首都医科大学附属北京友谊医院心胸外科
简介：
肺、食管和纵隔疾病的微创手术治疗及胸部肿瘤的综合治疗。
主任医师心胸外科
肺癌化疗效果受多种因素影响，与病理类型（小细胞肺癌恶性高、对化疗敏感，非小细胞肺癌中驱动基因阳性者靶向治疗更优，阴性者含铂双药化疗为基础）、分期（早期术后可能需辅助化疗降复发风险，晚期是主要全身治疗手段）、患者身体状况（年龄、基础疾病、营养状况均有影响，需综合评估制定个性化方案并监测调整）而异。 不同病理类型肺癌化疗的差异 小细胞肺癌：小细胞肺癌恶性程度高，增殖迅速，对化疗药物较为敏感。研究表明，依托泊苷联合铂类药物的化疗方案对小细胞肺癌的有效率较高，约60%-80%左右。早期小细胞肺癌患者经化疗后有部分可达到临床治愈，但由于其易复发转移的特性，即使初始化疗有效，后续复发风险仍较高。 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌包括腺癌、鳞癌等亚型。对于腺癌中伴有驱动基因阳性（如EGFR突变、ALK融合等）的患者，靶向治疗是更精准有效的治疗方式，化疗通常作为辅助或晚期姑息治疗手段。而对于驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者，化疗仍发挥重要作用。含铂双药化疗方案是晚期非小细胞肺癌的基础治疗方案，有效率约30%-40%，能在一定程度上延长患者生存期，改善生活质量。 分期对肺癌化疗效果的影响 早期肺癌：早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ期）患者若身体状况允许，手术切除是主要治疗方式，部分患者术后可能需要辅助化疗。辅助化疗可以降低复发转移风险，提高无病生存期和总生存期。例如，对于非小细胞肺癌术后辅助化疗，能使复发风险降低约15%-20%，总生存时间有所延长。 晚期肺癌：晚期肺癌（Ⅲb-Ⅳ期）患者失去手术机会，化疗是主要的全身治疗手段。通过化疗可以控制肿瘤进展，缓解咳嗽、咯血、胸痛等症状，对于部分患者可达到肿瘤缩小、病情稳定的效果，从而延长生存时间，一般晚期非小细胞肺癌患者经化疗后中位生存期约8-12个月左右，小细胞肺癌患者中位生存期约10-15个月左右，但个体差异较大。 患者身体状况的影响 年龄因素：老年患者身体机能下降，对化疗的耐受性可能较差。化疗相关的不良反应如骨髓抑制、肝肾功能损害等在老年患者中更易发生。但并非绝对不能化疗，需要综合评估老年患者的心肺功能、肝肾功能等情况。对于一般状况较好的老年患者，适当的化疗仍可带来生存获益；而身体状况较差的老年患者可能需要调整化疗方案，采用低剂量、耐受性更好的化疗药物。 身体基础疾病：患有心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者，化疗时需要更加谨慎。例如，有心脏病的患者使用某些化疗药物可能加重心脏负担，需密切监测心脏功能；有慢性阻塞性肺疾病的患者化疗后可能出现呼吸功能进一步恶化，要注意呼吸道管理等。医生会根据患者基础疾病的控制情况来权衡化疗的利弊。 营养状况：营养状况良好的患者对化疗的耐受性通常更好。化疗期间患者可能出现食欲减退、恶心呕吐等不良反应，影响营养摄入。因此，在化疗前后需要关注患者的营养状况，必要时给予营养支持，如补充蛋白质、维生素等，以保证患者能够耐受化疗，提高化疗效果。 总之，肺癌化疗是否能取得较好效果需要综合多方面因素来判断，医生会根据患者的具体情况制定个性化的化疗方案，并在化疗过程中密切监测患者的反应，及时调整治疗方案。
肺腺癌1b期为早期肺癌，64岁老人不化疗可能因身体状况不允许或基因检测有优势，不化疗后要定期随访监测、维持良好生活方式，还需再次评估身体状况并多学科会诊来制定个体化治疗方案。 一、肺腺癌1b期的特点及不化疗的可能情况 肺腺癌1b期属于早期肺癌，肿瘤最大径＞3cm且≤5cm，或累及主支气管，但未达隆突；或累及脏层胸膜；或有阻塞性肺炎或部分肺不张。不化疗可能有以下情况： 患者身体状况不允许：64岁老人身体一般状况差，如存在严重心肺功能不全，无法耐受化疗的毒副作用。例如，患者有重度慢性阻塞性肺疾病，化疗可能进一步加重呼吸功能障碍；或者患者合并严重心脏疾病，如心力衰竭处于不稳定期，化疗药物的心脏毒性可能导致病情恶化。 基因检测有优势：如果患者进行了基因检测，发现存在敏感的驱动基因变异，如EGFR基因突变、ALK融合基因阳性等，此时可以选择靶向治疗。靶向治疗针对肿瘤细胞的特定靶点，相对化疗来说，不良反应通常较轻，疗效也较为确切。例如，对于EGFR突变阳性的肺腺癌患者，靶向药物治疗的客观缓解率较高，无进展生存期较长，且患者生活质量影响较小。 二、不化疗的后续管理措施 定期随访监测 影像学检查：需要定期进行胸部CT等影像学检查，一般建议每3-6个月复查一次胸部CT，以监测肺部肿瘤的情况，看是否有肿瘤复发或转移的迹象。例如，通过胸部CT可以观察肺部原发病灶有无残留、有无新的结节出现等。 肿瘤标志物检测：检测癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物，虽然其特异性和敏感性不是绝对的，但动态监测肿瘤标志物的变化有助于辅助判断肿瘤的状态。如果肿瘤标志物持续升高，往往提示肿瘤有复发或进展的可能。 维持良好生活方式 饮食方面：保证营养均衡，摄入富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等。对于64岁老人，充足的营养有助于维持身体的抵抗力，促进身体恢复。例如，蛋白质的摄入可以选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶等，有助于维持身体的正常生理功能。 运动方面：根据老人的身体状况进行适当运动，如散步等轻度运动。但要避免过度劳累，运动强度以老人不感到疲劳为宜。适当运动可以改善心肺功能，提高身体的免疫力。例如，每天散步20-30分钟，有助于促进血液循环，增强体质。 心理调节：关注老人的心理状态，由于患病，老人可能会有焦虑、抑郁等情绪。家属要多陪伴老人，给予心理支持，必要时可寻求心理医生的帮助。良好的心理状态有助于老人更好地应对疾病，提高生活质量。 三、特殊情况的考虑及建议 再次评估身体状况：虽然之前评估不适合化疗，但需要定期重新评估老人的身体状况。随着时间推移，老人的身体状况可能会发生变化，例如心肺功能可能有所改善等。可以通过详细的体格检查、心肺功能测试（如肺功能检查、心脏超声等）来重新评估是否有机会进行化疗。 多学科会诊：可以组织胸外科、肿瘤内科、呼吸科等多学科会诊，综合多方面的意见。例如，胸外科医生可以评估手术切除的可能性及效果，肿瘤内科医生可以再次评估化疗的可行性和风险收益比，呼吸科医生可以从呼吸功能角度提供专业意见，从而为老人制定更合适的个体化治疗方案。
肺部上有阴影不一定是肺癌，多数为良性病变，仅少数为恶性。阴影成因复杂，常见于炎症、感染、结核、良性肿瘤等，肺癌是其中一种可能性但非唯一。 1 肺部阴影的常见良性成因 1.1 炎症性病变：肺炎、支气管炎等，表现为斑片状或模糊阴影，常伴发热、咳嗽等症状，经抗感染治疗后约70%~80%阴影可在2~4周内吸收（《中华结核和呼吸杂志》2022年研究）。 1.2 感染性病变：肺结核多为结节或斑片影，伴低热、盗汗、咯血，结核菌素试验、痰抗酸杆菌检查为诊断关键，我国约10%~15%肺结核患者表现为孤立性结节（《中华结核和呼吸杂志》2021年病例研究）。 1.3 良性肿瘤：如错构瘤，多为孤立性结节，边缘光滑、密度均匀，增强CT无明显强化，生长缓慢，直径多＜3cm，通常无需干预（《中国肺癌杂志》2023年综述）。 1.4 血管性病变：肺动静脉瘘等边界清晰呈圆形，增强CT可显示血流特征，多数患者无症状，无需特殊治疗。 2 肺癌作为恶性成因的特征 2.1 典型影像学表现：孤立性结节或肿块，边缘毛刺、分叶、胸膜牵拉，磨玻璃结节（纯磨玻璃结节恶性概率30%~40%，混杂密度结节更高）（《Radiology》2020年研究）。 2.2 危险因素：吸烟使肺癌风险增加10~30倍，被动吸烟、石棉接触、家族肺癌史者风险更高（《柳叶刀·肿瘤学》2022年全球分析）。 2.3 诊断关键：结合肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1等）、PET-CT代谢活性（SUV值＞2.5提示恶性可能），病理活检为确诊金标准，支气管镜或经皮肺穿刺活检阳性率80%~90%（《Chest》2022年统计）。 3 鉴别诊断与动态观察 3.1 结节大小与恶性概率：直径＜5mm结节恶性概率＜1%，5~10mm结节恶性概率1%~6%，＞20mm结节恶性概率＞50%（《Chest》2022年数据）。 3.2 随访策略：直径＜8mm纯磨玻璃结节建议6~12个月复查，混杂密度结节3~6个月复查，若阴影增大或密度增加，需进一步检查（《国际肺癌研究协会指南》2023版）。 4 特殊人群注意事项 4.1 吸烟者：戒烟后肺癌风险逐年下降，戒烟＞15年者风险接近非吸烟者，建议每年低剂量CT筛查（《新英格兰医学杂志》2021年研究）。 4.2 老年人（＞65岁）：合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者需缩短随访间隔至2~3个月，监测阴影变化。 4.3 儿童：肺部阴影中肺炎占70%~80%，结核性胸膜炎、先天性肺囊肿也较常见，恶性肿瘤罕见（＜1%），优先抗感染治疗，避免盲目活检。 4.4 女性非吸烟者：肺癌中腺癌比例占60%~70%，磨玻璃结节检出率高，需关注直径＞10mm、密度增高的结节，女性早期症状隐匿，建议增加复查频率。 5 综合建议 发现肺部阴影后，应尽快就医，由呼吸科或胸外科医生结合病史、症状、影像学特征制定检查方案，必要时活检明确性质。炎症性病变需规范抗感染治疗，结核需抗结核治疗，肺癌则尽早评估手术、放化疗等方案。定期复查是核心，高危人群（如吸烟者、家族史者）更需重视随访间隔，避免因忽视延误病情。
气胸疼是因气体进入胸膜腔刺激胸膜及肺组织受压等引起，不同人群有不同特点，还伴呼吸困难、咳嗽等症状，可通过胸部X线或CT诊断，需与心绞痛、胸膜炎等鉴别，及时诊断处理对预后至关重要。 不同人群气胸疼的特点及相关因素 青壮年：多见于瘦高体型的青壮年，可能与先天性肺组织发育异常有关，比如肺尖部存在肺大疱，在一些诱因下肺大疱破裂导致气胸，疼痛可能较为突然，且在活动后更容易诱发。 老年人：老年人发生气胸多与基础肺部疾病有关，如慢性阻塞性肺疾病（COPD），患者本身肺组织弹性差，存在肺大疱等病变的概率较高，气胸疼可能相对不典型，但疼痛同样会因气胸导致的胸膜刺激和肺组织受压而出现，且可能合并有呼吸困难等其他症状，由于老年人基础疾病多，病情变化可能较快。 女性：女性发生气胸的原因可能与月经周期、乳腺疾病等因素关系相对不密切，但同样遵循气胸导致胸膜刺激引起疼痛的基本机制，疼痛表现与其他人群类似，但在诊断和治疗时需综合考虑女性的生理特点，比如在孕期发生气胸时，处理需要更加谨慎，因为涉及到胎儿的安全等问题。 有基础疾病人群：如患有COPD的人群，本身气道阻塞，肺组织弹性减退，发生气胸后，疼痛会因为肺组织更容易受损以及肺功能基础差而更明显，且患者的疼痛耐受可能会因为基础疾病导致的身体不适而有所不同，在治疗气胸的同时，还需要积极处理基础疾病以缓解整体的不适状况。 气胸疼的伴随症状及相关意义 呼吸困难：气胸发生后，肺组织被压缩，会导致通气功能障碍，从而出现呼吸困难，轻者可能仅表现为活动后气短，重者可出现端坐呼吸、发绀等。呼吸困难的程度与气胸的类型（闭合性、开放性、张力性）以及肺组织压缩的程度有关，张力性气胸时，呼吸困难往往非常严重，同时疼痛也会因为胸膜严重受刺激和肺组织严重受压而加剧。 咳嗽：气胸患者常伴有咳嗽，多为刺激性干咳，咳嗽会进一步加重胸膜的刺激，从而使疼痛加剧，而疼痛又会反射性引起咳嗽，形成一种恶性循环。 休克表现：张力性气胸可导致严重的呼吸循环障碍，出现休克相关表现，如面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降等，此时疼痛可能被休克的表现所掩盖，但病情更为危急，需要紧急处理。 气胸疼的诊断与鉴别诊断 诊断方法：通过胸部X线或CT检查可以明确气胸的诊断，胸部X线可见患侧胸膜腔出现无肺纹理的透亮区，肺组织被压缩向肺门方向。医生会根据患者的症状、体征以及影像学检查结果来确诊气胸，并判断气胸的严重程度，如肺组织压缩的比例等，从而确定相应的治疗方案。 鉴别诊断：需要与其他可引起胸痛、呼吸困难的疾病相鉴别，如心绞痛，心绞痛多为压榨性疼痛，常位于心前区，可放射至左肩、左臂等，与活动、情绪激动等有关，心电图等检查可发现心肌缺血的改变；还需与胸膜炎相鉴别，胸膜炎也可引起胸痛，但胸膜炎的疼痛往往与呼吸运动相关，且听诊可闻及胸膜摩擦音，胸部影像学检查有助于鉴别。 总之，气胸疼是由于气体进入胸膜腔刺激胸膜及肺组织受压等多种因素引起，不同人群有其特点，同时可能伴有其他症状，通过相关检查可以明确诊断并与其他疾病鉴别，及时准确的诊断和处理对于气胸患者的预后至关重要。
肺癌能否做手术切除需综合多方面因素判断，早期肺癌（如Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌）且患者年龄、性别、生活方式、病史等适合时可手术，部分中期肺癌经评估肿瘤可完整切除且患者身体能耐受也可手术；晚期肺癌广泛转移、心肺功能等重要脏器功能严重受损时不适合手术。 一、适合手术切除的情况 1.早期肺癌 年龄因素：一般来说，年龄不是绝对禁忌，但需考虑患者整体身体状况。年轻患者身体耐受能力相对较好，更有可能耐受手术创伤，但也有高龄（如70岁以上）患者通过完善的术前评估后成功接受手术的情况。对于年龄较大的患者，会更细致地评估心肺功能等基础状况，若心肺功能等能耐受手术，仍可考虑手术。 性别因素：性别对肺癌手术切除的影响相对较小，主要还是基于患者的肿瘤分期、身体状况等因素来决定。 生活方式因素：如果患者不吸烟或者已戒烟较长时间，身体状况相对更有利于手术恢复。而对于仍吸烟的患者，需要在术前尽可能劝导其戒烟，以减少术后肺部并发症的发生风险。 病史因素：若患者没有严重的心肺疾病等基础病史，一般更适合手术。例如，没有严重的冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期等情况。早期非小细胞肺癌（如Ⅰ期、Ⅱ期）通常首选手术切除，通过完整切除肿瘤及周围部分正常组织，有很大机会达到临床治愈。 2.部分中期肺癌 年龄、性别、生活方式、病史因素综合考量：对于部分ⅡB期、ⅢA期的非小细胞肺癌患者，如果经过多学科团队（MDT）评估，肿瘤可以完整切除，且患者身体状况能够耐受手术，也会考虑手术。比如，患者年龄不是特别大，心肺功能等基础状况尚可，没有严重影响手术的基础疾病，即使有吸烟史，也会在术前尽量优化身体状况后进行手术。术后可能还需要辅助化疗、放疗等综合治疗来提高疗效。 二、不适合手术切除的情况 1.晚期肺癌广泛转移 年龄因素：即使是相对年轻的患者，如果肺癌已经发生全身广泛转移，如脑转移、骨转移、肝转移等，手术并不能解决根本问题，而且手术创伤可能会进一步加重患者身体负担，此时一般不考虑手术。对于老年患者，如果已经出现广泛转移，手术风险极高，更不适合手术治疗。 性别因素：性别不影响，只要存在广泛转移，都不适合手术。 生活方式因素：无论患者吸烟与否，只要肺癌已广泛转移，手术不是治疗的选择方向。 病史因素：如果患者合并严重的心肺功能不全，无法耐受手术创伤，即使肺癌处于相对早期，也不适合手术。例如，患者有严重的心力衰竭，心功能分级Ⅳ级，无法承受手术中的应激等情况。 2.心肺功能等重要脏器功能严重受损 年龄因素：高龄患者如果心肺功能极差，如重度COPD，FEV1（第一秒用力呼气容积）严重降低，小于预计值的30%等，手术风险极大，不适合手术。年轻患者如果心肺功能严重受损，也不适合手术。 性别因素：不影响，主要看心肺功能等重要脏器功能情况。 生活方式因素：若患者因长期吸烟导致严重的肺部基础疾病，如重度肺气肿，即使年龄不大，心肺功能也可能无法耐受手术，不适合手术。 病史因素：有严重的肝脏疾病、肾脏疾病等重要脏器功能不全，无法耐受手术创伤的患者，不适合手术切除肺癌。