中国医学科学院阜外医院肺血管与综合内科一病区
简介：康连鸣，女，主任医师，教授，业务专长心内科，心内综合一病房主任。长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心肌病、心力衰竭、各种心律失常、高血压、冠心病等具有一定的诊治经验，尤其对肥厚型心肌病的诊断和治疗具有丰富经验。承担多项国际多中心心衰临床药物试验研究，发表论文30余篇，参加编写多项专著。
长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心力衰竭和各种心律失常、高血压、冠心病，以及心血管危重症的诊断及抢救具有丰富的临床工作经验。
主任医师
心肌梗死有典型症状和不典型症状，典型症状包括胸痛（多为发作性压榨、闷痛等，持续超30分钟，休息含服硝酸甘油不缓解，老年、女性等有不同表现）和全身症状（疼痛后24-48小时发热，约38℃，持续约1周，还有心动过速或过缓）；不典型症状有胃肠道症状（恶心、呕吐，下壁心梗更常见，上腹痛易误诊为急腹症）、呼吸困难（不同程度，严重可端坐呼吸等，老年、女性有不同影响）、晕厥（心梗致心输出量骤减脑供血不足，老年更需警惕，女性需鉴别）。 一、典型症状 （一）胸痛 1.疼痛特点：心肌梗死最常见的症状是胸痛，多为发作性的压榨性、闷痛或紧缩感，也可有烧灼感，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，部分患者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部等部位。疼痛持续时间较长，一般超过30分钟，休息和含服硝酸甘油不能缓解。例如，一项大规模的临床研究显示，约70%-80%的心肌梗死患者首发症状为胸痛，且疼痛持续时间往往长于一般心绞痛的几分钟。 2.年龄因素影响：老年患者对疼痛的敏感性可能降低，胸痛表现可能不典型，更易被忽视。而年轻患者胸痛症状相对较典型，但也有个体差异。 3.性别因素影响：女性心肌梗死患者的胸痛症状有时可能不典型，更容易出现呼吸困难、恶心、呕吐等其他伴随症状，这可能与女性的生理特点有关。 4.生活方式影响：长期吸烟、高脂饮食等不良生活方式导致动脉粥样硬化的患者，发生心肌梗死时胸痛症状可能更具典型性，但也可能因动脉粥样硬化程度不同而有差异。 5.病史影响：有冠心病病史的患者，发生心肌梗死时胸痛往往更符合冠心病心绞痛的演变规律，但也可能因病情进展而表现不同。 （二）全身症状 1.发热：一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。这是由于心肌坏死物质吸收引起的发热。研究表明，约50%-80%的心肌梗死患者会出现发热症状，体温升高程度与心肌梗死范围常呈正相关。 2.心动过速或心动过缓 心动过速：心肌梗死时，由于心肌缺血缺氧等原因，可刺激交感神经兴奋，导致心率加快，可超过100次/分钟。 心动过缓：部分患者可能出现心动过缓，尤其是下壁心肌梗死时，可能累及窦房结和房室结，导致心率减慢，可低于60次/分钟。年龄较大的患者发生心动过缓时，可能更容易出现头晕、黑矇等症状。女性患者在心动过速或过缓时，可能因内分泌等因素影响，症状感受与男性有所不同。有基础心脏疾病病史的患者，心动过速或过缓的耐受性更差，可能更快出现严重后果。 二、不典型症状 （一）胃肠道症状 1.恶心、呕吐：约1/3的心肌梗死患者会出现恶心、呕吐症状，尤其是下壁心肌梗死患者更常见。这是因为心肌缺血刺激了迷走神经，再加上坏死物质吸收引起的胃肠道反应。例如，在一些临床病例观察中发现，下壁心肌梗死患者中约40%-50%会出现恶心、呕吐症状。 2.上腹部疼痛：部分患者疼痛可放射至上腹部，易被误诊为急腹症，如胆囊炎、胰腺炎等。老年患者尤其是合并有胃肠道基础疾病时，这种不典型的上腹部疼痛更易造成诊断混淆。女性患者在出现上腹部疼痛时，由于其解剖生理特点，与妇科疾病等的鉴别需要更细致的检查。 （二）呼吸困难 1.表现：患者可出现不同程度的呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸、发绀等。这是由于心肌梗死导致心肌收缩力减弱，心功能下降，肺淤血引起的。研究显示，约50%的心肌梗死患者在发病时或发病后会出现呼吸困难症状，尤其是急性左心衰竭时，呼吸困难更为明显。 2.年龄与性别影响：老年患者心肺功能本身较差，发生呼吸困难时病情往往进展较快，需要更密切的监测和处理。女性患者在呼吸困难时，可能在症状描述和病情判断上需要结合更多临床信息，因为其心肺功能储备与男性有差异。 （三）晕厥 1.发生机制：心肌梗死导致心输出量急剧减少，脑供血不足，可引起晕厥。多见于严重的心肌梗死患者，尤其是大面积心肌梗死时。 2.特殊人群提示：老年患者发生晕厥时，更要警惕心肌梗死的可能，因为其身体代偿能力差，一旦出现心输出量减少，更容易出现严重后果。女性患者发生晕厥时，除了考虑心肌梗死外，还需与其他可能导致晕厥的妇科、神经等方面疾病鉴别，但心肌梗死是需要首先排除的重要原因。
直立性低血压可通过调整体位、增加液体摄入进行一般处理，从饮食、运动方面调整生活方式，必要时使用氟氢可的松、米多君等药物治疗，老年人要注意定期监测血压及考虑合并疾病影响，儿童以非药物治疗为主，关注日常活动与营养摄入，严重时谨慎用药并观察不良反应。 一、一般处理措施 1.体位调整 对于老年人、儿童等特殊人群，当发生直立性低血压时，应缓慢改变体位，从卧位或坐位改为站立位时要逐步进行，避免突然起身。例如从卧位起身时，可先坐一会儿，再慢慢站立，这样能使身体有时间适应血压变化，减少低血压带来的不适，因为老年人血管调节功能较差，儿童血管系统发育尚不完善，更易受体位变化影响。 在日常生活中，老年人应尽量避免长时间站立，儿童玩耍时也要注意不要突然改变体位过于剧烈。 2.增加液体摄入 充足的液体摄入有助于维持血容量。一般来说，成年人每天应保证1500-2000毫升的液体摄入，对于特殊人群如老年人，由于其口渴感觉可能不敏感，更要注意主动饮水。儿童则要根据年龄合理保证液体摄入，年龄较小的儿童可通过多次少量饮水来满足需求。充足的液体摄入可以防止血液浓缩，维持正常的血容量，从而有助于稳定血压。比如在炎热天气或大量运动后，更要及时补充水分，以避免血容量不足引发直立性低血压。 二、生活方式调整 1.饮食方面 增加盐分摄入：适量增加盐分摄入可帮助提升血压，但要注意适度，对于有高血压风险的老年人和成年人，每天盐分摄入不宜超过6克，儿童则要根据年龄严格控制盐分摄入。老年人本身可能存在心脑血管方面的潜在问题，过量盐分摄入会增加高血压风险，而儿童肾脏功能发育尚未完善，过多盐分摄入会加重肾脏负担；对于一般人群，可在饮食中适当增加含盐食物的摄入，如适量食用咸菜等，但要注意搭配其他健康食物。 增加蛋白质摄入：优质蛋白质的摄入有助于维持身体正常的生理功能。老年人可选择瘦肉、鱼类、豆类等富含优质蛋白质的食物，鱼类富含不饱和脂肪酸，对心血管有益；儿童可通过摄入鸡蛋、牛奶等获取蛋白质，鸡蛋是优质蛋白质的良好来源，牛奶富含钙等多种营养成分。蛋白质摄入不足可能影响身体的营养状况和血压调节功能。 2.运动方面 适度有氧运动：适合不同年龄人群的适度有氧运动有助于改善血管调节功能。老年人可选择散步、太极拳等运动方式，散步速度一般控制在每分钟60-100步，每次20-30分钟，太极拳动作缓慢、柔和，能帮助老年人增强体质和平衡能力；儿童可进行慢跑、跳绳等运动，但要注意运动强度和时间，避免过度疲劳。适度运动可以促进血液循环，增强心肺功能，长期坚持有助于改善直立性低血压状况，但要避免在饱餐后或饥饿时进行剧烈运动，老年人和儿童运动时都要有人陪伴，确保安全。 三、药物治疗（仅提及药物名称） 1.氟氢可的松：对于一些难治性直立性低血压患者可能会使用，但需在医生严格评估下使用，老年人使用时要密切监测血压和电解质变化，因为老年人肾脏对电解质的调节功能下降，使用氟氢可的松可能影响电解质平衡；儿童一般不优先使用药物治疗，非药物干预无效时才考虑谨慎使用。 2.米多君：也是用于治疗直立性低血压的药物之一，老年人使用时要注意其可能引起的不良反应，如卧位高血压等，要根据血压情况调整剂量；儿童一般不推荐使用米多君等药物，以非药物治疗为主。 四、特殊人群处理要点 1.老年人 老年人发生直立性低血压时，除了上述一般处理和生活方式调整外，要特别注意定期监测血压，家里可配备血压计，方便随时监测。同时，要注意其合并其他疾病的情况，如老年人常合并糖尿病、冠心病等，在处理直立性低血压时要综合考虑这些疾病的治疗，避免药物之间的相互作用。例如老年人同时患有糖尿病和直立性低血压，在选择治疗药物时要考虑对血糖和血压的双重影响。 2.儿童 儿童直立性低血压多与生长发育阶段血管调节功能不完善有关，非药物治疗是主要的处理方式。要关注儿童的日常活动情况，如是否在长时间站立或剧烈运动后出现不适，及时调整儿童的生活方式，保证充足的营养摄入，尤其是保证蛋白质、维生素等的摄入，促进儿童正常生长发育，从而改善血管调节功能。如果儿童直立性低血压症状严重，需在医生指导下谨慎选择药物治疗，并密切观察药物不良反应。
高血压的发病受多种因素影响，遗传因素使约40%-50%的患者有家族背景；年龄增长致血管硬化使中老年人易患高血压；生活方式中高盐、高脂、过量饮酒、吸烟、缺乏运动均会增加患病风险；肾脏、内分泌、心血管等疾病会影响血压调节引发高血压；长期精神紧张等心理因素也会通过激素分泌导致血压升高。 一、遗传因素 若家族中有高血压患者，个体患高血压的风险可能增加。研究表明，遗传因素在高血压的发病中占有一定比例，大约40%-50%的高血压患者有家族遗传背景。例如，某些基因的突变或多态性可能影响血管的结构和功能、钠的代谢等，从而导致血压升高的易感性增加。对于有高血压家族史的人群，需要更加密切关注自己的血压情况，从生活方式等多方面进行预防。 二、年龄因素 随着年龄的增长，血压有升高的趋势。一般来说，中老年人患高血压的概率相对较高。这是因为随着年龄增加，血管壁逐渐硬化，弹性降低，血管的顺应性下降。例如，主动脉和大动脉等弹性动脉会发生粥样硬化改变，使血管的缓冲能力减弱，收缩压升高较为明显。老年人需要定期监测血压，一旦发现血压异常，应及时就医评估和处理。 三、生活方式因素 饮食方面 高盐饮食：摄入过多的钠盐会导致体内钠水潴留，增加血容量，进而升高血压。世界卫生组织建议成人每日钠盐摄入量应不超过5克，但很多人的实际摄入量远高于此。例如，长期食用腌制食品、咸菜、火腿等加工食品的人群，由于其中钠盐含量高，更容易出现血压升高。 高脂饮食：长期摄入高脂肪食物，如动物内脏、油炸食品等，会导致血脂升高，进而影响血管内皮功能，促进动脉粥样硬化的形成，影响血管的正常舒张和收缩功能，导致血压升高。 过量饮酒：酒精会刺激交感神经，使心率加快，血管收缩，同时还会影响肝脏对血压调节相关物质的代谢等。长期大量饮酒是高血压的危险因素之一，研究发现，每日饮酒量超过一定限度（如男性每日饮酒量相当于酒精50克以上，女性相当于25克以上），患高血压的风险明显增加。 吸烟因素：吸烟时烟草中的尼古丁等有害物质会刺激血管收缩，使血管阻力增加，同时还会损伤血管内皮细胞，影响血管的正常功能，长期吸烟会导致血压升高。吸烟者患高血压的概率比不吸烟者高，而且吸烟还会增加高血压患者心脑血管疾病的发生风险。 缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会导致体重增加，肥胖是高血压的重要危险因素之一。同时，运动不足会影响身体的代谢功能，包括脂质代谢、糖代谢等，进而影响血管和血压的调节。例如，适量的有氧运动可以帮助降低血压，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑等），有助于维持血管的弹性和正常的血压水平。 四、疾病因素 肾脏疾病：如肾小球肾炎、多囊肾等肾脏疾病会影响肾脏对水钠的排泄和调节功能。肾脏是调节血压的重要器官之一，当肾脏发生病变时，会导致水钠潴留，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等，从而引起血压升高。例如，肾小球肾炎患者由于肾小球滤过功能受损，水钠排泄减少，血容量增加，同时炎症反应还可能影响血管的功能，导致血压持续升高。 内分泌疾病：像原发性醛固酮增多症、库欣综合征等内分泌疾病也会导致血压升高。原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，引起钠潴留和血容量增加，同时醛固酮还具有保钠排钾的作用，导致低钾血症，进而影响血压调节；库欣综合征是由于体内皮质醇分泌过多，皮质醇具有保钠排钾、升高血糖等作用，长期皮质醇增多会导致血压升高。 心血管疾病：主动脉缩窄等心血管结构异常疾病会影响血液循环的正常压力分布，导致血压异常升高。例如，主动脉缩窄时，狭窄部位近端血压升高，远端血压降低，从而引起上肢血压升高，而下肢血压相对较低的情况。 五、精神心理因素 长期处于精神紧张、焦虑、压力过大等状态下，会使人体分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素等应激性激素。这些激素会引起血管收缩，心率加快，从而导致血压升高。例如，长期从事高强度工作、面临较大生活压力的人群，如一些企业高管、备考的学生等，患高血压的风险相对较高。对于这类人群，需要注意调节自己的精神心理状态，通过适当的方式缓解压力，如进行心理疏导、参加休闲活动等，以维持血压的稳定。
成年人血压正常范围是收缩压90-139mmHg、舒张压60-89mmHg，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压，收缩压<90mmHg和（或）舒张压<60mmHg为低血压；儿童不同年龄段血压正常范围不同，新生儿收缩压60-70mmHg、舒张压30-40mmHg，婴儿70-90mmHg、舒张压40-50mmHg，幼儿80-100mmHg、舒张压50-60mmHg，学龄前儿童85-110mmHg、舒张压55-70mmHg；老年人因血管弹性下降需关注单纯收缩期高血压，妊娠期女性妊娠中晚期血压一般不超140/90mmHg，否则可能是妊娠期高血压疾病；测量血压前要安静休息至少5分钟，避免不良因素影响，测量时袖带缠绕要正确，儿童需选合适袖带。 一、成年人血压正常范围 成年人在安静状态下，收缩压正常范围一般是90~139mmHg，舒张压正常范围是60~89mmHg。当收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，则考虑为高血压；而收缩压<90mmHg和（或）舒张压<60mmHg时，属于低血压范畴。 （一）收缩压 收缩压是心脏收缩时，血液对血管壁产生的压力。正常的收缩压范围能保证身体各器官有足够的血液灌注，维持基本的生理功能。例如，当收缩压处于正常范围时，大脑等重要器官能获得充足的血液供应来维持正常的神经功能等。 （二）舒张压 舒张压是心脏舒张时，血管弹性回缩产生的压力。它对于维持血管的充盈度等有重要作用，正常的舒张压范围有助于保证血液在血管内持续流动，为器官持续供血。 二、儿童不同年龄段血压正常范围 （一）新生儿 新生儿收缩压正常范围约为60~70mmHg，舒张压约为30~40mmHg。由于新生儿各器官发育尚不完善，血压相对较低，且会随着日龄增长而逐渐变化。 （二）婴儿（1岁以内） 婴儿收缩压正常范围约为70~90mmHg，舒张压约为40~50mmHg。婴儿的血压会受到自身生长发育、营养状况等多种因素影响，比如营养良好的婴儿血压可能相对更接近正常范围上限。 （三）幼儿（1~3岁） 幼儿收缩压正常范围约为80~100mmHg，舒张压约为50~60mmHg。此阶段幼儿的血压仍在不断发育完善过程中，家长需注意观察幼儿血压情况，若有异常需及时就医检查。 （四）学龄前儿童（4~6岁） 学龄前儿童收缩压正常范围约为85~110mmHg，舒张压约为55~70mmHg。随着年龄增长，儿童的血压逐渐向成年人正常血压范围靠近，但仍有个体差异。 三、特殊人群血压正常范围注意事项 （一）老年人 老年人的血管弹性下降，动脉硬化较为常见，所以老年人的血压正常范围虽仍遵循收缩压90~139mmHg，舒张压60~89mmHg，但老年人在测量血压时需注意，由于动脉硬化，可能会出现收缩压升高，而舒张压相对正常或降低的情况。例如，一些老年人收缩压可能超过140mmHg，但舒张压可能在正常范围，这种情况也需要关注，因为单纯收缩期高血压也是一种常见的高血压类型，同样需要进行干预和管理，以降低心脑血管疾病的发生风险。 （二）妊娠期女性 妊娠期女性的血压会发生变化。在妊娠早期，血压通常接近非妊娠时的正常范围，随着妊娠进展，在妊娠中晚期，血压可能会有一定波动，但一般收缩压不超过140mmHg，舒张压不超过90mmHg。如果妊娠期女性血压超过这个范围，可能提示妊娠期高血压疾病，这会对孕妇和胎儿的健康产生不良影响，如增加孕妇发生子痫等风险，也可能影响胎儿的生长发育，所以妊娠期女性需要密切监测血压。 四、血压测量注意事项 （一）测量前准备 无论是成年人还是儿童，测量血压前都需要安静休息至少5分钟，避免在剧烈运动后、吸烟、饮酒、喝咖啡等情况下立即测量血压，因为这些因素会影响血压测量结果的准确性。例如，运动后血压会升高，吸烟会导致血管收缩，从而影响血压数值。 （二）测量方法 一般采用上臂式血压计测量，测量时袖带应平整地缠绕在上臂中部，袖带下缘应在肘窝上方约2.5cm处，松紧以能插入1~2指为宜。对于儿童，要根据不同年龄段选择合适大小的袖带，袖带过宽或过窄都会影响测量结果的准确性。
正常人血压有双峰一谷的昼夜节律，年龄、性别、生活方式、病史等因素会影响血压昼夜节律，儿童青少年血压渐呈类似成人趋势，老年人易现非杓型节律，育龄期女性血压受月经周期影响，男性血压受生活方式影响，适度运动、合理饮食、良好睡眠利于维持正常节律，高血压及其他疾病患者血压昼夜节律易异常需综合管理。 年龄因素的影响 儿童和青少年：儿童和青少年的血压昼夜节律可能与成人有所不同，但总体也遵循一定的波动规律。一般来说，他们的血压波动相对较平稳，但随着身体的发育和自主神经功能的逐渐完善，也会逐渐呈现出类似成人双峰一谷的趋势。例如，处于生长发育阶段的青少年，在白天活动增多时，血压可能会有一定程度的升高，而在夜间休息时降低。 老年人：老年人的血压昼夜节律可能会发生改变，部分老年人可能会出现非杓型血压节律，即夜间血压下降幅度小于10%。这与老年人的动脉粥样硬化、自主神经功能失调等因素有关。动脉粥样硬化使得血管弹性减退，缓冲血压的能力下降；自主神经功能失调会影响血压的正常调节机制。非杓型血压节律的老年人发生心脑血管事件的风险可能更高，因为夜间血压不能正常下降，血管持续处于较高的压力状态，容易导致血管内皮损伤、斑块破裂等情况。 性别因素的影响 女性：在育龄期女性，血压的昼夜节律可能会受到月经周期等因素的影响。一般来说，在月经前期，由于体内激素水平的变化，部分女性的血压可能会有轻度升高的趋势。而在绝经后，女性的血压昼夜节律变化可能会逐渐向老年男性的模式靠近，非杓型血压的发生率可能会增加，这与绝经后雌激素水平下降，血管调节功能改变有关。 男性：男性的血压昼夜节律相对较为稳定，但也会受到生活方式等因素的影响。例如，长期吸烟、饮酒、高盐饮食等不良生活方式的男性，血压的波动可能会更加明显，高峰值可能会更高，低谷值可能会相对较高，从而影响血压的正常节律。 生活方式因素的影响 运动：适度运动有助于维持正常的血压昼夜节律。例如，规律的有氧运动（如快走、慢跑等）可以增强心血管功能，使血压的波动更加平稳。但如果运动过于剧烈或在不合适的时间运动（如运动后立即休息，可能会导致血压在短时间内大幅波动），则可能会打乱血压的昼夜节律。一般建议在运动后给身体一个逐渐恢复的过程，让血压慢慢回归到正常的波动节奏。 饮食：高盐饮食会导致水钠潴留，增加血容量，从而使血压升高，尤其会影响血压的昼夜高峰。过多摄入咖啡因也会刺激交感神经，使血压在相应时间点升高。而富含钾、钙、镁的饮食有助于维持血管的正常功能，稳定血压的昼夜节律。例如，多吃新鲜蔬菜、水果、低脂乳制品等，对于保持血压正常波动有积极作用。 睡眠：睡眠质量对血压的昼夜节律影响很大。睡眠不足或睡眠质量差会导致交感神经兴奋，促使血压升高，尤其会使清晨的血压高峰更加明显。良好的睡眠可以让身体得到充分休息，有助于维持自主神经功能的平衡，从而保证血压昼夜节律的正常。例如，每晚保证7-8小时的高质量睡眠，对于维持血压稳定非常重要。 病史因素的影响 高血压患者：本身患有高血压的患者，其血压的昼夜节律可能会出现异常。例如，高血压患者如果血压控制不佳，可能会使昼夜血压的波动幅度增大，非杓型血压的发生率更高。而且不同类型的高血压患者，其血压昼夜节律的改变也有所不同。原发性高血压患者的血压昼夜节律改变可能与血管内皮功能受损、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调等有关；而继发性高血压患者的血压节律改变则与原发病因相关，如嗜铬细胞瘤患者可能会出现阵发性的血压急剧升高，其血压的昼夜节律会完全紊乱。对于有高血压病史的患者，需要密切监测血压的昼夜变化，以便更好地调整治疗方案，控制血压，减少心脑血管事件的发生风险。 其他疾病患者：患有肾脏疾病、内分泌疾病等其他疾病的患者，也可能会影响血压的昼夜节律。例如，慢性肾功能不全患者由于水钠代谢紊乱、肾素-血管紧张素系统激活等原因，往往会出现血压升高且昼夜节律异常的情况；原发性醛固酮增多症患者由于醛固酮分泌增多，导致水钠潴留和血压升高，其血压的昼夜节律也会受到明显影响，通常表现为非杓型血压。这些患者需要综合考虑原发病和血压节律的情况进行治疗和管理。