北京积水潭医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲状腺肿瘤中良性病变占绝大多数，恶性病变（甲状腺癌）的总体发病率较低但呈上升趋势，而甲状腺良性肿瘤（如腺瘤）的癌变率约为10%~15%，具体风险因肿瘤类型、临床特征及个体因素而异。 1. 甲状腺肿瘤的类型与癌变率定义：甲状腺肿瘤分为良性病变（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤）和恶性病变（甲状腺癌，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌）。“癌变率”通常指甲状腺良性病变发展为甲状腺癌的概率，或甲状腺结节中恶性病变的检出比例。 2. 良性甲状腺肿瘤的癌变风险数据：甲状腺腺瘤（最常见的良性肿瘤）的癌变率约10%~15%，但临床研究显示，约95%的甲状腺癌为原发恶性，仅少数为良性肿瘤恶变；甲状腺结节中恶性病变的检出率为5%~10%，其中超声TI-RADS 4级（4a、4b、4c）结节的恶性风险为2%~90%，4c级结节恶性风险可达50%以上。 3. 影响甲状腺肿瘤癌变的关键因素： - 年龄：儿童及青少年甲状腺结节恶性风险显著高于成人，研究显示儿童甲状腺结节恶性率约20%~30%，需警惕低回声、边界不清、微小钙化等超声特征； - 性别：女性甲状腺癌发病率约为男性的3~4倍，女性甲状腺结节恶性率略高于男性（约6%~8% vs 男性5%~7%）； - 辐射暴露史：儿童期头颈部放射治疗（如头颈部肿瘤放疗）或核辐射暴露（如核事故后）可使甲状腺癌风险升高10~100倍； - 遗传因素：家族性甲状腺髓样癌患者需通过RET基因突变检测筛查，多发性内分泌腺瘤病2型患者甲状腺癌发生率超50%； - 碘摄入异常：碘缺乏地区甲状腺结节发病率及癌变率显著升高，成人每日碘摄入量＜50μg或＞1000μg均可能增加风险，世界卫生组织建议成人碘摄入量为120μg/d。 4. 甲状腺肿瘤的临床诊断与癌变风险评估： - 超声检查：TI-RADS分级是评估结节恶性风险的核心指标，1~3级结节恶性率＜2%，4级及以上需结合FNA； - 细针穿刺活检（FNA）：对TI-RADS 4级及以上结节行FNA，细胞学病理诊断准确率达90%以上，联合BRAF V600E突变检测可将恶性风险预测准确率提升至95%； - 分子检测：BRAF V600E突变在甲状腺乳头状癌中检出率超50%，RET基因突变提示髓样癌可能，可辅助判断恶性风险。 5. 特殊人群的癌变风险应对建议： - 儿童及青少年：建议每6~12个月行甲状腺超声检查，避免颈部CT等辐射检查，发现结节后优先选择超声引导下FNA； - 有辐射暴露史者：需每年行甲状腺超声及血清Tg（甲状腺球蛋白）检测，避免使用含碘造影剂增强扫描； - 家族性甲状腺癌患者：20岁后每6~12个月检测血清降钙素，RET基因突变阳性者建议30岁后手术切除甲状腺； - 女性孕期：甲状腺激素需求增加，建议孕早期、孕中期及产后各检测一次甲状腺功能及抗体，预防因激素波动诱发结节变化。
糖尿病足引发的脚疼需以综合管理为核心，重点包括血糖控制、足部护理、疼痛干预及并发症预防。以下是关键处理策略： 一、血糖控制是基础 1. 持续血糖监测：定期检测空腹及餐后血糖，目标糖化血红蛋白维持在7%以下，同时避免低血糖（空腹血糖＜4.4mmol/L），可借助动态血糖监测系统精准管理。 2. 规范药物治疗：优先选择二甲双胍等基础降糖药，必要时联合SGLT-2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），需在医生指导下调整方案，避免自行停药或换药。 3. 饮食与运动配合：每日主食量控制在200~250g（粗细搭配），蛋白质摄入占总热量15%~20%，避免高糖高脂食物；每周进行150分钟中等强度运动（如快走、游泳），以改善循环。 二、足部局部护理与症状缓解 1. 日常检查与清洁：每日用37~39℃温水洗脚（时间＜10分钟），用柔软毛巾轻拍擦干（尤其趾间），涂抹无酒精润肤露（避开破损处）。检查足部有无水疱、鸡眼、皲裂，视力不佳者需家人协助。 2. 避免损伤性刺激：穿圆头、透气、防滑的棉质袜子，鞋内放置防压鞋垫，避免赤足行走；修剪趾甲时平直剪断，避免剪伤甲沟。 3. 局部症状处理：出现轻微疼痛时，可外用利多卡因凝胶或辣椒素乳膏（按说明书使用）；若有轻度水肿，可抬高患肢（高于心脏水平），促进血液回流。 三、疼痛管理的科学方法 1. 非药物干预：针对神经病理性疼痛（如灼痛、刺痛），可尝试经皮神经电刺激（TENS）或冷敷（每次15~20分钟，间隔2小时），避免热敷加重炎症。 2. 药物选择：需经医生评估后开具药物，如普瑞巴林（用于神经痛）、加巴喷丁（需注意头晕等副作用）；外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂缓解局部炎症性疼痛。 3. 避免盲目用药：禁用含马钱子、乌头类的中药制剂，此类成分可能加重神经损伤；肾功能不全者慎用非甾体抗炎药（如布洛芬），以免增加肾毒性风险。 四、并发症预防与就医指征 1. 感染防控：足部皮肤破损时，立即用碘伏消毒并外用莫匹罗星软膏，每日观察有无红肿热痛；一旦出现分泌物或溃疡，需24小时内就医清创。 2. 畸形矫正：爪形趾、槌状趾等畸形可使用定制足弓支撑鞋垫，避免局部受压；出现皮肤发黑、感觉消失（如“袜套样”麻木）提示病情进展，需紧急处理。 3. 需立即就医的情况：疼痛加剧（静息痛＞3天）、足部苍白/紫绀、脉搏消失，或发热（体温＞38.5℃）伴随足部红肿。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：视力下降者需定期由家人协助检查足部，触觉减退者避免使用热水泡脚或热水袋；建议使用防滑鞋具，避免意外摔倒。 2. 合并肾病者：禁用非甾体抗炎药，避免使用庆大霉素等肾毒性抗生素，必要时采用局部抗生素（如夫西地酸乳膏）。 3. 孕妇：优先选择胰岛素控糖，外用药物需经产科医生评估，避免使用口服降糖药可能对胎儿的潜在影响。
糖尿病人烂嘴角（口角炎）通常预示血糖控制不佳、营养缺乏或感染等健康问题，需结合临床特征与检查综合判断。以下从五个关键维度分析： 一、血糖控制不佳引发的代谢性口角炎 血糖持续升高会导致局部组织渗透压异常，上皮细胞脱水、黏膜屏障功能下降，同时高血糖环境为细菌、真菌滋生提供条件。临床研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）＞8.5%的糖尿病患者口角炎发生率是HbA1c＜6.5%人群的2.3倍。高血糖引发的微血管病变还会减少口角区血液循环，延缓炎症修复，形成慢性复发性溃疡。 二、营养缺乏性口角炎 1. 维生素B族缺乏：维生素B2（核黄素）是上皮组织修复的关键辅酶，糖尿病患者因代谢需求增加或饮食控制导致摄入不足，血清维生素B2水平＜1.1mg/L时口角炎风险升高。临床观察显示，补充复合维生素B后，约60%患者症状2周内缓解。 2. 锌元素不足：锌参与蛋白质合成与免疫调节，糖尿病患者因肾功能变化增加锌排泄或饮食结构单一（如长期高碳水低蛋白饮食），血清锌＜70μg/dL时口角炎发生率显著上升，需通过血清锌检测（正常范围70~110μg/dL）明确诊断。 三、感染性口角炎 1. 真菌感染（白色念珠菌）：糖尿病患者唾液中葡萄糖含量升高（高渗环境）及免疫力下降，易继发口腔念珠菌感染。表现为口角区白色凝乳状斑块，伴灼痛、糜烂，真菌培养阳性率较常人高2~3倍。 2. 细菌感染（链球菌/葡萄球菌）：口腔菌群失衡或皮肤破损后感染，表现为红肿、渗出、结痂，局部触痛明显。血常规C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示细菌感染可能性大，需结合抗生素敏感试验选择药物。 四、局部刺激与环境因素 1. 唾液分泌减少：干燥综合征（10%~20%糖尿病患者合并）或二甲双胍等药物引起的口干症状，导致口角区黏膜干燥、皲裂。唾液流率＜0.5mL/min者口角炎风险增加4.2倍。 2. 物理刺激：牙齿畸形、义齿边缘不密合、单侧咀嚼习惯等导致口角反复摩擦；老年患者因义齿佩戴不当，机械刺激风险更高。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：需每3个月检测血糖波动（空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L需调整方案），排查维生素B12缺乏（糖尿病自主神经病变常伴随吸收障碍），建议补充含锌复合维生素。 2. 儿童患者：避免因严格饮食控制导致营养失衡，优先通过全谷物、瘦肉补充B族维生素和锌，家长需监督避免舔嘴角、撕皮等习惯，局部涂抹医用凡士林保湿。 3. 妊娠期患者：孕期激素变化加重症状，需增加叶酸、维生素B族摄入，保持口腔卫生，若症状持续＞1周需排查妊娠期牙龈炎或真菌感染。 治疗以控制血糖（HbA1c目标＜7%）为基础，优先非药物干预（补充维生素B族、锌，局部涂抹医用凡士林），必要时外用抗真菌（如制霉菌素）或抗生素软膏（如金霉素），避免低龄儿童使用刺激性药物。
血糖高不等于糖尿病，需通过空腹血糖、餐后血糖或糖化血红蛋白等指标结合临床情况确诊。糖尿病诊断需满足特定血糖阈值，同时排除应激、药物等暂时性因素。 一、糖尿病诊断的核心指标与标准 1. 空腹血糖（FPG）：禁食8小时以上检测，正常范围3.9~6.1mmol/L，≥7.0mmol/L提示糖尿病（ADA/WHO 2024标准）。单次升高可能因应激，需重复检测或结合餐后指标确诊。 2. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：口服75g无水葡萄糖后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L可诊断，适用于空腹正常但餐后血糖异常者，能反映胰岛功能储备（《中国2型糖尿病防治指南》2023）。 3. 糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2~3个月平均血糖，正常＜6.5%（ADA标准），≥6.5%为诊断界值，不受单次饮食影响，可辅助诊断（JAMA 2023研究证实其诊断效能优于随机血糖）。 二、辅助检查与鉴别排查 1. 尿糖检测：仅反映尿中葡萄糖排泄，受肾糖阈（8.9~10.0mmol/L）影响，阳性需结合血糖确认，无法单独诊断糖尿病。 2. 糖化血清蛋白（GSP）：反映近2~3周血糖，正常参考范围1.7~2.8mmol/L，适用于低血糖恢复期或血糖波动大人群监测。 3. 胰岛功能评估：胰岛素及C肽水平检测可鉴别1型（胰岛素绝对缺乏）或2型（胰岛素抵抗为主）糖尿病，2023《指南》建议初诊者常规检测。 三、特殊人群检查注意事项 1. 老年人：因肌肉量减少、肾糖阈下降，需优先OGTT，排除感染、创伤等应激性高血糖（BMJ Open Diabetes Res Care 2022研究）。 2. 妊娠期女性：妊娠24~28周行75g OGTT，空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L或2小时≥8.5mmol/L任一达标即诊断妊娠糖尿病（国际妊娠期糖尿病诊断标准），产后6~12周需复查OGTT。 3. 儿童青少年：采用OGTT标准，结合胰岛素抗体（IAA、GADAb）排除自身免疫性糖尿病，《儿科糖尿病诊疗指南》（2022）强调需避免低血糖风险。 四、非糖尿病性高血糖鉴别 1. 应激性高血糖：感染、手术等致升糖激素分泌增加，血糖多＜13.9mmol/L，应激消除后1~2周复查可恢复正常。 2. 药物诱发：糖皮质激素（如泼尼松）等药物导致血糖升高，停药后需重新评估胰岛功能。 3. 内分泌疾病：甲亢（FT3/FT4升高）、库欣综合征（皮质醇节律异常）可致血糖波动，需结合激素水平检测排除。 五、检查后处理原则 确诊后需完善肝肾功能、血脂、眼底等并发症筛查，2型糖尿病优先生活方式干预（饮食控制、运动），必要时药物治疗（避免儿童青少年使用口服降糖药，《中国儿童青少年糖尿病诊疗指南》2021）。
甲状腺FT3偏高的常见原因包括甲状腺功能亢进症、甲状腺激素抵抗综合征、实验室检测误差、药物影响及应激状态等，需结合FT4、TSH及甲状腺超声等检查综合判断，排除检测误差后明确病因。 一、甲状腺功能亢进症 1. Graves病：自身免疫性甲状腺疾病，机体产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），刺激甲状腺滤泡细胞过度分泌甲状腺激素，FT3、FT4升高伴TSH降低，约80%以上甲亢由该病引起，典型症状包括心悸、手抖、体重下降等。 2. 桥本甲状腺炎早期：甲状腺组织因自身免疫破坏，滤泡内储存的甲状腺激素漏出至血液，引发短暂性甲状腺毒症（桥本甲亢），此时甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）常显著升高，随病情进展可能转为甲减。 3. 亚急性甲状腺炎早期：病毒感染引发甲状腺滤泡破坏，激素释放入血导致甲亢表现，常伴颈部疼痛、发热，FT3、FT4升高但TSH正常或降低，甲状腺超声可见火海征或低回声区。 二、甲状腺激素抵抗综合征 罕见遗传性疾病，因甲状腺激素受体（THR）基因突变导致外周组织对甲状腺激素敏感性下降，甲状腺激素反馈性刺激TSH分泌，FT3、FT4升高但TSH正常或升高，患者无典型甲亢症状，需基因检测确诊。 三、实验室检测误差 1. 样本因素：标本溶血（红细胞破坏释放碘）、脂血（血脂干扰检测试剂）或标本冷藏时间＞24小时，可能导致FT3假性升高，建议重新采集空腹静脉血复查。 2. 仪器因素：检测设备校准偏差或试剂失效时，需更换设备或试剂后复测。 四、药物影响 1. 含甲状腺激素药物：如左甲状腺素钠片过量服用（尤其甲状腺功能正常者），可导致FT3升高，需核查用药史及剂量。 2. 胺碘酮：含高浓度碘，可抑制甲状腺激素合成但促进甲状腺激素释放，约10%-20%患者服药后出现FT3升高，停药后多恢复正常。 五、应激与疾病因素 1. 急性应激：感染、创伤、手术等应激状态下，机体释放儿茶酚胺及糖皮质激素，短暂刺激甲状腺激素分泌，FT3可升高1-2周，随病情缓解恢复正常。 2. 慢性肝病：肝功能不全时甲状腺激素代谢酶活性下降，游离甲状腺激素清除减少，可能伴FT3轻度升高，需结合胆红素、白蛋白等指标评估。 特殊人群注意事项： - 孕妇：妊娠早期HCG显著升高可刺激甲状腺激素分泌，约10%-15%孕妇出现生理性FT3升高，TSH常＜0.1mIU/L，需结合游离T4及甲状腺超声动态观察，产后6周复查恢复正常。 - 老年人：甲亢症状不典型，常表现为淡漠、体重下降，FT3升高需警惕淡漠型甲亢，排除Graves病及甲状腺激素抵抗综合征，必要时行TRAb检测。 - 儿童：FT3升高可能伴随生长加速、注意力不集中，需结合甲状腺抗体及甲状腺超声排除Graves病，避免长期甲亢影响骨龄发育。