首都医科大学附属北京友谊医院心胸外科
简介：
肺、食管和纵隔疾病的微创手术治疗及胸部肿瘤的综合治疗。
主任医师心胸外科
左边肋骨里面疼可能由多种原因引起，如肋骨软骨炎（与外伤、劳损、病毒感染等有关，20-30岁女性易发生，左边肋骨刺痛或隐痛，活动胸廓时加重）、胸膜炎（感染、自身免疫性疾病、肿瘤等致，伴胸闷、咳嗽，疼痛随呼吸变化，各年龄段可发病，基础疾病或免疫力低者易患）、心血管疾病（冠心病等致，中老年人及有基础疾病者易患，疼痛压榨、闷痛，可放射，持续时间短）、肺部疾病（肺炎、肺癌等致，肺炎有发热、咳嗽、咳痰等，肺癌有咯血、消瘦等，长期吸烟人群肺癌风险高）、消化系统疾病（胃溃疡、胰腺炎等致，有不良饮食习惯者易患，胃溃疡餐后腹痛，胰腺炎腹痛剧烈可放射背部），出现该症状应及时就医，通过相关检查明确病因并针对性处理。 一、肋骨软骨炎 1.成因：可能与外伤、劳损、病毒感染等因素有关。比如胸部受到轻微碰撞或长期伏案工作导致肋骨软骨慢性劳损，都可能引发炎症。 2.表现：左边肋骨部位会出现疼痛，疼痛性质多为刺痛或隐痛，有时疼痛会在深呼吸、咳嗽或活动胸廓时加重，好发于20-30岁年龄段人群，女性相对更易发生。 二、胸膜炎 1.成因：感染（如细菌、病毒等感染累及胸膜）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、肿瘤等都可能引起胸膜炎。例如结核杆菌感染引发结核性胸膜炎较为常见。 2.表现：除了左边肋骨里面疼，还可能伴有胸闷、咳嗽等症状，疼痛往往随呼吸运动而明显变化，患者呼吸时疼痛会加剧，不同年龄人群都有可能患病，有基础疾病或免疫力低下人群更易发病。 三、心血管疾病 1.成因：冠心病等心血管疾病可能放射至左侧肋骨部位引起疼痛。冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足时，可能出现心前区及左侧肋骨下疼痛，常见于中老年人，有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病人群风险更高。 2.表现：疼痛可呈压榨性、闷痛等，有时还可能伴有心悸、气短等症状，疼痛可能会放射至左肩、左臂等部位，疼痛持续时间一般较短，但病情严重时需高度重视。 四、肺部疾病 1.成因：肺炎、肺癌等肺部疾病可能累及胸膜或周围组织引起左边肋骨里面疼。肺炎多由细菌、病毒等感染引起，肺癌则与吸烟、空气污染、遗传等多种因素相关。 2.表现：肺炎患者除了肋骨疼还可能有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺癌患者可能伴有咯血、消瘦等表现，各年龄段都可能发病，长期吸烟人群患肺癌风险显著升高。 五、消化系统疾病 1.成因：胃溃疡、胰腺炎等消化系统疾病可能导致左边肋骨下牵涉痛。胃溃疡与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多等有关，胰腺炎多与胆道疾病、暴饮暴食等有关。 2.表现：胃溃疡患者常表现为餐后腹痛等，胰腺炎患者腹痛多较为剧烈，可向背部放射，不同年龄人群均可发病，有不良饮食习惯人群更易患相关消化系统疾病。 如果出现左边肋骨里面疼的情况，建议及时就医，通过详细的病史询问、体格检查以及相关辅助检查（如胸部X线、CT、心电图、血常规等）明确病因，以便进行针对性处理。
支气管镜检查肺癌的诊断准确率受多种因素影响，在不同临床场景下存在差异。其中，中央型肺癌（靠近大气道）的直接观察与活检准确率可达85%~95%，周围型肺癌（远离大气道）结合联合检查技术后准确率可提升至70%~85%。 1. 支气管镜检查肺癌的诊断准确率基础数据：支气管镜检查通过直接观察气道内病变（如充血、溃疡、新生物）及获取活检样本，可实现对肺癌的诊断。中央型肺癌因病变位置靠近支气管开口，支气管镜下可清晰观察到异常组织，活检病理阳性率较高；周围型肺癌因支气管镜难以直接到达，单纯刷检或灌洗的检出率较低（约50%~60%），需结合经支气管镜针吸活检（TBNA）或活检技术后，准确率提升至70%~85%。早期肺癌（直径＜2cm）因病变微小，单纯支气管镜检查漏诊率可达15%~20%。 2. 影响诊断准确率的关键因素：病变位置（中央型肺癌因暴露气道更易发现，周围型需依赖联合技术），病变大小（直径＜5mm的微小病变，支气管镜直视或活检检出率＜30%），活检样本质量（若组织量不足或样本未取到病变区域，可能导致假阴性），检查技术（普通支气管镜对表面病变敏感，窄带成像支气管镜可使早期病变检出率提升20%~30%），操作者经验（熟练者对复杂气道结构的处理能力更强，可提高活检精准度），患者气道情况（如狭窄、出血、分泌物过多会影响视野清晰度，降低操作成功率）。 3. 联合检查手段提升诊断效能：窄带成像支气管镜（NBI）通过特定波长光线增强黏膜表面血管与病变边界的对比度，对原位癌或轻度异型增生的检出率较普通支气管镜提高25%~30%；荧光支气管镜（FB）经气道内注入荧光素后，癌组织会发出特异性荧光，可标记可疑病变区域，活检阳性率较普通支气管镜提高15%~25%；电磁导航支气管镜（ENB）通过实时定位技术引导活检针到达外周肺组织，对周围型肺癌的活检成功率提升至80%~90%，且可减少盲目穿刺风险。 4. 特殊人群的检查注意事项：老年患者（尤其合并高血压、冠心病者）需提前评估心肺功能，检查前优化抗凝治疗方案（如暂停阿司匹林等药物3~5天），避免术中或术后心血管事件；儿童（肺癌罕见，但需结合影像学）应优先采用低刺激支气管镜型号，检查前需麻醉师评估气道耐受度；凝血功能障碍患者需纠正INR至1.5以下（若长期服用抗凝药，需术前停药并桥接治疗）；严重慢阻肺患者术前需吸入支气管扩张剂，检查中使用低压力通气模式，降低气胸风险。 5. 检查前后的配合要点：检查前4~6小时禁食，避免检查中呕吐误吸；检查前告知医生既往过敏史及基础疾病（如哮喘、咯血史），便于调整镇静方案；检查中保持呼吸平稳，避免剧烈咳嗽（必要时提前给予镇咳药）；检查后1小时内禁食禁水，避免呛咳；术后观察有无痰中带血、胸闷等症状，若持续咯血需立即告知医护人员（可能提示活检部位出血或气胸），术后24小时内避免剧烈活动。
小细胞肺癌的药物治疗以化疗为基础，联合免疫治疗是当前主要策略，一线方案以依托泊苷联合铂类为主，一线联合免疫方案显著提升疗效，维持治疗及二线治疗包括免疫单药或化疗，具体方案需结合患者病情及身体状态选择。 一、一线化疗方案 1. 依托泊苷联合铂类：顺铂或卡铂是广泛期小细胞肺癌一线化疗的核心方案，临床研究证实可延长中位生存期至6~10个月，客观缓解率达50%~60%。老年患者（≥70岁）优先选择卡铂联合依托泊苷，以降低顺铂相关肾毒性风险；肝肾功能不全者需评估药物代谢能力，调整化疗剂量或选择无肝肾功能负担的替代方案。 2. 伊立替康联合铂类：适用于依托泊苷不耐受或耐药患者，临床研究显示其客观缓解率与依托泊苷联合方案相当，但需注意腹泻、呕吐等胃肠道不良反应，用药期间需密切监测症状。 二、一线联合免疫治疗 1. 阿替利珠单抗联合依托泊苷~卡铂：获批用于广泛期小细胞肺癌一线治疗，基于III期临床试验（IMpower133）数据，联合方案较单纯化疗显著延长中位总生存期至12.3个月，客观缓解率提升至60%以上。PD-L1高表达（≥50%）患者获益更显著，合并自身免疫性疾病或严重感染患者需避免使用，优先选择传统化疗方案。 2. 度伐利尤单抗联合化疗：同步放化疗后巩固治疗适用于局限期小细胞肺癌患者，基于PACIFIC研究，联合方案可降低复发风险，延长无病生存期至17.2个月。老年患者（≥70岁）需评估心肺功能，避免过度治疗导致并发症。 三、维持治疗策略 1. 免疫检查点抑制剂单药维持：阿替利珠单抗或度伐利尤单抗单药维持治疗适用于一线化疗联合免疫后疾病稳定的患者，可延缓疾病进展至12~16个月，体力状态较差（ECOG PS评分2分）者需谨慎选择，避免免疫药物相关不良反应叠加。 2. 双药联合维持：基于免疫+化疗协同效应，部分研究探索化疗药物（如培美曲塞）与免疫药物联合维持，但循证证据不足，需结合患者经济条件及医保政策综合决策。 四、二线化疗方案 1. 拓扑替康单药：广泛用于一线化疗进展后的二线治疗，中位生存期较最佳支持治疗延长2~3个月，需注意骨髓抑制（白细胞、血小板降低）等不良反应，既往有骨髓转移者需评估造血功能，避免加重骨髓负担。 2. 伊立替康单药：对拓扑替康耐药或不耐受患者可考虑，腹泻、呕吐等胃肠道反应发生率较高，需密切监测症状，及时处理。 五、二线及以上免疫治疗 1. 纳武利尤单抗单药：在KEYNOTE-028研究中显示，二线治疗PD-L1阳性患者中位总生存期达11.9个月，优于化疗单药。PD-L1阴性患者需结合化疗方案（如紫杉醇+卡铂）提升疗效，避免单独使用免疫单药。 2. 帕博利珠单抗联合化疗：部分研究显示二线免疫联合化疗可提升客观缓解率至30%~40%，但需考虑患者经济条件及医保覆盖情况，用药前需评估药物耐受性及不良反应风险。
肺癌手术后需从伤口护理、呼吸功能锻炼、休息与活动、饮食营养、定期复查等方面进行综合护理，不同年龄段患者有相应差异，如儿童愈合快、老人愈合弱等，还需根据患者自身疾病情况调整，以促进康复并及时发现复发转移。 一、伤口护理 肺癌手术后需密切关注伤口情况，保持伤口清洁干燥，按照医护人员要求定期换药。若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时告知医生。不同年龄的患者伤口愈合能力有所差异，儿童愈合相对较快，但也需精心护理；老年人愈合能力较弱，更要注意伤口的防护，避免感染影响康复。 二、呼吸功能锻炼 深呼吸：术后鼓励患者进行深呼吸，每次深呼吸尽量达到最大程度，每次10-15次，每天3-4次。通过深呼吸可促进肺部扩张，增加肺活量，有助于排出痰液，预防肺部感染。不同年龄段人群都可进行，但儿童需在医护人员指导下正确进行深呼吸练习，避免因操作不当影响效果。 咳嗽咳痰：指导患者掌握正确的咳嗽咳痰方法，咳嗽时用双手按住伤口，减少咳嗽引起的伤口疼痛。咳痰时尽量将痰液咳出，必要时可进行雾化吸入，稀释痰液，利于痰液排出。对于有吸烟史的患者，吸烟会导致呼吸道分泌物增多，加重咳痰困难，术后应严格戒烟；老年患者咳痰力量相对较弱，更需加强指导和辅助排痰。 三、休息与活动 休息：术后患者需要充足的休息，一般建议卧床休息1-2周，具体根据患者的恢复情况而定。休息时可采取舒适的体位，如半卧位，有利于呼吸和引流。不同年龄患者休息的具体要求略有不同，儿童需要保证足够的睡眠时间，老年人则要注意休息环境的舒适安静。 活动：术后早期可进行床上活动，如翻身、四肢活动等，防止下肢静脉血栓形成。随着身体恢复，可逐渐增加活动量，如床边坐立、室内行走等。但活动要循序渐进，避免过度劳累。年轻患者恢复能力较强，活动增加的速度可适当快一些；老年患者活动应更谨慎，根据自身耐受程度逐步进行。有心血管疾病病史的患者活动时需密切关注心率、血压等变化，防止出现心血管意外。 四、饮食营养 营养摄入：术后应给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。根据患者年龄、消化功能等调整饮食结构，儿童需要保证营养均衡且易于消化的食物；老年人消化功能相对较弱，可适当增加餐次，采用少食多餐的方式。 注意事项：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。有糖尿病病史的肺癌术后患者要注意控制糖分摄入，遵循糖尿病饮食原则；有肾功能不全的患者则要根据肾功能情况限制蛋白质等的摄入。 五、定期复查 肺癌术后患者需要定期进行复查，一般包括胸部影像学检查（如胸部CT）、血液肿瘤标志物检查等，以便及时发现复发或转移情况。不同患者的复查间隔时间可能不同，医生会根据患者的具体病情制定个性化的复查方案。年龄较大的患者可能因身体状况等因素需要更密切的复查随访。
肺癌复发率并非固定数值，受肿瘤分期、病理类型、治疗规范性及患者个体特征等因素影响，早期肺癌复发率较低（如I期约10%~20%），晚期则显著升高（如IV期超70%）。 一、不同分期肺癌的复发率差异 I期非小细胞肺癌术后5年复发率约10%~20%，5年无病生存率75%~85%；II期复发率20%~30%，5年无病生存率55%~65%；III期因肿瘤已侵犯纵隔淋巴结或邻近器官，复发率升至30%~50%，5年无病生存率仅30%~40%；IV期（晚期）肺癌因全身转移，复发率超70%，5年生存率不足15%。 二、病理类型与复发风险的关联 鳞癌恶性程度中等，术后复发率约25%~40%，且常因中央型生长侵犯大血管导致手术切除难度增加，进一步提升复发风险；腺癌（尤其女性、无吸烟史患者）中EGFR突变占比达30%~50%，经靶向辅助治疗（如奥希替尼）后复发率可降低至10%以下，显著优于无突变患者；小细胞肺癌（SCLC）恶性程度最高，局限期经放化疗后2年复发率超60%，广泛期几乎100%复发，且多以脑、肝转移为首发模式。 三、治疗规范性对复发率的影响 手术切除范围是核心因素，切缘<1cm的患者复发风险较切缘≥2cm者高2倍，淋巴结清扫不彻底（如N1/N2淋巴结残留）可使复发率增加30%~40%；术后辅助治疗方面，II-IIIA期肺癌患者接受含铂双药化疗可降低复发率15%~20%，对于EGFR突变阳性II-IIIA期患者，奥希替尼辅助治疗可使复发风险降低83%；早期肺癌（I-II期）中，老年患者（≥75岁）若身体状况较差（ECOG评分≥2分），过度治疗反而增加复发风险，需权衡获益。 四、患者个体因素的叠加效应 年龄>70岁患者因心肺功能储备下降，无法耐受规范辅助治疗，复发率较中青年高1.5~2倍；长期吸烟（≥20年包）者即使手术成功，复发风险仍增加2~3倍，且吸烟年限与复发率呈正相关；合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或糖尿病患者，因免疫功能低下（如COPD患者术后感染风险高），复发率较无基础疾病者升高10%~15%；BMI<18.5的消瘦患者因营养不良，辅助治疗耐受性差，复发率增加20%。 五、降低复发风险的综合干预策略 术后需严格执行复查计划：第1~2年每3个月胸部CT+肿瘤标志物，第3~5年每6个月复查；生活方式调整以戒烟为核心，戒烟1年以上者复发风险比持续吸烟者降低40%~50%，可联合心理干预（如认知行为疗法）提高依从性；营养支持需个体化：老年患者优先高蛋白饮食（如每日1.2~1.5g/kg优质蛋白），合并糖尿病者采用地中海饮食（增加ω-3脂肪酸摄入）；特殊人群干预：老年患者推荐多学科协作（MDT）制定方案，避免强化疗；合并基础疾病者需在治疗前控制指标（如空腹血糖<7.0mmol/L），减少治疗相关并发症。