a类结节的处理 定期随访观察：如果细针穿刺活检提示为良性结节，对于没有明显症状且结节较小（直径小于1cm等情况）的患者，可以选择定期随访观察。一般建议每3-6个月进行一次甲状腺超声检查，观察结节的大小、形态、边界等变化情况。例如，一项长期的随访研究表明，对于大部分良性的甲状腺4a类结节，在定期随访过程中结节的生长速度较为缓慢，且恶变的概率相对较低。对于儿童和青少年患者，由于其甲状腺处于生长发育阶段，更要谨慎评估随访间隔，一般建议随访频率相对儿童期可适当延长，但需密切关注结节变化。对于老年患者，也要考虑其整体健康状况和结节的具体情况来合理安排随访周期。 生活方式调整：保持健康的生活方式对于甲状腺结节的稳定可能有一定帮助。建议患者保持均衡的饮食，摄入足够的碘，但要避免碘摄入过量或不足，根据自身情况合理选择含碘食物，如对于居住在碘充足地区的人群，应避免额外大量补碘。同时，要避免长期暴露于辐射环境，对于有放疗史等情况的患者需特别注意。对于女性患者，要关注月经周期、妊娠等特殊生理阶段对甲状腺的影响，在妊娠前和妊娠期间要定期监测甲状腺功能，因为甲状腺功能异常可能会影响妊娠结局和胎儿发育。 三、恶性甲状腺4a类结节的处理 手术治疗：如果细针穿刺活检确诊为恶性结节，通常需要进行手术治疗。手术方式主要根据结节的大小、部位、是否有转移等情况来选择，常见的手术方式有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术等。对于儿童甲状腺恶性结节患者，手术时要更加精细操作，尽量减少对甲状腺周围组织和喉返神经等结构的损伤，同时要考虑到儿童未来的生长发育和内分泌功能的影响。对于老年恶性甲状腺结节患者，要充分评估其心肺功能等全身状况，选择合适的手术时机和手术方式，确保手术安全。 术后辅助治疗：如果手术发现有淋巴结转移等情况，可能还需要进行术后的辅助治疗，如放射性碘治疗等。放射性碘治疗可以清除术后残留的甲状腺组织和转移的癌细胞，但对于儿童患者，由于放射性碘可能会对甲状腺以外的组织如唾液腺等产生辐射影响，且可能影响生长发育，一般不优先考虑，而老年患者在进行放射性碘治疗时要评估其心、肝、肾等重要脏器的功能情况，避免出现严重的放射性损伤相关并发症。 总之，甲状腺4a类结节的治疗需要根据结节的良恶性来分别对待，通过规范的检查明确结节性质后，采取个体化的治疗方案，同时充分考虑不同年龄、性别、生活方式和病史等因素对治疗的影响，以达到最佳的治疗效果和预后。
甲状腺多发性结节是否严重需综合结节性质、大小、患者年龄性别及临床症状等多方面因素判断，若结节良性、较小、无症状等相对不严重，若结节恶性、较大、有症状等则相对严重，发现后应及时就医评估制定诊疗方案。 一、结节的性质 1.良性结节 形态特征：如果结节边界清晰、形态规则、内部回声均匀，通常良性的可能性较大。例如，许多单纯性甲状腺肿伴发的多发性结节，大多为良性。通过超声检查可以观察结节的这些形态学表现，一般来说，良性结节的超声表现相对规整。 功能情况：如果是功能正常的良性结节，一般病情相对不严重。但如果是能自主分泌甲状腺激素的毒性结节，可能会引起甲状腺功能亢进相关症状，如心悸、多汗、消瘦等，但通过合适的治疗（如放射性碘治疗等）大多可以控制病情。 2.恶性结节 超声特征：如果结节边界不清、形态不规则、内部回声不均匀、有微钙化、纵横比大于1等，提示恶性的可能性较高。例如，一些甲状腺乳头状癌在超声下常表现出上述恶性特征。这种情况下结节相对严重，需要积极进行手术等治疗。 二、结节的大小 1.较小的结节 直径小于1cm的多发性结节，很多情况下对甲状腺功能和周围组织影响较小。例如，很多偶然发现的小的良性结节，可能长期没有明显变化，只需定期随访观察即可。 2.较大的结节 当结节直径大于3cm时，可能会压迫周围组织，引起相应症状。如压迫气管可导致呼吸困难，压迫食管可引起吞咽困难等。这种情况下相对严重，可能需要考虑手术等干预措施。 三、患者的年龄、性别等因素 1.年龄 儿童时期发现的甲状腺多发性结节，恶性的可能性相对较高。因为儿童甲状腺组织对致癌因素等更敏感，所以需要更加重视，及时进行评估和相应检查以明确结节性质。 老年人的甲状腺结节，恶性的概率也需要关注。老年人身体机能下降，对于结节相关疾病的应对能力相对较弱，所以即使结节看起来可能是良性，也需要密切随访，因为老年人可能存在一些潜在的健康问题会影响结节的处理。 2.性别 一般来说，女性患甲状腺结节包括多发性结节的概率相对较高，但在恶性结节的比例上，女性和男性并没有绝对的显著差异。不过女性在甲状腺疾病的诊断和治疗中需要考虑到自身的生理特点，如妊娠、哺乳期等特殊时期对甲状腺功能和结节处理的影响。例如，妊娠期间发现甲状腺结节，需要谨慎选择检查和治疗方法，因为一些检查手段（如放射性检查）可能会对胎儿产生影响。 四、结节引起的临床症状 1.无症状的结节 很多甲状腺多发性结节患者没有明显的临床症状，这种情况相对来说病情可能不是特别紧急严重，但需要定期复查，观察结节的变化情况。 2.有症状的结节 出现甲状腺功能异常相关症状（如甲状腺功能亢进或减退相关症状）、压迫症状等的结节，相对严重，需要及时进行评估和治疗。例如，出现甲状腺功能亢进导致的明显心悸、手抖等症状时，需要积极采取措施控制甲状腺功能，同时对结节进行进一步处理。 总之，甲状腺多发性结节是否严重不能一概而论，需要结合结节的性质、大小、患者的年龄性别等多方面因素综合判断，一旦发现甲状腺多发性结节，应及时就医，进行详细的检查评估，以制定合适的诊疗方案。
甲状腺结节发生与碘摄入关系复杂，碘缺乏会致甲状腺代偿性增生形成结节，碘过量也会升高其发生率；一般人群应合理摄入碘并定期体检，孕妇、儿童、老年人作为特殊人群有不同碘摄入要求；怀疑甲状腺结节者医生会通过超声等检查并询问碘摄入情况、检测相关指标来评估碘摄入与结节关系以指导诊治 一、碘与甲状腺结节的关系 甲状腺结节的发生与碘摄入之间并非简单的缺碘或多碘单一关系，而是存在复杂关联。 （一）碘缺乏与甲状腺结节 当人体长期处于碘缺乏状态时，甲状腺会发生代偿性增生。因为碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘缺乏会导致甲状腺激素合成不足，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节，垂体分泌促甲状腺激素（TSH）增多，长期刺激甲状腺，可引起甲状腺滤泡上皮细胞增生，进而形成甲状腺结节。例如，在一些碘缺乏地区，甲状腺结节的发生率相对较高。研究表明，碘缺乏地区居民患甲状腺结节的风险比碘充足地区有所增加，这是由于甲状腺长期受TSH刺激而出现的病理性增生改变。 （二）碘过量与甲状腺结节 碘过量也可能引发甲状腺结节。过量的碘会干扰甲状腺激素的正常合成与分泌过程，导致甲状腺内碘有机化过程失调等情况。有研究发现，长期摄入过量碘的人群，甲状腺结节的发生率也会升高。比如，沿海地区居民如果长期大量食用含碘丰富的海产品，同时又额外补充高碘的营养剂等，就可能处于碘过量状态，增加甲状腺结节的发生风险。 二、不同人群的碘摄入与甲状腺结节风险 （一）一般人群 一般人群应保持合理的碘摄入。可通过均衡饮食来维持适宜的碘水平，如正常饮食情况下，食用加碘盐能满足人体基本的碘需求，但要注意避免过度摄入含碘丰富的食物（如大量海产品等）。对于一般人群，定期体检监测甲状腺情况很重要，以便早期发现甲状腺结节等问题。 （二）特殊人群 1.孕妇：孕妇对碘的需求增加，因为碘是胎儿神经系统发育的重要营养元素。孕妇需要保证充足但不过量的碘摄入，可在医生指导下合理选择碘的补充方式。如果孕妇碘缺乏，可能影响胎儿神经系统发育；但如果碘过量，也可能对胎儿甲状腺功能产生不良影响，所以孕妇要遵循科学的碘摄入指导，定期监测甲状腺功能及胎儿发育情况。 2.儿童：儿童处于生长发育阶段，碘摄入需要适中。儿童碘摄入不足可能影响甲状腺激素合成，影响生长发育和智力发育；碘摄入过量同样可能引发甲状腺结节等问题。儿童应通过合理的饮食来获取碘，如食用加碘盐时要注意适量，避免过度食用高碘食物。 3.老年人：老年人甲状腺功能可能有所减退，碘代谢能力下降。老年人应根据自身情况合理控制碘摄入，避免因碘缺乏或碘过量增加甲状腺结节的发生风险。建议老年人定期检查甲状腺功能和甲状腺超声，关注甲状腺结节的情况。 三、甲状腺结节的诊断与碘摄入评估 对于怀疑有甲状腺结节的患者，医生通常会进行甲状腺超声检查来明确结节的情况，同时会询问患者的碘摄入情况，包括饮食中碘的来源（如是否常吃海产品等）、是否补充过碘剂等。还可能会检测甲状腺功能相关指标以及尿碘水平等，尿碘水平可以反映近期碘摄入的总体情况，从而综合评估碘摄入与甲状腺结节的关系，为进一步的诊断和治疗提供依据。
甲状腺结节钙化是甲状腺结节内钙盐沉积的影像学表现，分为粗大钙化（直径＞2mm，多为良性，超声呈强回声光点或光团伴声影）和微钙化（直径＜2mm，常提示恶性，如甲状腺乳头状癌，超声呈沙粒样强回声不伴声影）。成因有良性病变相关的炎症、退行性变和恶性病变相关的甲状腺乳头状癌等。临床意义为粗大钙化提示良性但不能完全排除恶性，需结合其他特征判断；微钙化高度提示恶性，伴其他恶性特征需进一步检查。不同人群有不同注意事项，育龄女性要考虑妊娠影响，老年人群需谨慎评估，有家族史人群风险高需密切关注。 甲状腺结节钙化的类型及特点 粗大钙化：通常是指直径大于2mm的钙化灶，多为良性病变的表现，比如常见于甲状腺良性肿瘤，如甲状腺腺瘤等，其形成可能与局部组织的退变、坏死等有关，超声下一般表现为强回声光点或光团，后方多伴有声影。 微钙化：直径小于2mm的钙化灶，微钙化被认为是甲状腺恶性结节（如甲状腺乳头状癌）较为特异的超声表现之一，其形成机制可能与癌细胞分泌的钙结合蛋白有关，导致钙盐在癌细胞周围沉积，超声下表现为沙粒样强回声，后方不伴声影。 甲状腺结节钙化的成因 良性病变相关： 炎症：甲状腺的慢性炎症，如桥本甲状腺炎等，在炎症修复过程中可能会出现钙盐沉积，从而导致钙化形成。 退行性变：随着年龄增长，甲状腺结节可能发生退行性改变，细胞代谢异常，出现钙盐沉积，像一些单纯性的甲状腺囊肿发生退行性变时可能伴有钙化。 恶性病变相关： 甲状腺乳头状癌：癌细胞的生物学行为异常，促使钙盐在其周围沉积，是甲状腺乳头状癌常见的超声表现特征之一，研究表明甲状腺乳头状癌中微钙化的发生率较高。 甲状腺结节钙化的临床意义 良性结节钙化：一般来说，粗大钙化提示结节良性可能性大，但也不能完全排除恶性可能，还需要结合结节的其他特征，如结节的形态、边界、血流等综合判断。例如甲状腺腺瘤伴有粗大钙化时，多考虑为良性病变，但仍需定期随访观察结节变化。 恶性结节钙化：微钙化高度提示甲状腺恶性结节，当超声发现甲状腺结节同时伴有微钙化、结节边界不清、形态不规则、纵横比大于1等特征时，高度怀疑甲状腺癌，需要进一步进行细针穿刺细胞学检查（FNAC）等明确结节性质。 不同人群甲状腺结节钙化的情况及注意事项 育龄女性：如果育龄女性发现甲状腺结节钙化，需要考虑妊娠对甲状腺功能的影响以及结节性质对妊娠的潜在影响。如果怀疑恶性结节，需要及时进行进一步检查以明确诊断，因为甲状腺癌在孕期可能会有不同的生物学行为变化，早期明确诊断有助于后续的合理处理。 老年人群：老年人甲状腺结节钙化时，由于机体功能衰退，对疾病的反应可能不典型。需要更加谨慎地评估结节性质，因为老年人甲状腺癌的生物学行为相对惰性，但也不能忽视恶性的可能，要结合各项检查综合判断，并根据结节情况制定合适的随访或治疗方案。 有甲状腺疾病家族史人群：这类人群甲状腺结节钙化时，患甲状腺癌的风险相对较高，需要密切关注结节的变化情况，定期进行超声等检查，一旦发现结节有可疑恶性的表现，要尽早进行进一步检查以明确诊断，因为家族遗传因素可能增加甲状腺癌的发病几率。