中国医学科学院阜外医院肺血管与综合内科一病区
简介：康连鸣，女，主任医师，教授，业务专长心内科，心内综合一病房主任。长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心肌病、心力衰竭、各种心律失常、高血压、冠心病等具有一定的诊治经验，尤其对肥厚型心肌病的诊断和治疗具有丰富经验。承担多项国际多中心心衰临床药物试验研究，发表论文30余篇，参加编写多项专著。
长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心力衰竭和各种心律失常、高血压、冠心病，以及心血管危重症的诊断及抢救具有丰富的临床工作经验。
主任医师
一、心衰分级的主要标准 1. NYHA心功能分级体系 该体系根据患者日常活动能力和症状严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动不受限，一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难等症状；②Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动（如快走、爬楼）后出现症状；③Ⅲ级：日常活动明显受限，低于日常活动量（如平地行走）即出现症状，休息后症状可缓解；④Ⅳ级：静息状态下即有症状，任何体力活动均会加重症状，甚至不能平卧或需端坐呼吸。 2. 生物标志物与病情评估 以脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为核心的生物标志物分级，通过检测血液中浓度判断心衰严重程度及预后：①正常范围：BNP＜100pg/ml（年龄＜50岁）或＜450pg/ml（年龄≥50岁），NT-proBNP＜300pg/ml（年龄＜50岁）或＜1800pg/ml（年龄≥50岁），提示心衰风险较低；②轻度升高：BNP 100~400pg/ml（或＞450pg/ml），NT-proBNP 300~1800pg/ml（或＞1800pg/ml），可能提示早期心衰或其他非心衰因素影响；③显著升高：BNP＞400pg/ml（或＞450pg/ml），NT-proBNP＞1800pg/ml（或＞3000pg/ml），提示急性心衰或慢性心衰急性失代偿，需紧急干预。 3. 特殊人群分级注意事项 老年患者因合并慢性疾病（如糖尿病、肾功能不全），症状可能不典型，需结合超声心动图、6分钟步行试验等综合判断，避免因“无症状”误判为Ⅰ级；女性心衰患者若合并妊娠或围产期心肌病，症状与普通心衰分级存在差异，需重点评估心功能储备；儿童心衰需结合生长发育指标（如身高、体重）和基础疾病（如先天性心脏病），婴幼儿可能以喂养困难、呼吸急促为主要表现，分级需兼顾年龄特异性生理指标。 4. 分级对治疗决策的指导 NYHA分级与生物标志物联合使用可优化治疗方案：Ⅰ~Ⅱ级心衰优先非药物干预（如低盐饮食、运动康复），Ⅲ~Ⅳ级需启动药物治疗（如利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂等）；生物标志物持续升高提示药物疗效不佳，需结合基因检测和多学科评估调整方案，特别注意老年患者肾功能变化对药物排泄的影响，优先选择经肾脏代谢稳定的药物。 5. 分级的临床意义 心衰分级是判断预后的核心指标：NYHAⅢ~Ⅳ级患者1年生存率显著低于Ⅰ~Ⅱ级，5年生存率差异可达30%~50%；生物标志物浓度每升高1个标准差，急性心衰住院风险增加1.5~2倍。分级结果可帮助医患共同制定目标（如将NYHA级别控制在Ⅰ~Ⅱ级），并通过动态监测调整管理策略，降低因分级不准确导致的过度治疗或治疗不足。
早上血压低晚上血压高通常被称为非杓型血压模式，其本质是正常昼夜节律被打破，可能与生理老化、病理状态或生活方式紊乱相关。以下从五个方面展开说明： 一、血压昼夜节律的正常特征 正常人体血压遵循“杓型”波动规律，即清晨6~10点血压逐渐升高，下午达峰值，夜间（入睡后）逐渐下降，凌晨2~3点降至最低，整体夜间血压较白天平均下降10%~20%。这种节律与交感神经和副交感神经的动态平衡有关：早晨交感神经激活推动血压上升，夜间副交感神经占优促使血压回落，共同维持靶器官保护作用。 二、非杓型血压的定义与分类 当夜间血压较白天平均下降幅度＜10%，或夜间血压高于白天，甚至呈现“反杓型”（夜间血压＞白天），则称为非杓型血压模式。研究显示，约30%~50%的高血压患者存在此模式，尤其在老年、糖尿病、慢性肾病患者中更常见，女性围绝经期也可能因激素波动诱发该异常。 三、非杓型血压的常见成因 生理因素：随年龄增长，血管弹性下降、动脉硬化使血压调节能力减弱；自主神经功能紊乱（如交感神经张力过高）也会打破节律。病理因素：睡眠呼吸暂停综合征（夜间缺氧致交感神经兴奋）、慢性肾病（夜间肾脏灌注不足）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤）等均可导致夜间血压升高。生活方式：长期熬夜、夜间工作（打乱交感-副交感节律）、高盐饮食（钠水潴留）、肥胖（脂肪细胞释放炎症因子刺激升压）及缺乏运动，也会加重夜间血压异常。药物因素：降压药服用时间不当（如夜间服用短效药）或漏服清晨药物，会导致夜间血压“失控”。 四、对健康的潜在影响 非杓型血压会增加心脑血管事件风险。夜间持续高血压会加重左心室肥厚、肾功能损害，研究显示夜间血压每升高10mmHg，脑卒中风险增加15%，冠心病风险增加12%。此外，异常节律可能掩盖真实血压水平，导致清晨血压低时被忽视，延误对夜间靶器官损伤的诊断。 五、综合干预措施 优先采用非药物干预：调整作息，保证22点前入睡（避免熬夜），晨起后避免情绪激动；控制饮食，每日盐摄入＜5g，增加钾摄入（如菠菜、香蕉）；适度运动，每天30分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免夜间剧烈运动；戒烟限酒，减少交感神经刺激。必要时药物干预：根据医生指导选择长效降压药（如氨氯地平、缬沙坦），建议清晨服用以覆盖全天；若夜间血压显著升高，可联合使用长效制剂或睡前小剂量用药，但需注意老年患者可能存在降压过度风险。特殊人群：合并糖尿病、慢性肾病者需严格监测血压（每周≥3天，早晚各1次），定期复查肾功能；老年患者用药从小剂量开始，避免体位性低血压；孕妇、哺乳期女性及儿童需优先通过生活方式调整，避免药物副作用。
心脏供血不足的治疗以改善心肌供血、控制危险因素、延缓病情进展为目标，核心手段包括药物治疗、生活方式干预、非药物治疗及特殊人群管理。治疗需结合患者血管病变程度、合并疾病及个体情况制定方案，避免盲目用药或干预。 1. 药物治疗：以抗缺血、稳定斑块、改善心肌代谢为主要方向。抗血小板药物（如阿司匹林）可预防血栓形成；他汀类调脂药（如阿托伐他汀）降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块；β受体阻滞剂（如美托洛尔）减慢心率、降低心肌耗氧；硝酸酯类（如硝酸甘油）缓解急性心肌缺血症状。需在医生指导下规范用药，定期监测药物反应及副作用。 2. 生活方式干预：低盐低脂饮食，每日盐摄入＜5g，减少饱和脂肪（如肥肉、动物内脏）及反式脂肪（如油炸食品）摄入，增加新鲜蔬果、全谷物及优质蛋白（如鱼类、豆类）；规律运动，每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免高强度运动诱发心绞痛；严格戒烟，避免二手烟暴露，限制酒精摄入（男性每日酒精≤25g，女性≤15g）；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m2，避免肥胖加重心脏负担。 3. 非药物治疗：适用于药物治疗效果不佳或血管严重狭窄者。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过球囊扩张及支架植入改善血管狭窄；冠状动脉旁路移植术（CABG）通过自体血管重建血运；严重心律失常或心功能不全者需心脏再同步化治疗（CRT）或植入型心律转复除颤器（ICD）。治疗决策需结合冠脉造影结果、左心室功能及合并症综合评估。 4. 危险因素管理：高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病、慢性肾病者建议＜130/80mmHg），优先选择长效降压药（如ACEI/ARB类）；糖尿病患者通过饮食控制、运动及药物（如二甲双胍）将糖化血红蛋白（HbA1c）维持在7%以下，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L；血脂异常者需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（极高危人群）或＜2.6mmol/L（高危人群），以他汀类药物为基础联合依折麦布或PCSK9抑制剂。 5. 特殊人群管理：老年患者（≥65岁）优先选择长效药物（如缓释型硝酸酯类），避免体位性低血压，定期监测肾功能及电解质；儿童患者（＜18岁）需排除先天性心脏病（如法洛四联症），明确诊断后尽早手术纠正；孕妇（妊娠20周以上）禁用他汀类、ACEI/ARB药物，心绞痛发作时优先硝酸甘油，必要时终止妊娠；合并慢性肾病者（eGFR＜30ml/min）需减量或停用经肾排泄药物，监测肾功能及血钾；合并严重肝病者（Child-Pugh C级）避免肝代谢药物，优先硝酸酯类缓解缺血。
永久性房颤可以通过干预手段实现复律，但复律成功率和维持时间因个体差异和干预方式而异。多数患者虽难以长期维持窦性心律，但部分人群经药物、电复律或导管消融等治疗后，可获得短期或长期的窦性心律恢复。 1. 复律的定义与临床现状：永久性房颤的临床定义存在差异，通常指持续1年以上，或虽经积极复律尝试（如药物、电复律）仍无法维持窦性心律，或患者因症状无法耐受或合并严重基础疾病而放弃复律。部分研究显示，约20%~30%的永久性房颤患者存在“可逆性”房颤基础，如甲状腺功能异常、电解质紊乱、急性感染等诱因，此类患者在去除诱因后可能恢复窦性心律。 2. 药物干预的复律可能性：抗心律失常药物是复律的主要手段之一，胺碘酮在非器质性心脏病患者中短期复律成功率约30%~40%，在合并心衰患者中约25%~35%。普罗帕酮对无结构性心脏病的阵发性房颤复律有效，但对永久性房颤效果有限。β受体阻滞剂与地高辛虽不直接复律，但可控制心室率，改善症状，间接为复律创造条件。老年患者因肝肾功能减退，药物代谢能力下降，需警惕胺碘酮导致的肺纤维化、甲状腺功能异常等不良反应。 3. 非药物复律手段的有效性：电复律通过电极释放高能电流恢复窦性心律，择期电复律成功率约60%~80%，但需在镇静或麻醉下进行，术后需抗凝治疗预防栓塞。导管消融是近年来的重要进展，肺静脉隔离术对孤立性永久性房颤（无器质性心脏病）的成功率达60%~70%，术后1~2年无复发率约50%~60%。对于合并冠心病、心衰的患者，消融联合药物治疗可使20%~30%患者恢复窦性心律，但需严格评估手术风险。 4. 复律后的维持策略与影响因素：复律成功后需长期维持窦性心律，核心策略包括：① 抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者需长期口服抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药），避免血栓栓塞；② 控制心室率，β受体阻滞剂、地高辛是一线选择；③ 避免诱发因素，如戒烟限酒、控制血压血糖、规律作息。年龄＞75岁、合并肾功能不全、CHA2DS2-VASc评分≥3分的患者，复律后血栓风险显著升高，需优先考虑抗凝而非单纯追求复律。 5. 特殊人群的复律注意事项：女性患者因雌激素保护作用，房颤发生率低于男性，复律后复发率略低，但需注意避孕药可能增加血栓风险。糖尿病患者血糖波动（如高血糖、低血糖）会加重心肌电生理紊乱，需严格控制糖化血红蛋白（HbAc）＜7%。儿童罕见永久性房颤，若为先天性心脏病合并房颤，需优先处理原发病，避免长期抗凝治疗对生长发育的影响。合并慢性肾病（eGFR＜30ml/min）患者，胺碘酮等药物需减量，以降低肝肾功能损害风险。
冠心病患者可以适量食用羊肉，但需选择合适部位、控制烹饪方式和摄入量，优先选择瘦肉并以清蒸、水煮等清淡方式烹饪，避免肥腻部位及油炸等做法，同时结合自身血脂、血糖水平调整食用频率和量。 一、羊肉的营养特性与冠心病饮食需求的关联性 羊肉是优质蛋白质、血红素铁和锌的良好来源，其蛋白质含量（约19.5%）与牛肉相当，脂肪含量因部位差异较大，瘦羊肉（如羊里脊、羊腿肉）脂肪含量约10%-15%，饱和脂肪酸占总脂肪的35%-40%，胆固醇含量（约65-80mg/100g）低于猪肉（约80-130mg/100g）但高于鸡胸肉（约99mg/100g）。《中国居民膳食指南（2022）》建议冠心病患者每日肉类摄入以水产、禽类、瘦肉为主，控制红肉（猪牛羊）摄入量≤75g/日，且优先选择低脂肪部位，因此瘦羊肉在脂肪和胆固醇控制上符合基础饮食要求。 二、部位选择对食用建议的影响 不同部位脂肪差异显著：羊里脊、羊腿肉等瘦肉部位脂肪含量低（约5%-10%），饱和脂肪酸占比适中（约35%），适合冠心病患者；而羊排、羊肩肉等部位因靠近肌肉组织，脂肪层厚，饱和脂肪酸占比可达45%-50%，且含较多皮下脂肪，过量食用易导致血脂升高。带皮羊肉（如羊头肉）脂肪含量更高（约20%-30%），需完全避免。 三、烹饪方式的健康性 烹饪方式直接影响脂肪和热量摄入：清蒸、水煮、清炖等无油或少油方式可保留营养且脂肪添加量低，脂肪仅来自肉类本身；红烧、糖醋、油炸等方式需添加大量油脂（如每100g油炸羊肉脂肪增加15-20g），且高温烹饪可能产生反式脂肪酸（如油炸后）和杂环胺，增加心血管风险；烧烤类（如羊肉串）表面脂肪滴落至炭火产生多环芳烃，进一步加重血管炎症反应。 四、食用频率与摄入量控制 即使选择瘦肉和健康烹饪，过量食用仍会导致总脂肪超标：建议每周食用1-2次，每次摄入量控制在100g（生重）以内，且需扣除当日其他肉类（如鱼类、禽类）的摄入量，避免总热量超过每日推荐量（约2000-2500kcal）。合并高血脂或高胆固醇血症的患者，建议减少至每2周1次，每次50-75g，并搭配绿叶蔬菜（如菠菜、西兰花）增加膳食纤维，促进胆固醇排泄。 五、特殊人群的注意事项 老年冠心病患者消化功能较弱，建议将羊肉切碎炖煮（如当归羊肉汤），减少消化负担；合并糖尿病的患者需严格控制量（单次≤75g），并搭配杂粮饭降低血糖波动；合并肾功能不全者需根据血肌酐水平调整蛋白质总量，避免过量导致尿素氮升高；女性更年期患者雌激素水平下降易致血脂代谢异常，建议选择脂肪含量≤5%的羊肉部位，且避免与高糖水果（如荔枝、芒果）同食。