首都医科大学宣武医院普外科
简介：
甲状腺、乳腺癌等疾病的诊治。
副主任医师普外科
心脏衰竭患者是否可进行疝气手术需结合心功能状态综合评估，并非绝对禁忌，但围手术期心脏事件风险显著高于心功能正常人群，需在术前通过多学科团队评估优化治疗方案后决定。 一、手术风险评估的核心指标。心功能分级（纽约心脏病协会NYHA分级）是关键参考，Ⅰ-Ⅱ级患者手术耐受性相对较好，Ⅲ-Ⅳ级患者需谨慎。射血分数（EF值）越低（如<35%），术后急性心衰风险越高。合并症如高血压、糖尿病、冠心病等会进一步增加风险，需通过心电图、超声心动图、B型脑钠肽（BNP）等检查评估整体心脏储备能力。研究显示，NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者疝气手术围手术期心源性并发症发生率可达25%-30%，显著高于心功能正常人群（约3%-5%）。 二、术前心脏功能优化措施。若心功能未达手术要求，需优先通过药物治疗改善状态，常用药物包括利尿剂（如呋塞米）减轻容量负荷，β受体阻滞剂（如美托洛尔）改善心肌重构，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物（如依那普利）降低血压负荷。同时需控制基础疾病，如将血压稳定在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，避免感染、电解质紊乱等诱发心衰急性加重因素。生活方式调整包括低盐饮食（每日钠摄入<5g）、戒烟限酒、控制液体摄入（每日<1500ml），以减少心脏前负荷。 三、手术方式选择的考量。腹腔镜疝气修补术因创伤小、术后疼痛轻、恢复快，可能更适合心功能较差患者，其术中出血少、对循环干扰小，尤其适用于EF值<40%的患者。传统开放式手术创伤较大，可能增加心肺负担，需权衡利弊。麻醉方式选择全身麻醉时需控制麻醉深度，避免血压骤降或心动过速，区域阻滞麻醉（如硬膜外阻滞）可能减少对循环系统的影响，但需评估患者凝血功能及椎管内麻醉禁忌证。 四、术后并发症风险及应对。术后需重点监测心率、血压、尿量及电解质变化，每4-6小时记录生命体征，每日监测BNP及肌酐水平。急性左心衰竭是主要风险，若出现呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音，需立即使用利尿剂、血管扩张剂（如硝酸甘油）缓解症状。深静脉血栓发生率因术后活动受限增加，需采用梯度压力弹力袜、间歇性气压泵等物理预防措施，必要时短期使用低分子肝素抗凝。 五、特殊人群的注意事项。老年患者（≥75岁）器官储备功能下降，需更严格评估心功能及手术耐受性，建议术前进行心肺运动试验评估最大氧耗量（峰值VO），<15ml/kg/min提示手术高风险。女性患者在相同心功能状态下，急性心衰发生率略低于男性，但需关注围绝经期激素变化对血管舒缩功能的影响，避免术后血压波动。合并慢性肾功能不全的患者，需避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）等肾毒性药物，防止诱发肾功能恶化加重心衰。
阑尾炎穿孔手术（尤其是穿孔时间＞24小时或术前感染较重者）后常见后遗症包括腹腔内感染、肠粘连、肠道功能紊乱及慢性疼痛，发生率约15-30%，与穿孔程度、手术时机及个体恢复能力相关。儿童因腹腔空间有限感染进展快，老年患者因愈合能力差粘连风险高，糖尿病患者感染控制难度增加。 1. 腹腔内感染与脓肿形成：1.1 穿孔后细菌扩散至腹腔，若术中冲洗不彻底或残余感染，可能形成局限性脓肿（如右下腹脓肿）或弥漫性腹膜炎，表现为术后3-7天持续发热、腹痛加剧，超声或CT可见液性暗区；1.2 风险因素包括穿孔至手术间隔＞48小时、术前白细胞＞15×10/L；1.3 特殊人群注意：儿童需在感染控制后2周内完成手术，老年患者每日监测腹痛评分，糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，血糖＞10mmol/L时启动胰岛素治疗。 2. 肠粘连与肠梗阻：2.1 手术创伤激活腹膜纤维蛋白渗出，术后7-14天粘连达到高峰，可能引发不完全性或完全性肠梗阻，典型症状为阵发性腹痛、呕吐、停止排气排便，腹部X线可见气液平面；2.2 儿童早期下床活动（术后24-48小时）可降低粘连风险，老年患者因肠道蠕动功能减退，肠梗阻发生率增加2-3倍；2.3 粘连性肠梗阻复发率约10%，需与先天性肠旋转不良鉴别，建议术后3个月内避免剧烈运动。 3. 肠道功能紊乱：3.1 穿孔导致肠道菌群失衡，约30%患者出现术后腹泻（肠道菌群失调）或便秘（肠动力不足），饮食中膳食纤维摄入＜25g/日或缺乏运动可加重症状；3.2 孕妇需避免过量高纤维饮食（如每日＞30g）以防宫缩，哺乳期女性建议补充益生菌（双歧杆菌），每日摄入＞10CFU，且需间隔2小时哺乳；3.3 术后1周内采用低渣饮食（如粥、软面条），逐步增加膳食纤维至推荐量。 4. 慢性疼痛与神经损伤：4.1 约5-8%患者出现持续3个月以上的右下腹或盆腔疼痛，可能因手术创伤刺激腹膜神经、粘连牵拉或局部瘢痕组织压迫；4.2 女性患者因盆腔神经末梢密集，疼痛主诉较男性高1.5倍，需排除心理性疼痛干扰；4.3 术后6个月疼痛未缓解者，建议行MRI检查排除神经瘤形成，必要时口服非甾体抗炎药（如布洛芬），但需监测肾功能。 5. 特殊人群综合管理：5.1 儿童需在术后1周内避免剧烈跑跳，防止肠管牵拉引发肠套叠，饮食以高蛋白（如鸡蛋羹）、易消化为主；5.2 老年患者术后3个月内需每2周复查血常规，白细胞＞12×10/L需排查感染，术后24小时内床上翻身可预防深静脉血栓；5.3 糖尿病患者术中使用广谱抗生素（头孢三代），术后监测血糖波动，根据血糖值调整胰岛素用量，目标空腹血糖＜8mmol/L。
术后促进排气可通过适当活动、按摩腹部、热敷腹部、饮食调整、呼吸训练等方法，早期活动要依手术类型和身体状况进行，按摩腹部按顺时针方向每次10-15分钟、每天2-3次，热敷腹部温度40-50℃、每次15-20分钟，术后早期遵医嘱进食，恢复后适当吃助排气食物，深呼吸训练每次10-15次、每天3-4次，若胀气长时间不缓解伴异常情况及时告知医生。 活动方式选择：活动的方式要根据手术类型和患者的身体状况来定。例如，腹部手术患者早期活动要避免剧烈牵拉伤口，可先从床上的小范围活动开始。 按摩腹部 按摩方法：可以按照顺时针方向轻轻按摩腹部，每次按摩10-15分钟，每天可进行2-3次。按摩时要注意力度适中，以患者感觉舒适为宜。对于儿童，家长按摩时要更加轻柔，频率和力度要根据孩子的耐受程度调整；老年患者则要避免用力过大，防止引起不适。顺时针按摩腹部可以促进肠道的蠕动，帮助气体在肠道内的运行和排出。有研究表明，适当的腹部按摩能有效增加肠道蠕动频率，改善胃肠功能。 热敷腹部 热敷方式：可以用温水袋或热毛巾热敷腹部，温度保持在40-50℃左右，每次热敷15-20分钟。热敷能促进局部血液循环，缓解肠道痉挛，从而有助于排气。儿童皮肤娇嫩，热敷时要注意控制温度和时间，避免烫伤；老年患者皮肤感觉相对不敏感，也需留意温度，防止过热造成损伤。热敷时要注意避免直接接触伤口（若有伤口的话），可将热敷部位放在远离伤口的腹部区域。 饮食调整 术后早期饮食：术后早期一般需要遵循医生的进食指导，通常是先从少量饮水开始，如无不适，可逐渐过渡到流质饮食，再根据恢复情况过渡到半流质饮食、普通饮食。对于儿童，要严格按照儿科医生制定的饮食计划进行，保证营养摄入的同时促进胃肠功能恢复；老年患者要注意饮食的易消化性，避免食用易产气的食物。例如，术后早期应避免食用牛奶、豆浆、豆类等易产气的食物。 选择促进排气的食物：在胃肠功能逐渐恢复后，可以适当食用一些有助于排气的食物，如萝卜汤，萝卜有顺气的作用；对于儿童，可以喝一些清淡的萝卜水等。但要注意适量，根据患者的年龄和恢复情况进行调整。 呼吸训练 呼吸训练方法：进行深呼吸训练，患者平卧，放松身体，慢慢地吸气，使腹部隆起，然后慢慢地呼气，使腹部凹陷，每次深呼吸10-15次，每天可进行3-4次。这种呼吸训练可以调节横膈膜的运动，促进胃肠蠕动，帮助排气。儿童进行呼吸训练时，家长可在一旁引导，帮助其掌握正确的呼吸方法；老年患者要根据自身身体状况，逐步进行，避免过度劳累。 如果术后肚子胀气长时间不缓解，或者伴有腹痛加剧、发热等异常情况，应及时告知医生，进一步检查以排除其他并发症的可能。
有结石人群能否喝牛奶需分情况，一般适量饮用通常无大碍，不同结石类型影响不同，儿童、老年结石患者也因自身情况有不同饮用注意，要根据自身结石类型、整体状况合理调整饮用量，必要时咨询专业人士。 一、一般情况 1.适量饮用牛奶对结石的影响 牛奶中含有丰富的钙、蛋白质等营养成分。正常情况下，适量饮用牛奶一般不会加重结石病情。有研究表明，适当摄入牛奶等含钙食物，与尿结石的发生并无直接关联，甚至还有可能降低尿结石的发生风险。因为牛奶中的钙可以与肠道中的草酸结合，减少肠道对草酸的吸收，从而降低尿液中草酸的浓度，减少草酸钙结石形成的机会。一般建议每天饮用300-500毫升左右的牛奶是比较合适的量。 2.结石类型与牛奶饮用的关系 草酸钙结石：如前面所说，适量饮用牛奶有助于降低草酸钙结石风险。因为牛奶中的钙能与肠道内的草酸结合，减少草酸吸收进入血液，进而降低尿液中草酸浓度，减少草酸钙在肾脏等部位沉积形成结石的可能。 尿酸结石：对于尿酸结石患者，也可以适量饮用牛奶。牛奶属于低嘌呤食物，不会明显升高血尿酸水平，一般不会对尿酸结石病情产生不利影响。但如果是严重肾功能不全合并高磷血症的尿酸结石患者，则需要谨慎饮用牛奶，因为牛奶中含有一定量的磷，可能会加重高磷血症。 感染性结石：感染性结石主要与细菌感染等因素有关，适量饮用牛奶一般不会直接导致感染性结石病情加重，但在饮用时也需要关注整体的营养平衡和身体状况。 二、特殊人群情况 1.儿童结石患者 儿童如果患有结石，饮用牛奶需要根据具体情况调整。对于年龄较小的儿童，比如婴幼儿，要遵循科学的喂养方式。如果是因为营养不良等因素导致的结石相关情况，在医生指导下合理安排牛奶的饮用。一般1岁以上的儿童可以正常适量饮用牛奶，但如果儿童结石合并肾功能异常等情况，则需要在医生评估后调整牛奶摄入量。例如，肾功能不全的儿童可能需要限制蛋白质和磷的摄入，此时牛奶的饮用需严格遵医嘱，可能需要减少饮用量或者选择特殊配方的奶制品。 2.老年结石患者 老年结石患者饮用牛奶也需要注意。老年人体质相对较弱，消化功能可能有所减退。如果老年结石患者合并骨质疏松，那么适量饮用牛奶有助于补充钙，预防骨质疏松进一步加重。但如果老年结石患者同时合并肾功能不全、高钙血症等情况，则需要谨慎饮用牛奶。例如，合并高钙血症的老年结石患者，饮用牛奶可能会使血钙进一步升高，加重病情，此时需要在医生的指导下决定是否饮用以及饮用的量。 总之，有结石的人群可以喝牛奶，但要根据自身结石的类型、身体的整体状况等因素来合理调整牛奶的饮用量，必要时可咨询医生或营养师获取更专业的建议。
脾血管瘤治疗需依据肿瘤大小、症状及患者整体状况选择个体化方案，多数无症状小血管瘤可观察随访，有症状或高危病变需积极干预。 一、观察随访治疗 1. 适用情况：对于无症状、直径≤3cm、无增长趋势的脾血管瘤患者，建议每6-12个月进行超声或增强CT检查，监测肿瘤大小及形态变化。儿童患者因生长发育特点，需更密切随访（每3-6个月一次），避免肿瘤快速增长影响脾脏功能。老年患者若合并高血压、糖尿病等基础病，需结合心功能评估耐受能力，优先选择非手术干预。 2. 注意事项：随访期间若肿瘤直径短期内增长＞1cm/年，或出现腹痛、腹胀等症状，需及时调整治疗方案。 二、介入治疗 1. 经导管动脉栓塞术（TAE）：通过血管介入技术将栓塞材料（如弹簧圈、明胶海绵）注入肿瘤供血动脉，阻断血流使瘤体萎缩。适用于无法手术切除的大血管瘤（直径＞5cm）、有破裂出血风险或合并脾功能亢进的患者。儿童患者优先选择超声引导下微创介入，避免全身麻醉风险；孕妇患者需在多学科协作下选择对胎儿影响最小的栓塞材料。 2. 术后管理：术后需监测血小板计数及凝血功能，避免栓塞后脾梗死引发的发热或感染。 三、手术治疗 1. 脾部分切除术：适用于局限于脾脏某一区域、邻近重要血管的血管瘤，可保留正常脾脏组织。老年患者或合并慢性肝病者，优先选择该术式以降低全脾切除后的感染风险。儿童患者需评估残余脾脏体积，确保术后免疫功能正常。 2. 全脾切除术：仅用于肿瘤巨大（直径＞10cm）、多发弥漫性病变或合并破裂出血的紧急情况。需注意，全脾切除术后免疫功能下降，需提前接种肺炎球菌疫苗，避免严重感染。 四、药物治疗 1. β受体阻滞剂（如普萘洛尔）：对于婴幼儿快速增长型脾血管瘤，可在医生指导下短期试用，需严格监测心率及血压。用药期间避免低龄儿童（＜1岁）单独使用，需联合超声评估疗效。 2. 糖皮质激素：仅用于急性出血或肿瘤快速增大的应急情况，需严格控制疗程（≤2周），避免长期使用引发的免疫抑制。 五、特殊情况处理 1. 合并其他疾病：肝硬化患者需优先控制肝功能，若血管瘤增长缓慢且无出血风险，可暂缓治疗；凝血功能障碍患者（如血友病）需在介入或手术前纠正凝血指标。 2. 妊娠期血管瘤：孕中晚期发现的脾血管瘤，若肿瘤直径＜4cm且无症状，可观察至产后再评估治疗；若肿瘤破裂风险高，需在产科与外科协作下选择腹腔镜手术或介入栓塞。 治疗方案选择需综合影像学特征、患者年龄、基础疾病及生育需求，以最小创伤为原则。所有治疗均需在三甲医院肝胆外科或介入科完成，定期复查指标（如肿瘤标志物、血常规）确保安全。