中国医学科学院阜外医院肺血管与综合内科一病区
简介：康连鸣，女，主任医师，教授，业务专长心内科，心内综合一病房主任。长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心肌病、心力衰竭、各种心律失常、高血压、冠心病等具有一定的诊治经验，尤其对肥厚型心肌病的诊断和治疗具有丰富经验。承担多项国际多中心心衰临床药物试验研究，发表论文30余篇，参加编写多项专著。
长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心力衰竭和各种心律失常、高血压、冠心病，以及心血管危重症的诊断及抢救具有丰富的临床工作经验。
主任医师
心肌炎确诊需综合多维度评估，核心依据包括临床症状、实验室生物标志物、影像学表现及必要时的病理检查。 1 临床表现评估 2.1 前驱感染相关症状：发病前1~3周内存在病毒感染（如流感病毒、柯萨奇病毒等）或细菌感染史，表现为发热、咽痛、咳嗽、腹泻等非特异性症状，部分患者症状轻微易被忽视。 2.2 心脏受累相关症状：出现心悸、胸闷、胸痛（多为隐痛或钝痛）、呼吸困难、乏力，婴幼儿可表现为喂养困难、面色苍白、烦躁不安；老年患者症状可能与基础疾病（如冠心病）重叠，需警惕隐匿性表现。 2.3 体征特点：心率异常（心动过速或过缓）、心律失常（如早搏、房室传导阻滞），严重时可触及脉搏细弱、血压降低，合并心包炎时可闻及心包摩擦音。 2 实验室及生物标志物检测 2.1 心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）升高（超过参考值上限99百分位）是诊断核心指标，发病后2~4小时即可检测到，特异性达90%以上；肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白可辅助判断心肌损伤程度，需结合动态变化（如24~48小时内升高趋势）。 2.2 炎症指标：血常规提示白细胞升高或淋巴细胞比例异常；C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高提示全身炎症反应，尤其在细菌性感染或自身免疫性心肌炎中更显著。 2.3 病原学检测：病毒感染相关检查（如咽拭子/粪便核酸检测、血清病毒抗体滴度）用于明确病因，EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒B组等是常见病原体；细菌感染需结合血培养及药敏试验。 3 影像学检查 3.1 心电图：ST段抬高或压低、T波倒置，室性/房性早搏、房室传导阻滞（尤其Ⅱ度Ⅱ型）等心律失常表现，部分患者可见QRS波低电压。 3.2 心脏超声：评估左心室射血分数（LVEF）降低（＜50%）、室壁运动减弱，可能发现心包积液、瓣膜反流，婴幼儿因胸廓小，图像清晰度有限，需结合临床综合判断。 3.3 心脏磁共振（CMR）：T2加权序列显示心肌水肿信号（“亮区”），延迟增强序列可见心肌坏死灶，是诊断心肌炎的金标准之一，尤其适用于超声表现不典型的患者。 4 心内膜心肌活检 4.1 病理诊断：通过心导管术获取心肌组织，病理可见心肌间质淋巴细胞、单核细胞浸润，心肌细胞变性或坏死，排除淀粉样变、结节病等疾病。 4.2 适用情况：临床表现与辅助检查不符、疑似自身免疫性心肌炎或疑难病例，需与肿瘤浸润、感染性心内膜炎鉴别时考虑。 5 特殊人群的诊断考量 5.1 儿童：症状隐匿，需关注喂养困难、生长发育迟缓，优先无创检查（CK-MB、心脏超声），避免过度依赖肌钙蛋白检测（低龄儿童参考值不同）。 5.2 孕妇：需排除妊娠相关心脏负荷增加，监测心功能指标（BNP），避免使用增强造影剂，心肌炎诊断需结合心肌水肿（CMR）及病毒抗体检测。 5.3 老年人：合并高血压、糖尿病等基础疾病时，需排除冠心病急性冠脉综合征，CK-MB升高需鉴别心梗与心肌炎，以心肌水肿信号（CMR）为核心诊断依据。
急性心肌梗死后，科学规范的运动康复可改善心功能、降低再发心血管事件风险，需在病情稳定后以低强度、渐进式有氧运动为核心，结合个体年龄、基础疾病、体力水平制定方案。 一、运动时机与前提评估： 1. 基础条件：急性心梗后1-2周，经心电图、心脏超声确认无心肌缺血、心包炎等并发症，且心功能分级（NYHA）≤Ⅱ级，可启动运动康复。合并糖尿病、慢性肾病等基础病者，需同步控制原发病（如糖化血红蛋白＜7%、血肌酐稳定）。 2. 禁忌情况：未控制的心律失常（如室性心动过速）、严重高血压（收缩压≥180mmHg）、急性心衰（BNP＞1000pg/ml）时需延迟至病情稳定后，由心脏康复团队评估再决定。 二、运动强度与类型选择： 1. 强度控制：采用心率储备法（运动心率=静息心率+（最大心率-静息心率）×30%-50%），或RPE量表（1-10分，初始选择3-4分，对应“较轻松，能正常交谈”），避免超过RPE 7分（“较吃力，需停顿呼吸”）。运动中收缩压升高幅度应＜20mmHg，舒张压波动＜10mmHg。 2. 类型推荐：优先低冲击有氧运动，如平地步行（初始5分钟/次，每周5次）、静态自行车（阻力＜5kg）、简化太极拳，每次持续20-30分钟，分3-5组完成。避免剧烈运动（如快跑、举重）、对抗性运动（如篮球、足球）及憋气类动作（如潜水、深呼吸）。 三、特殊人群运动调整： 1. 老年患者（≥70岁）：降低初始强度（RPE 2-3分），增加关节活动度训练（如踝泵运动）预防下肢血栓，每次运动前完成5分钟热身（如关节环绕），运动后10分钟拉伸（重点拉伸胸肌、小腿肌群）。 2. 合并糖尿病者：运动前监测血糖（＜5.6mmol/L或＞10.0mmol/L时暂停），运动中携带糖果（预防低血糖），运动后2小时内补充蛋白质（如鸡蛋、酸奶），避免空腹运动。 3. 女性患者：因激素波动可能早期疲劳感明显，建议选择晨练或下午时段（避免夜间运动影响睡眠），运动前5分钟饮用温水，监测运动中情绪波动（如胸闷伴随焦虑感时需暂停）。 四、运动监测与安全阈值： 1. 实时监测：运动中心率波动幅度控制在静息心率±15次/分钟内，若出现心率骤升（静息心率+30次/分钟）、血压＞160/100mmHg或ST段下移≥0.1mV（心电图监测），立即停止运动。 2. 恢复指标：运动后心率恢复至静息状态时间＜5分钟，次日无持续肌肉酸痛、胸闷或乏力，可增加运动时间5-10分钟/周。 五、禁忌与紧急干预： 1. 绝对禁忌：运动中出现胸骨后压榨性疼痛（含硝酸甘油后不缓解）、冷汗、呼吸困难（需弯腰呼吸）时，立即停止运动，含服速效救心丸（若有医嘱）并拨打急救电话。 2. 相对禁忌：剧烈运动前未完成心脏负荷试验（如运动平板心电图）者，应先确认无心肌缺血（ST段无动态变化），再逐步增加运动强度。运动时若出现下肢水肿（按压10秒后凹陷＞2mm），需减少下肢运动比例，增加上肢训练。
冠心病主要分为五大临床类型：慢性稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、无症状心肌缺血、缺血性心肌病及猝死型冠心病。各类型在发病机制、临床表现及预后上存在显著差异，且与年龄、性别、基础疾病及生活方式密切相关。 一、慢性稳定型心绞痛 1. 发病机制：冠状动脉存在固定狭窄（狭窄程度≥50%），心肌供血随心肌耗氧量增加出现不足，心绞痛发作频率、持续时间及诱因相对固定。多见于40岁以上人群，男性发病率是女性的2-3倍，与长期高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素累积相关。 2. 典型表现：胸骨后或心前区压榨样疼痛，可向左肩、左臂或下颌放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。每周发作≥2次，或发作强度逐渐增强、持续时间延长，提示病情进展。 二、急性冠脉综合征（ACS） 1. 定义与分类：由冠状动脉斑块不稳定（易破裂）、血栓急性形成导致心肌缺血，包括三种亚型：①不稳定型心绞痛：心绞痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长或静息状态下发作，心电图无ST段抬高，心肌酶正常；②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心肌酶升高（肌钙蛋白阳性），心电图无ST段抬高，存在心肌坏死；③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：冠状动脉完全闭塞，心电图出现ST段弓背向上抬高，心肌酶显著升高，需紧急血运重建治疗。 2. 高危人群：男性（50岁以上）、绝经后女性、糖尿病患者及长期吸烟者。 三、无症状心肌缺血 1. 特征：患者无胸痛等典型症状，但通过心电图、动态心电图或心肌灌注显像等检查发现心肌缺血证据（如ST段压低、心肌灌注缺损）。多见于合并糖尿病、慢性肾病或长期高血压的中老年患者，因心肌侧支循环代偿较好，症状隐匿但仍可进展为心肌梗死。 2. 监测建议：需定期（每6-12个月）复查心电图及心脏超声，控制血压（＜130/80 mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8 mmol/L）及血糖，避免过度劳累。 四、缺血性心肌病 1. 病理机制：长期心肌缺血导致心肌细胞坏死、纤维化，心脏扩大、室壁变薄，心功能逐渐下降。多见于60岁以上冠心病病史＞10年者，常合并高血压、高脂血症等，临床表现为进行性呼吸困难、双下肢水肿、活动耐力下降。 2. 诊断依据：心脏超声显示左心室扩大（舒张末期内径＞55 mm）、室壁运动减弱，BNP水平升高，心电图可见陈旧性心肌梗死图形。 五、猝死型冠心病 1. 特点：因原发性心脏骤停直接导致死亡，患者多无前驱症状，或仅有短暂胸闷、心悸等非特异性表现。常见于冠状动脉严重狭窄（狭窄程度＞70%）患者，斑块破裂血栓急性阻塞血管，或恶性心律失常诱发心搏骤停。 2. 预防措施：有冠心病家族史者（男性＜55岁、女性＜65岁发病）、高血压、糖尿病患者需定期（每年）进行心电图、运动负荷试验筛查，避免熬夜、过度饮酒及情绪剧烈波动。 以上分型为临床通用标准，具体诊断需结合病史、心电图、心肌酶及影像学检查综合判断，患者应根据分型制定个性化管理方案。
心肌缺血患者可通过摄入富含维生素的食物（如柑橘类水果）、富含膳食纤维的食物（如燕麦）、优质蛋白质类食物（如深海鱼）、富含钾的食物（如香蕉）来辅助改善心肌相关状况，不同人群需注意各自的食用事项，如糖尿病患者注意柑橘类水果摄入量等。 一、富含维生素的食物 1.具体食物及作用：维生素C具有抗氧化作用，能促进血管内皮的修复等，对心肌缺血有一定益处。例如柑橘类水果，像橙子、柚子等，每100克橙子中维生素C含量约33毫克左右。研究表明，充足的维生素C摄入有助于降低心血管疾病的风险，对于心肌缺血患者，适当多吃这类富含维生素C的水果可以在一定程度上辅助改善心肌的代谢等情况。 2.适用人群及注意事项：一般人群均可食用，对于心肌缺血的患者来说，日常可作为水果摄入的选择。但糖尿病患者需注意水果的摄入量和血糖变化情况，因为柑橘类水果含糖量相对不低，过量食用可能会引起血糖波动，从而间接影响心血管系统的稳定。 二、富含膳食纤维的食物 1.具体食物及作用：膳食纤维可以帮助降低血脂，减少动脉粥样硬化的发生风险，对心肌缺血的预防和改善有帮助。常见的富含膳食纤维的食物有燕麦、玉米等。以燕麦为例，燕麦中含有丰富的水溶性膳食纤维，能降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。研究发现，长期食用燕麦等富含膳食纤维的食物可以使心血管疾病的发病风险降低。 2.适用人群及注意事项：一般人群适用，对于心肌缺血患者，可将燕麦作为早餐的选择之一，如煮燕麦粥等。但对于胃肠功能较弱的人群，如老年人，要注意适量食用，避免引起消化不良等问题，因为过多的膳食纤维可能会加重胃肠负担。 三、优质蛋白质类食物 1.具体食物及作用：优质蛋白质有助于维持身体的正常生理功能，对于心肌缺血患者维持身体的营养状态很重要。例如鱼类，尤其是深海鱼，像三文鱼、沙丁鱼等，富含不饱和脂肪酸，尤其是Omega-3脂肪酸，这种脂肪酸具有抗炎、调节血脂等作用。研究显示，摄入Omega-3脂肪酸可以降低心肌缺血患者心律失常等并发症的发生风险。每100克三文鱼中蛋白质含量约20克左右，同时富含Omega-3脂肪酸。 2.适用人群及注意事项：一般人群均可食用，心肌缺血患者可以适当多吃。但对于海鲜过敏的人群则不能食用。另外，烹饪方式要注意，尽量采用清蒸等健康的烹饪方式，避免油炸，以免摄入过多的油脂，加重心血管负担。 四、富含钾的食物 1.具体食物及作用：钾元素有助于维持心肌的正常收缩和舒张功能等。香蕉是富含钾的常见水果，每100克香蕉中钾含量约256毫克。钾可以帮助调节体内的电解质平衡，对于心肌缺血患者，维持正常的电解质平衡有助于心肌的正常电生理活动，降低心律失常的发生概率。 2.适用人群及注意事项：一般人群适用，心肌缺血患者可适当食用香蕉等富含钾的食物。但对于肾功能不全伴有高钾血症的患者，则需要限制钾的摄入，因为这类患者肾脏排钾功能下降，过多摄入钾可能会引起高钾血症，导致心律失常等严重后果。
急性肺源性心脏病的危害主要包括急性右心功能衰竭、严重低氧血症与呼吸衰竭加重、多器官功能障碍、猝死风险增加及特殊人群高风险状态。 一、急性右心功能衰竭 1. 急性右心室扩张与功能障碍：急性肺动脉高压使右心室射血阻力骤增，心肌耗氧量急剧上升，右心室因持续负荷过重出现代偿性扩张，心肌收缩力逐渐下降，最终导致急性右心衰竭。临床表现为体循环淤血，如颈静脉充盈、下肢水肿、肝大压痛等。有冠心病、高血压性心脏病等基础心脏疾病者，因心脏储备功能差，更易快速进展为心源性休克。 2. 心肌缺血与心律失常：右心室扩大牵拉心肌纤维，同时肺动脉高压引发心肌灌注不足，导致心肌电生理紊乱，室性心律失常（如室性心动过速）发生率显著升高，严重时可诱发心室颤动。 二、严重低氧血症与呼吸衰竭加重 1. 通气/血流比例严重失调：急性肺栓塞或严重肺部感染导致部分肺段通气受阻但仍有血流灌注，静脉血未经氧合直接进入体循环，引发严重低氧血症（动脉血氧饱和度常低于85%）。慢性阻塞性肺疾病患者因基础肺功能受损，低氧血症可进一步诱发肺动脉痉挛，加重肺动脉高压。 2. 呼吸肌疲劳与呼吸衰竭恶化：原发病（如急性呼吸窘迫综合征）或肺栓塞直接损伤肺泡-毛细血管膜，使肺顺应性下降，呼吸功耗显著增加。患者出现进行性呼吸急促、端坐呼吸，最终因二氧化碳潴留引发呼吸性酸中毒，抑制心肌收缩力，形成呼吸-循环衰竭恶性循环。 三、多器官功能障碍 1. 体循环淤血致器官灌注不足：右心衰竭使体循环静脉压升高，肝、肾、胃肠道等器官血流灌注减少。肝脏长期淤血可引发肝细胞坏死、转氨酶升高，严重时出现肝硬化；肾脏灌注不足导致少尿、急性肾小管坏死；胃肠道黏膜缺血引发应激性溃疡、肠屏障功能障碍，甚至肠缺血坏死。老年患者因多器官储备功能降低，更易在48小时内出现多器官功能衰竭。 2. 脑缺氧与意识障碍：严重低氧血症导致脑氧分压＜20mmHg，中枢神经系统功能受损，患者出现烦躁、嗜睡、昏迷，若合并脑梗死（心源性栓塞或脑缺氧性损伤），可直接诱发脑疝。 四、猝死风险增加 急性右心衰竭时，心肌电稳定性降低，叠加严重低氧血症、电解质紊乱（低钾、低钠），易触发恶性心律失常。临床数据显示，急性肺源性心脏病患者中约15%在发病4小时内发生心脏骤停，其中大面积肺栓塞合并右心室游离壁破裂者死亡率高达90%。 五、特殊人群高风险状态 1. 老年患者：血管弹性下降、基础心肺疾病（如冠心病、COPD）患病率高，急性发作时右心代偿能力显著降低，多在48小时内进展至心源性休克，需机械通气支持。 2. 妊娠期女性：妊娠晚期血容量增加30%~50%，肺动脉压生理性升高，若合并血栓性疾病（如抗磷脂综合征），急性肺栓塞风险较非孕期高3倍，易诱发急性右心衰竭。 3. 儿童：先天性心脏病（如法洛四联症）或长期卧床者，急性肺栓塞（如静脉血栓脱落）可直接阻塞肺动脉主干，右心室因发育未成熟难以代偿，30%患儿在发病12小时内死亡。