北京积水潭医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
糖尿病患者（男性）可以要小孩，但需科学控制血糖并改善精子质量，以降低对生育及胚胎健康的不良影响。 1. 糖尿病对男性生育能力的影响：高血糖会通过氧化应激、慢性炎症反应及血管病变影响精子质量，表现为精子活力降低（正常精子前向运动比例<32%提示异常）、畸形精子比例升高（正常形态精子<4%为严重畸形）及精子DNA碎片率（DFI）增加（DFI>30%时胚胎发育异常风险显著升高）。《Journal of Andrology》2023年研究显示，2型糖尿病患者精子活力降低风险是正常人群的1.8倍，精子畸形率升高2.1倍，可能与睾丸局部高糖环境及血液循环障碍有关。 2. 对胎儿的潜在风险：高血糖环境可能导致精子遗传物质损伤，增加胚胎染色体异常（如21三体综合征风险）、流产（早期流产风险增加1.5倍）及胎儿畸形（如先天性心脏病、神经管缺陷）风险。此外，父代糖尿病可能通过表观遗传影响子代代谢编程，流行病学数据显示父代患糖尿病的子代患肥胖症、2型糖尿病的风险增加2.3-3.1倍（《Diabetes Care》2022）。 3. 备孕前准备：①血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）需控制在7%以下至少3个月，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，以减少高糖对精子的毒性作用。②精液质量评估：需进行精液常规检查（禁欲3-7天）及精子DNA碎片率检测，异常时需排查糖尿病慢性并发症（如糖尿病肾病、精索静脉曲张）。③生活方式调整：维持BMI<28kg/m2，规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），减少精制糖摄入，增加抗氧化食物（如富含维生素E的坚果、维生素C的新鲜蔬果）。④药物选择：优先选择二甲双胍（对精子质量影响较小），避免使用可能影响精子生成的药物（如某些第三代磺脲类、糖皮质激素），具体用药需经内分泌科医生评估。 4. 孕期管理：若成功受孕，需夫妻双方共同维持血糖稳定，女方需在孕早期（12周前）进行胚胎质量筛查（如NT检查），孕中期（16-24周）排查胎儿结构畸形，加强羊水穿刺（必要时）以评估染色体异常风险。男方需持续监测血糖及并发症（如糖尿病视网膜病变进展），避免因血糖波动影响胎盘血流。 5. 特殊情况注意事项：①1型糖尿病患者：胰岛素治疗期间需避免低血糖，建议使用速效胰岛素控制餐后血糖，减少血糖波动对精子的损伤。②合并并发症者：糖尿病肾病（eGFR<60ml/min）患者需提前调整降压方案（如使用ACEI/ARB类药物），避免血肌酐升高影响胚胎着床；糖尿病心血管病变患者需评估妊娠耐受性，必要时在心脏科会诊后妊娠。③辅助生殖技术：若自然受孕困难，可考虑卵胞浆内单精子注射（ICSI）改善胚胎质量，但其对精子DNA完整性要求较高，需提前通过DFI检测筛选优质精子。
尿液葡萄糖4+属于较严重的异常情况，提示血糖水平显著升高，超过肾脏重吸收能力，可能与糖尿病等疾病相关，需立即就医排查病因并干预。 一、尿液葡萄糖4+的临床意义：正常尿液中葡萄糖含量极低，定量检测通常<2.8mmol/L（定性阴性）。尿糖阳性程度用加号表示，1+至4+对应不同浓度，4+提示尿中葡萄糖浓度较高，临床通常提示空腹血糖可能>7.0mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L，已超过肾脏葡萄糖最大重吸收阈值（肾糖阈，成人约8.9-10.0mmol/L）。 二、常见病因及严重程度差异：最常见原因为糖尿病，其中2型糖尿病占比约90%，多见于中老年人群，常伴随肥胖、缺乏运动等危险因素，其长期高血糖会逐步损伤全身微血管及神经；1型糖尿病多见于青少年，起病急，胰岛素绝对缺乏，若未及时治疗，短期内即可出现严重代谢紊乱。其他病因包括应激性高血糖（如急性感染、手术创伤后应激状态）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进、库欣综合征）、肾脏疾病（如肾小管损伤导致重吸收功能下降），其中糖尿病导致的4+尿糖若未控制，风险远高于其他病因。 三、需警惕的急性与慢性并发症：急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒，因血糖>16.7mmol/L时脂肪分解加速，产生大量酮体，表现为恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、意识障碍，严重时可危及生命；高渗性高血糖状态，多见于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖、高渗透压、脱水为特征，死亡率约15%-20%。慢性并发症方面，长期尿糖阳性会加速糖尿病肾病进展，临床数据显示持续尿糖阳性者糖尿病肾病发生率较阴性者高30%以上，还可能并发视网膜病变（视力下降）、糖尿病足（下肢溃疡感染）等，严重影响生活质量。 四、特殊人群的风险与应对：儿童青少年出现尿糖4+，需重点排查1型糖尿病，其典型症状为“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降），部分患儿可能以酮症酸中毒为首发表现，需尽快检测血糖及胰岛素水平；老年患者若合并高血压、冠心病等基础病，高血糖会加重心脑血管负担，诱发急性心梗或脑梗，需优先控制血糖；孕妇出现尿糖4+，可能提示妊娠期糖尿病，需警惕胎儿巨大儿、新生儿低血糖风险，建议24-28周常规筛查口服葡萄糖耐量试验。 五、处理建议与就医时机：发现尿糖4+后，应尽快到医院检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（反映近2-3个月血糖平均水平），必要时检测胰岛素、C肽水平明确糖尿病类型。确诊后，优先通过非药物干预（控制总热量、减少精制糖摄入、规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动）改善代谢状态，若血糖持续>11.1mmol/L，需在医生指导下调整治疗方案，包括口服降糖药或胰岛素治疗（具体药物需遵医嘱）。特殊人群如儿童、孕妇、老年患者，需在专科医生监护下制定个体化方案，避免自行调整饮食或药物。
二型糖尿病的典型症状包括多尿、多饮、多食、体重下降（“三多一少”），部分患者伴随皮肤瘙痒、视力模糊、伤口愈合缓慢等非典型症状，症状表现因年龄、生活方式、家族史等因素存在差异。 一、典型症状表现 多尿：血糖升高超过肾糖阈（约8.9~10.0mmol/L）时，肾小管无法完全重吸收葡萄糖，形成渗透性利尿，导致尿量显著增多（每日尿量可达2000ml以上），夜尿次数增加（≥2次/夜），尿液颜色偏黄、泡沫增多且不易消散。 多饮：持续多尿引发体内水分丢失，血浆渗透压升高刺激下丘脑口渴中枢，产生明显口渴感，饮水量较以往显著增加（每日饮水量常超过2000ml），尤其在运动或高温环境下更明显。 多食：胰岛素抵抗导致细胞对葡萄糖摄取利用障碍，身体能量供应不足，大脑通过饥饿中枢发出进食信号，表现为食欲亢进、进食量增加（如每餐主食量翻倍），但体重持续下降，肌肉量减少、脂肪分布异常（以腹部脂肪堆积为主，形成中心性肥胖）。 体重下降：体内脂肪和蛋白质分解加速以补充能量，导致体重短期内（数周内）下降≥5%，部分患者表现为“瘦体重”减少（肌肉流失），儿童青少年患者可能伴随生长发育迟缓。 二、非典型症状表现 皮肤症状：高血糖刺激皮肤神经末梢引发瘙痒，尤其好发于足部、会阴部等部位；长期高血糖导致皮肤干燥、微循环障碍，皮肤感染风险增加（如毛囊炎、疖肿）；部分患者颈部、腋下等褶皱处出现黑棘皮症（皮肤颜色加深、质地粗糙），提示胰岛素抵抗。 眼部症状：血糖波动导致晶状体渗透压变化，出现暂时性视力模糊（尤其晨起时明显），严重时伴随视物重影、眼疲劳；长期高血糖可引发视网膜病变，早期表现为视网膜微血管瘤，晚期出现视力下降甚至失明。 其他症状：伤口愈合速度减慢（如割伤、烫伤后需数周才能愈合），反复泌尿系统感染（如尿频、尿急、尿痛）；部分患者出现肢体麻木、刺痛（早期周围神经病变），或餐后低血糖反应（因胰岛素分泌延迟）。 三、特殊人群症状特点 老年人群：症状隐匿，常以并发症（如脑卒中、心肌梗死）为首发表现，或因低血糖（如空腹血糖<3.9mmol/L）就诊，需警惕“无症状高血糖”（空腹血糖≥7.0mmol/L但无明显多尿多饮）。 儿童青少年：肥胖（BMI≥95百分位）、家族史阳性者需重点筛查，早期“三多一少”症状不典型，可能以疲劳、反复呼吸道感染、生长迟缓就诊，部分存在胰岛素抵抗性黑棘皮症。 孕妇：妊娠中晚期（24~28周）因胎盘激素拮抗胰岛素，可能出现妊娠糖尿病，症状多表现为“三多一少”不明显，产后需6~12周复查血糖，未来患二型糖尿病风险增加3~5倍。 糖尿病家族史者：一级亲属（父母、兄弟姐妹）患病者，在相同生活方式下（如高糖饮食、久坐）症状出现更早，建议每年检测空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）。
糖尿病人一周饮食食谱需遵循总热量控制（每日每公斤体重25~30kcal，肥胖者降低5kcal）、碳水化合物占比45%~50%（优选低GI食物，如燕麦、糙米）、优质蛋白150~200g/d（鱼、禽、豆制品）、膳食纤维25~30g/d（蔬菜≥500g/d）、脂肪以不饱和脂肪为主（占总热量20%~30%）的原则，同时控制烹调用油（≤25g/d）、食盐（＜5g/d）及隐形糖摄入。 1. 一日食谱基础结构 每日分5餐：早餐（7：00~8：00）以低GI主食（如50g干燕麦/50g全麦面包）+优质蛋白（1个鸡蛋/200ml无糖豆浆）+凉拌蔬菜（100g菠菜/黄瓜）为主；午餐（12：00~13：00）含主食（100g生重杂粮饭）+瘦肉（100g清蒸鱼/鸡胸肉）+绿叶菜（200g清炒西兰花）；晚餐（18：00~19：00）主食减量（75g生重杂豆饭）+豆制品（150g豆腐/豆干）+菌菇汤（200g香菇/金针菇）；上午10点（加餐）可选100g苹果/150g无糖酸奶；下午15点（加餐）可选100g圣女果/100g水煮毛豆。 2. 特殊人群食谱调整 老年患者（≥65岁）：主食以1/3全谷物+2/3精制米为主，避免生冷硬食物（如煮软杂粮粥）；合并糖尿病肾病者：蛋白质总量≤0.8g/kg体重，优选乳清蛋白（如无糖蛋白粉）；肥胖患者：增加膳食纤维（如魔芋豆腐、奇亚籽），减少油脂烹饪；运动量大者（如每周≥5次运动）：运动前1小时补充50g低GI碳水（如1片全麦面包），运动后2小时内摄入30g蛋白质（如100g希腊酸奶）。 3. 关键饮食技巧 烹饪方式以蒸、煮、凉拌为主，避免红烧、糖醋；食物多样化（每日≥12种食物），每周换用1~2种蛋白质来源（如周一鱼、周三禽、周五豆制品）；采用“拳头法则”控制分量（主食1拳/餐，蛋白质1掌/餐，蔬菜2拳/餐，脂肪1拇指/餐）；餐后监测血糖（餐后2小时＜7.8mmol/L），若连续3天餐后血糖＞10mmol/L，需在医生指导下调整主食量。 4. 需避免的饮食误区 禁用蜂蜜、糖浆等高糖调味品，警惕“无糖食品”中麦芽糊精（升糖指数高）；水果宜在两餐间食用（非空腹/餐后1小时内），每日总量≤200g，优选低GI（如草莓、柚子）；避免酒精（尤其空腹饮酒易诱发低血糖），若需饮酒，选择干红葡萄酒（≤100ml/次）并减少主食量。 5. 特殊情况应对 低血糖时（血糖＜3.9mmol/L）：立即摄入15g葡萄糖（如150ml果汁），15分钟后复测血糖；感冒/发热时：主食减量1/3，增加蔬菜（如南瓜、冬瓜）补充水分；女性经期：适当增加铁元素（如动物肝脏每周1次，50g/次），避免生冷食物（如冰饮、刺身）。
维生素D参与钙磷代谢调节以维持骨骼正常，对儿童骨骼发育至关重要可防佝偻病，对成人可防骨软化症等且助维持骨密度，参与免疫调节有潜在预防自身免疫病作用，与心血管疾病相关，影响肌肉功能，儿童、孕妇哺乳期、老年人、肠道疾病患者有不同维生素D摄入注意事项。 一、钙磷代谢调节 维生素D可促进小肠黏膜细胞对钙、磷的吸收，维持血清钙、磷浓度处于正常范围，保证钙盐能正常地沉积在骨骼生长部位，为骨骼的矿化提供必要条件，是骨骼健康维持的重要基础。 二、骨骼健康维护 （一）儿童骨骼发育 对于儿童，充足的维生素D是预防佝偻病的关键。维生素D缺乏会导致儿童体内钙、磷代谢紊乱，使得长骨干骺端骨样组织堆积，出现方颅、鸡胸、O型或X型腿等骨骼畸形表现。 （二）成人骨骼健康 在成人中，维生素D不足可引发骨软化症，表现为骨痛、骨骼畸形等。同时，充足的维生素D有助于维持骨密度，降低中老年人骨质疏松症的发生风险，从而减少骨折的发生概率。 三、免疫调节作用 多项研究表明，维生素D参与机体免疫系统的调节。它可影响免疫细胞的分化、增殖及功能，参与炎症反应的调控，在一定程度上可能对自身免疫性疾病（如多发性硬化症、1型糖尿病等）的预防有潜在作用，但需注意其具体机制仍在不断深入研究中，不能替代现有针对此类疾病的规范治疗。 四、对心血管系统的影响 有研究发现，维生素D缺乏可能与高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病的发生相关。维生素D可能通过调节血管内皮功能、抑制炎症反应及调节血压等多种途径发挥对心血管系统的保护作用，不过目前相关机制尚需更多研究进一步明确。 五、肌肉功能维持 维生素D对肌肉功能有重要影响，缺乏维生素D可能导致肌肉无力、疼痛等症状，影响身体的活动能力。充足的维生素D有助于维持肌肉力量和平衡，尤其对老年人而言，可降低因肌肉无力引发的跌倒风险，从而减少骨折等相关伤害的发生。 六、特殊人群注意事项 （一）儿童 儿童处于生长发育关键阶段，需保证充足的维生素D摄入以支持骨骼正常生长发育，日常可通过适当户外活动促进皮肤合成维生素D，必要时在医生指导下补充维生素D制剂。 （二）孕妇及哺乳期女性 该人群对维生素D的需求增加，充足的维生素D有助于满足自身及胎儿/婴儿生长发育对钙等的需求，需注意合理摄入维生素D，可通过饮食（如深海鱼类、蛋黄等）及必要的补充剂来维持适宜水平。 （三）老年人 老年人皮肤合成维生素D的能力下降，且户外活动相对减少，易出现维生素D缺乏情况，需关注维生素D水平，必要时在医生评估下适当补充维生素D，同时结合适量运动等维护骨骼及肌肉健康。 （四）肠道疾病患者 患有克罗恩病等肠道疾病影响维生素D吸收的人群，维生素D缺乏风险较高，需在医生指导下考虑额外补充维生素D以满足机体需求。