北京积水潭医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲亢手术治疗的主要指征包括药物治疗无效或不耐受、甲状腺肿大伴明显压迫症状、合并甲状腺恶性病变、高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿、妊娠期甲亢药物控制不佳等情况。 一、药物治疗无效或不耐受：抗甲状腺药物（ATD）治疗1-2年后仍未缓解，或停药后短期内复发；长期用药出现严重不良反应（如粒细胞缺乏、严重肝损伤）无法耐受；药物治疗期间甲状腺功能持续异常（如游离三碘甲状腺原氨酸＞3倍正常上限），且无其他干预手段时，手术可作为根治性选择。 二、甲状腺肿大伴明显压迫症状：甲状腺肿大导致气管受压出现呼吸困难、吞咽困难，或压迫喉返神经引发声音嘶哑、饮水呛咳，影像学检查（如颈部超声、CT）证实甲状腺肿大与周围组织粘连或移位；胸骨后甲状腺肿无论是否合并压迫症状，均需手术切除以避免长期压迫导致不可逆损伤。 三、合并甲状腺恶性病变：细针穿刺活检（FNA）确诊甲状腺癌，或超声提示结节边界不清、钙化、纵横比＞1等恶性征象，或术中快速病理证实甲状腺恶性病变，需行甲状腺癌根治术，术后根据病理分期决定后续放射性碘或TSH抑制治疗。 四、高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿：高功能腺瘤（如放射性核素扫描显示“热结节”）因药物难以控制甲状腺激素分泌，且长期存在可能诱发甲亢性心脏病；毒性多结节性甲状腺肿患者甲状腺激素水平持续升高，药物治疗仅能短期缓解症状，手术切除可快速改善甲状腺功能及全身代谢状态。 五、妊娠期甲亢药物控制不佳：妊娠20周后仍无法通过ATD（如丙硫氧嘧啶）将甲状腺功能维持在正常范围（游离甲状腺素＜2.5倍正常上限），或孕妇出现严重药物不良反应（如严重皮疹、肝酶持续升高）；需在孕中期（14-28周）多学科协作下评估手术，术前需控制心率（＜90次/分）及甲状腺激素水平（游离三碘甲状腺原氨酸＜1.8倍正常上限）以降低手术风险。 特殊人群温馨提示：儿童甲亢优先选择药物治疗，仅在药物无效且甲状腺肿大明显压迫气道时谨慎手术，避免影响喉返神经发育；老年患者（≥65岁）术前需全面评估心功能（如左心室射血分数、心电图）、肝肾功能及电解质平衡，合并冠心病、糖尿病者需优化基础疾病控制；孕妇术前需经产科医生确认胎儿稳定，术后需密切监测甲亢复发及早产风险；合并Graves眼病患者需评估眼外肌受累程度，严重突眼者需在手术前3个月控制甲亢至稳定状态，避免术后突眼加重。
甲亢部分患者可彻底治愈但有复发可能，可通过放射性碘治疗、手术治疗等方式治愈，复发与病情特点、治疗不彻底等有关，儿童、老年、妊娠期患者有不同特殊情况，治疗需谨慎并关注相关情况。 一、可治愈的情况及方式 1.放射性碘治疗：利用放射性碘被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏部分甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生。对于适合的患者，有较高的治愈率。一般来说，经过规范的放射性碘治疗后，约有50%-70%的患者可达到长期治愈的效果，但要注意可能出现甲减等并发症，需定期监测甲状腺功能。 2.手术治疗：通过切除部分甲状腺组织，减少甲状腺激素的分泌。手术治疗的治愈率也较高，尤其对于那些甲状腺肿大明显、有压迫症状或怀疑甲状腺恶性病变的患者。但手术有一定风险，如损伤喉返神经等，术后也需监测甲状腺功能。 二、可能复发的情况及原因 1.病情特点：如果患者的甲亢是由Graves病引起，其自身免疫机制未完全消除，就容易复发。Graves病是一种自身免疫性疾病，体内存在针对甲状腺的自身抗体，这些抗体可能会持续刺激甲状腺，导致病情反复。 2.治疗不彻底：比如药物治疗时，过早停药等情况可能导致复发。药物治疗通常需要较长时间，一般需要1-2年甚至更长时间，若患者在甲状腺功能恢复正常后过早停药，复发风险会明显增加。 三、不同人群的特殊情况 1.儿童患者：儿童甲亢多为Graves病，治疗时需谨慎选择治疗方式。药物治疗是儿童甲亢的初始治疗方法，因为放射性碘治疗可能会影响儿童的生长发育，手术治疗也需充分评估风险。在治疗过程中要密切监测儿童的生长发育指标，如身高、体重等，以及甲状腺功能，根据病情调整治疗方案。 2.老年患者：老年甲亢患者常伴有其他基础疾病，如心血管疾病等。在选择治疗方式时需综合考虑。药物治疗相对更安全，但要注意药物对肝肾功能等的影响，以及可能出现的不良反应。同时，老年患者治疗后复发的情况也需关注，定期进行甲状腺功能检查。 3.妊娠期患者：妊娠期甲亢的治疗需要特别谨慎，因为抗甲状腺药物可能会通过胎盘影响胎儿甲状腺功能。一般优先选择丙硫氧嘧啶等对胎儿影响相对较小的药物进行治疗，治疗过程中要密切监测孕妇的甲状腺功能和胎儿的发育情况，根据病情调整药物剂量，分娩后也需关注病情变化，部分妊娠期甲亢患者在产后可能会有病情变化。
女性维生素D缺乏的表现涵盖骨骼肌肉、免疫、情绪、皮肤及特殊人群风险等多方面，具体如下： 一、骨骼肌肉系统表现 骨痛多为腰背部、四肢弥漫性疼痛，活动后加重，夜间或寒冷天气可能加剧；肌肉无力以近端肌群（如大腿前侧、肩部）为主，表现为行走缓慢、爬楼梯困难，握力下降，日常活动耐力降低；长期缺乏可致骨密度降低，骨脆性增加，骨折风险升高（尤其是椎体压缩性骨折、腕部骨折）；关节周围疼痛、僵硬，活动时可有“沙沙”感，膝关节、髋关节症状较明显，与骨关节炎发生风险增加相关。 二、免疫功能相关表现 维生素D是免疫调节剂，缺乏时免疫细胞活性受抑制，反复呼吸道感染（如感冒、流感）频率增加，感染持续时间延长（通常超过14天），下呼吸道感染（如肺炎）发病率升高；系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病女性患者中，维生素D缺乏比例显著高于健康人群，血清25-羟基维生素D＜20ng/ml者患病风险增加1.8倍；伤口愈合速度减慢，皮肤黏膜溃疡（如口腔溃疡、生殖器溃疡）愈合时间延长。 三、情绪与心理影响 维生素D受体广泛分布于中枢神经系统，缺乏可能导致神经递质代谢异常，抑郁、焦虑症状发生率增加47%，尤其在长期室内工作、无日照环境下的女性中更显著；骨痛、肌肉不适等躯体症状干扰睡眠，出现入睡困难、多梦、睡眠连续性差，长期睡眠不足进一步加重情绪障碍。 四、皮肤与毛发异常 维生素D参与皮肤角质层代谢，缺乏时皮肤干燥、脱屑，面部、四肢伸侧尤为明显，冬季症状加重；毛囊周围维生素D受体缺乏影响毛发生长周期，休止期脱发发生率升高，头发变细、稀疏，梳头时每日脱发量超过100根，头皮伴随干燥、瘙痒。 五、特殊人群风险提示 育龄期女性孕期（尤其孕中晚期）需额外补充维生素D，缺乏可能导致子痫前期（风险升高2.1倍）、新生儿低钙血症，建议孕12周后检测并遵医嘱补充；更年期女性雌激素下降加速骨流失，维生素D缺乏者骨密度年下降率达3.5%（正常女性为1.2%），建议每年监测骨密度，优先选择10：00-15：00暴露面部、手臂20-30分钟晒太阳；长期室内工作、纯素食者（缺乏鱼类、乳制品摄入）、肥胖女性（血清维生素D水平平均低15%）需额外关注，可通过加钙牛奶、维生素D强化谷物等食物补充，必要时遵医嘱服用维生素D3制剂。
2型糖尿病的遗传易感性无法改变，但通过控制遗传因素外的可干预环境因素（如饮食、运动、体重等），结合必要的药物治疗，可有效延缓或控制疾病进展，降低并发症风险。 一、科学认知遗传因素 2型糖尿病由多基因与环境共同作用，遗传仅增加发病风险而非决定患病。研究显示，父母一方患病时，子女终身发病风险约40%-50%；若父母双方患病，风险可升至70%以上。但遗传易感性可通过环境干预抵消，携带家族史者无需过度焦虑。 二、生活方式干预是核心 饮食控制：采用低升糖指数（GI）饮食，减少精制糖、油炸食品，增加全谷物、蔬菜、优质蛋白（如鱼、豆类）摄入。 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），配合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。 体重管理：超重者需减重5%-10%，目标BMI<24，男性腰围<90cm、女性<85cm，可显著降低遗传风险。 三、定期筛查与血糖监测 有家族史者（尤其是40岁以上、超重/肥胖人群）建议每年筛查：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）。HbA1c目标<7%（普通患者），若≥6.5%需及时就医；若FPG≥6.1mmol/L或2hPG≥7.8mmol/L，需进一步做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断。 四、药物治疗需个体化 确诊后生活方式干预3个月血糖不达标者，需药物治疗，药物选择需医生评估： 一线基础用药：二甲双胍（改善胰岛素敏感性）； 其他常用药物：SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽）、DPP-4抑制剂（西格列汀）等。 禁忌：禁自行换药或停药，定期复查肝肾功能。 五、特殊人群注意事项 孕妇：有家族史且肥胖者，孕期需加强血糖监测（空腹及餐后），避免高糖饮食，必要时内分泌科会诊。 老年患者：优先选择二甲双胍，避免强效降糖药（如磺脲类），以防低血糖，目标FPG<7.0mmol/L。 儿童青少年：以生活方式干预为主，控制BMI，避免肥胖，必要时儿科内分泌科评估用药安全性。 提示：遗传倾向者需长期管理，建议加入“糖尿病高危人群俱乐部”，定期随访，在医生指导下制定个性化方案。
血糖高的孕妇食谱核心原则为总热量适中，以低升糖指数（GI）碳水化合物为主，搭配优质蛋白质、健康脂肪及高膳食纤维食物，采用少食多餐模式，严格控制烹饪方式与食物分量。 一、总热量与体重管理：妊娠糖尿病孕妇每日总热量需在孕前基础上增加200kcal/d，结合体重指数（BMI）调整，BMI≥24者每日增加100-150kcal，孕中晚期每周体重增长控制在0.3-0.5kg，避免空腹时间过长（建议不超过8小时）。 二、碳水化合物选择：优先低GI食物（GI值＜55），如燕麦（GI55）、糙米（GI56）、杂豆（GI45-50），占每日总热量50%-60%，每餐碳水化合物摄入量控制在25-50g（如1拳头米饭/1个中等大小红薯），避免精制糖（甜饮料、糕点）及白面包、油条等高GI食品，可用玉米、山药替代部分主食。 三、蛋白质与脂肪摄入：优质蛋白质占每日总热量15%-20%，以鱼类（每周2-3次深海鱼）、瘦肉（猪里脊、鸡胸肉）、豆制品（豆腐、鹰嘴豆）、低脂奶（每日300ml）为主；健康脂肪占20%-30%，每日摄入坚果10-15g（如杏仁、核桃），烹饪用油选择橄榄油、亚麻籽油，避免动物内脏、油炸食品及黄油等高饱和脂肪食物。 四、膳食纤维与低GI水果：每日蔬菜摄入量不少于500g（深色蔬菜占比≥50%，如菠菜、西兰花），增加肠道蠕动；低糖水果每日200g以内（如苹果、梨、蓝莓），避免荔枝、芒果等高糖水果，水果宜在两餐间食用，带皮食用可增加膳食纤维摄入。 五、餐次与烹饪方式：采用少食多餐模式（每日5-6餐），早餐20%热量、午餐30%、晚餐30%、加餐20%，加餐可选无糖酸奶（100g）、1小把原味坚果（10g）；烹饪方式以蒸、煮、烤为主，避免勾芡、糖醋等增加糖分的做法，每日食盐摄入≤5g，食用油≤25g，烹饪后食物温度降至40℃以下再食用，避免烫伤。 温馨提示：食谱需根据血糖监测结果（空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）动态调整，出现低血糖（如心慌、手抖）时可立即补充15g碳水（如半杯果汁），建议在医生或营养师指导下制定个性化食谱，避免自行盲目减少主食导致酮症风险。