首都医科大学附属北京友谊医院心胸外科
简介：
肺、食管和纵隔疾病的微创手术治疗及胸部肿瘤的综合治疗。
主任医师心胸外科
肺癌晚期患者出现拉肚子（腹泻）可能与多种因素相关，需结合病情综合判断，常见原因包括肿瘤进展、治疗副作用、肠道微生态失衡及基础疾病影响等。以下从主要原因及应对方向分述： 一、肿瘤进展相关因素 1. 肠道转移或侵犯：肺癌晚期约10%~15%患者可能发生肠道转移，肿瘤细胞浸润肠黏膜可破坏正常吸收功能，或形成肿块阻塞肠管，导致肠道蠕动异常（如蠕动过快引发腹泻）。研究显示，小细胞肺癌患者发生肠道转移时，腹泻发生率可达25%~35%。 2. 肠梗阻或不完全梗阻：晚期肺癌可能因肿瘤压迫肠道、纵隔淋巴结肿大或放疗后纤维化，导致肠道部分阻塞，初期表现为腹胀、便秘，梗阻解除后可能出现反射性腹泻。 二、抗肿瘤治疗副作用 1. 化疗药物影响：以铂类（顺铂、卡铂）、伊立替康为代表的化疗药物，可能直接损伤肠道黏膜上皮细胞，导致肠道分泌亢进或吸收功能下降。伊立替康所致腹泻发生率约40%，多发生于用药后24~48小时，严重者需暂停用药。 2. 靶向药物相关：针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药物（如吉非替尼），约5%~10%患者会出现腹泻，机制可能与药物抑制肠道黏膜修复有关，通常为轻中度，可通过调整饮食缓解。 三、肠道微生态与消化功能异常 1. 菌群失调：晚期肺癌患者因免疫力下降、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素，易导致肠道菌群多样性降低（如双歧杆菌、乳酸杆菌减少），有害菌（如大肠杆菌）过度繁殖，引发消化吸收紊乱。研究表明，癌症患者肠道菌群多样性与腹泻发生率呈负相关。 2. 消化酶分泌不足：患者食欲减退、肝功能异常（如胆红素升高）可能导致胆汁酸合成减少，脂肪消化吸收障碍，表现为脂肪泻（大便呈灰白色、油腻状）。 四、基础疾病与营养因素 1. 营养不良与黏膜损伤：晚期肺癌患者常存在严重消瘦、低蛋白血症，肠道黏膜缺乏足够营养进行修复，黏膜屏障功能减弱，易受肠道内毒素刺激引发腹泻。体重指数＜18.5kg/m2的患者腹泻风险增加2倍。 2. 合并症影响：合并糖尿病的患者可能因自主神经病变（如肠道运动功能紊乱）出现腹泻；肾功能不全者因血钾、血钠紊乱，也可能导致肠道蠕动异常。 五、特殊人群注意事项 老年患者（≥65岁）：因肝肾功能减退，药物代谢速度减慢，需避免使用强效止泻药（如洛哌丁胺），优先选择蒙脱石散等黏膜保护剂；合并高血压、冠心病者，腹泻可能加重脱水，需监测血压及心率，及时补充口服补液盐。 儿童患者：肺癌晚期儿童罕见，若发生腹泻需由儿科医生评估，避免使用成人益生菌制剂，可考虑布拉氏酵母菌散（≤3岁需谨慎）。 生活方式影响：长期卧床、缺乏运动者，肠道蠕动减慢，易引发便秘后腹泻；高纤维饮食（如芹菜、韭菜）可能刺激肿瘤或肠道转移灶，建议调整为低渣、易消化食物（如小米粥、蒸南瓜）。 六、应对建议 非药物干预：少量多次饮水（避免一次性大量饮用），优先选择温水、淡盐水或口服补液盐Ⅲ；暂停食用牛奶、豆类等易产气食物，避免生冷、辛辣刺激。 药物干预：轻中度腹泻可短期使用蒙脱石散（吸附肠道水分）；若怀疑菌群失调，可使用双歧杆菌三联活菌胶囊（冷藏保存）调节肠道菌群；合并感染时需留取大便样本检测，由医生开具敏感抗生素（如诺氟沙星，需注意肾功能）。
7毫米肺结节处理需结合良恶性风险评估、影像特征及患者个体情况综合决策，多数良性或低风险结节以定期随访为主，恶性风险较高时需进一步检查或干预。 一、结节良恶性风险初步判断 1. 大小与恶性概率：7毫米属于小结节，实性结节恶性概率约1%-5%，亚实性结节（含混杂密度）恶性概率2%-8%，纯磨玻璃结节（GGO）若持续存在6个月以上，需警惕不典型腺瘤样增生（AAH）或微浸润腺癌（MIA）可能。 2. 形态特征：边缘光滑、密度均匀的结节多为良性（如炎性结节、错构瘤）；边缘毛刺、分叶征、胸膜牵拉或血管集束征提示恶性风险升高，需进一步鉴别。 3. 风险叠加因素：长期吸烟者（≥20年包）、肺癌家族史、既往肺部慢性疾病史（如肺结核、慢阻肺）者风险增加2-3倍；女性患者若结节呈纯GGO，需关注腺癌可能（占女性肺癌30%以上）。 二、影像检查与特征分析 1. 首选检查：高分辨率CT（HRCT）平扫，可清晰显示结节内部结构（如钙化、空泡征）、位置（外周型或中央型）及与支气管血管关系，明确是否存在浸润性生长。 2. 鉴别手段：增强CT可辅助判断炎性结节的血供情况（如“晕征”提示真菌感染），但需控制辐射剂量；PET-CT对≤10mm结节敏感性低（约60%），仅用于怀疑恶性且位置深在的结节。 三、随访与监测方案 1. 低风险结节（无恶性特征）：首次发现后3个月复查HRCT，若稳定无变化，6个月后再次复查，连续3年无变化可终止随访；吸烟史者首次随访提前至1个月，排除急性炎症可能。 2. 中风险结节（如混杂密度结节）：首次发现后1个月复查HRCT，若结节增大＞2mm或出现毛刺/分叶，立即行穿刺活检；老年患者（≥70岁）若心肺功能差，可延长随访至6个月/次，以临床获益优先。 3. 特殊人群调整：妊娠期女性避免CT辐射，采用MRI评估（对小结节敏感性有限，需结合临床判断）；儿童青少年结节多为良性，3-6个月随访即可，避免侵入性检查。 四、干预性治疗策略 1. 良性结节（炎性或错构瘤）：无需药物治疗，感染性结节可短期抗感染（如阿莫西林克拉维酸钾），治疗后1个月复查HRCT；错构瘤若无症状无需干预。 2. 恶性倾向结节：原位癌、微浸润腺癌首选胸腔镜下肺楔形切除或亚段切除，创伤小、恢复快；无法手术者可选择立体定向放疗（SBRT）或射频消融，5年生存率可达90%以上。 3. 高危因素管理：吸烟者需戒烟≥1年，戒烟后肺癌发病风险降低40%；石棉暴露工人需更换工作环境，定期肺功能检测（FEV1/FVC比值≥70%）。 五、特殊人群处理建议 1. 老年患者（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者，术前需控制血压（＜160/100mmHg）及血糖（空腹＜8mmol/L），术后密切监测血氧饱和度；结节增长缓慢且无高危因素者，可暂缓手术。 2. 孕妇（妊娠中晚期）：优先选择产后3个月再行干预，孕期发现结节以观察为主，避免辐射暴露；若结节高度怀疑恶性，需多学科会诊（产科+胸外科），权衡母婴安全。 3. 儿童患者：罕见恶性结节，若6个月随访结节增大＞1mm或形态异常，需警惕先天性肺畸形，建议尽早行MRI明确诊断，避免过度检查。
胸腔积液量分度通常依据影像学检查结果及积液量绝对值分为四型：微量胸腔积液、少量胸腔积液、中量胸腔积液、大量胸腔积液，各型积液量对应不同的影像学特征与临床意义，其中微量积液以无症状或轻微体征为主，大量积液则需紧急干预。 1. 微量胸腔积液 1.1 积液量范围及影像学表现：通常指积液量＜50ml，胸片无明显异常，超声检查可见肋膈角处深度＜10mm的薄层液性暗区，肺下界无明显下移。 1.2 临床特征：多数患者无明显自觉症状，多在胸部影像学检查中偶然发现，少数因胸膜炎症刺激出现轻微胸膜摩擦感或隐痛，休息后可缓解。 1.3 特殊人群注意事项：婴幼儿胸腔容积较小（约200~500ml），微量积液（尤其合并先天性心脏病、肺炎时）可能出现呼吸急促（＞60次/分钟）、喂养困难；老年患者若合并慢性阻塞性肺疾病，即使微量积液也可能加重通气功能障碍，建议每2~4周复查超声评估积液动态变化。 2. 少量胸腔积液 2.1 积液量范围及影像学表现：积液量50~500ml，胸片显示肋膈角变钝，超声可见肋膈角处液性暗区深度10~30mm，肺下界轻度上移（距膈面＜2个肋间）。 2.2 临床特征：患者可出现活动后胸闷、吸气时季肋部隐痛，咳嗽时症状可能加重，部分患者因体位改变（如侧卧）自觉症状缓解。 2.3 特殊人群注意事项：孕妇因膈肌上抬及血容量增加，少量胸腔积液（尤其单侧）可能与妊娠生理性积液混淆，需结合孕期超声及D-二聚体检测鉴别；糖尿病患者合并胸腔积液时，需警惕结核性胸膜炎或恶性胸腔积液，建议同步完善积液常规+生化检查。 3. 中量胸腔积液 3.1 积液量范围及影像学表现：积液量500~1500ml，胸片显示外高内低的弧形液平，上缘达第4~5前肋间，超声可见液性暗区深度30~80mm，肺组织部分受压但未完全萎陷。 3.2 临床特征：明显胸闷、呼吸困难，平卧时症状加重，坐位或站立位时稍缓解，部分患者出现咳嗽、咳痰（多为白色泡沫痰或黄痰），查体可见患侧呼吸音减弱、语颤消失。 3.3 特殊人群注意事项：老年心衰患者合并中量胸腔积液时，积液量可能因心功能分级（NYHA Ⅲ~Ⅳ级）与利尿剂使用调整，建议每日监测体重、尿量，避免过度利尿导致电解质紊乱；儿童患者中量积液（尤其合并肺炎旁积液）易进展为脓胸，需加强抗感染治疗，必要时胸腔穿刺引流脓液。 4. 大量胸腔积液 4.1 积液量范围及影像学表现：积液量＞1500ml，胸片显示整个胸腔被液体占据，肺组织完全萎陷呈压缩肺块影，超声可见液性暗区深度＞80mm，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。 4.2 临床特征：严重呼吸困难、端坐呼吸，患者常被迫采取前倾坐位，口唇发绀、颈静脉充盈，咳嗽时咳出淡黄色或血性液体（提示出血性或癌性积液），查体可见患侧胸廓饱满、呼吸音消失。 4.3 特殊人群注意事项：终末期肺癌患者大量胸腔积液多为恶性，建议同步行胸膜固定术或胸腔闭式引流，避免反复穿刺导致感染风险；青年女性患者需排除结核性胸膜炎（需结合PPD试验、胸腔积液腺苷脱氨酶检测），避免延误抗结核治疗。
手汗症手术主要指胸腔镜下交感神经切断术（ETS），通过微创方式切断控制手部出汗的T3或T4交感神经节，减少异常出汗。该手术适用于保守治疗无效的中重度原发性手汗症患者，具有创伤小、恢复快的特点。 一、手术原理： 原发性手汗症由交感神经功能亢进引起，控制手部出汗的交感神经（T3或T4神经节）因神经递质（如乙酰胆碱）过度释放，导致汗腺持续分泌增加。手术通过切断T3/T4交感神经节，阻断神经信号向汗腺的传递，从而降低手部出汗量。该机制经解剖学研究证实：支配手部的交感神经节前纤维主要起自T2-T4节段，其中T3节段是手部出汗的关键调节中枢，切断后可特异性减少手部汗腺分泌，而对全身其他部位（如头部、躯干）出汗影响较小。 二、手术方式： 采用胸腔镜下交感神经切断术，属于微创手术。手术切口位于双侧腋下，单一切口长度约1.5cm，通过胸腔镜镜头观察胸腔内解剖结构，精准定位T3/T4交感神经节。术中使用双极电凝或超声刀切断目标神经，部分患者可同步进行交感神经节灭活，确保术后效果稳定。该术式较传统开胸手术减少创伤，术后疼痛轻、恢复快。 三、手术过程： 术前需完成胸部CT、心电图、凝血功能等检查，排除继发性手汗症（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肿瘤压迫等）及严重基础疾病。手术采用全身麻醉，患者取侧卧位，术者在腋下做1-2个1.5cm切口，通过胸腔镜分离胸膜粘连（若有），使用胸腔镜定位T3/T4交感神经节（通过解剖位置或术中牵拉神经观察手部出汗反应确认）。确认位置后，使用专用器械切断神经，止血后缝合切口。手术时间通常30-60分钟，术中出血量＜5ml。 四、术后恢复： 术后住院1-3天，观察有无气胸、胸腔积液等并发症（发生率＜5%）。术后常见暂时性代偿性出汗（腋下、胸部、背部出汗增多），发生率约20%-30%，通常随时间（数周至数月）逐渐缓解，少数患者可能长期存在轻度代偿性出汗，需术前充分知情。术后1周内避免剧烈运动及提重物，保持伤口清洁干燥，遵医嘱服用抗生素（如头孢类）预防感染。术后1个月内避免吸烟、饮酒，减少对神经恢复的影响。 五、适用与禁忌人群： 适用人群：①原发性手汗症，症状持续6个月以上，手掌滴汗导致日常活动受限（如写字、操作电子设备、社交握手困难）；②经2个月以上规范保守治疗（外用20%氯化铝溶液、口服抗胆碱能药物等）无效或无法耐受副作用；③12岁以上青少年及成人，心理评估无明显焦虑抑郁倾向（儿童优先保守治疗，避免过早手术影响神经发育）。 禁忌人群：①继发性手汗症（如由甲状腺疾病、糖尿病、肿瘤等引起）；②严重心肺功能不全（如重度心衰、慢性阻塞性肺疾病）、凝血功能障碍（如血小板＜50×10/L）、严重肝肾功能不全者；③既往胸部手术史导致胸膜粘连风险较高者；④孕妇、哺乳期女性及对麻醉药物过敏者。 特殊人群注意事项：青少年患者需家长陪同术前评估，优先选择心理干预结合保守治疗；女性患者若因手汗影响社交可能伴随焦虑情绪，术前建议心理疏导；老年患者（≥60岁）需额外评估基础疾病对手术耐受性的影响，优先保守治疗；有胸部外伤史或胸廓畸形者，需术前胸部CT排查胸膜粘连风险。
小细胞肺癌起源于支气管黏膜或腺体神经内分泌细胞，恶性程度极高、侵袭性强且易早期转移，发病与吸烟、长期接触放射性物质等职业环境因素及遗传有关，临床常早期转移，有呼吸系统症状及副瘤综合征等表现，治疗以化疗为主，局限期联合放疗，早期局限无转移者可考虑手术，老年患者需评估身体耐受性，吸烟患者需强调戒烟，合并基础疾病患者要综合考量基础疾病对治疗的影响 一、定义与组织学特征 小细胞肺癌是肺癌的一种亚型，起源于支气管黏膜或腺体的神经内分泌细胞，癌细胞体积小，呈圆形或燕麦形，恶性程度极高，侵袭性强，易早期发生转移。 二、发病相关因素 1. 吸烟因素：大量流行病学研究证实，吸烟是小细胞肺癌的重要危险因素。长期大量吸烟会使肺部细胞受到烟草中有害物质的持续损伤，增加小细胞肺癌的发病风险，吸烟者患小细胞肺癌的概率远高于不吸烟者。 2. 职业与环境因素：长期接触放射性物质、石棉等职业暴露人群，患小细胞肺癌的风险升高。例如长期在石棉厂工作的人员，由于长期接触石棉纤维，肺部组织受到刺激和损伤，增加了小细胞肺癌的发生几率。 3. 遗传因素：部分遗传易感性人群可能因基因层面的异常，更容易罹患小细胞肺癌，但具体的遗传机制尚在进一步研究中。 三、临床特征 1. 转移特性：小细胞肺癌生长迅速，早期即可发生远处转移，常见转移部位包括脑、肝、骨、肾上腺等。由于早期转移，多数患者确诊时临床分期已为晚期。 2. 症状表现：患者常出现咳嗽、咯血、气短、胸痛等呼吸系统症状，部分患者因肿瘤分泌异位激素可出现副瘤综合征，如库欣综合征（因肿瘤分泌促肾上腺皮质激素等导致）等，表现为向心性肥胖、高血压等。 四、治疗方式 1. 化疗：是小细胞肺癌的主要治疗手段，依托泊苷联合铂类药物（如顺铂、卡铂等）是常用化疗方案。对于局限期小细胞肺癌，多采用化疗联合放疗的综合治疗模式；广泛期小细胞肺癌以全身化疗为主。 2. 放疗：局限期小细胞肺癌在化疗基础上联合放疗可提高局部控制率，改善患者预后。放疗可针对肿瘤局部病灶进行照射，缓解肿瘤引起的相关症状。 3. 手术治疗：小细胞肺癌早期手术机会较少，多数患者确诊时已失去手术根治机会，仅少数早期局限且无转移的患者可考虑手术切除，但手术并非小细胞肺癌的主要治疗方式。 五、特殊人群相关注意事项 1. 老年患者：老年患者身体机能下降，肝肾功能减退，在治疗时需充分评估其身体耐受性，选择对身体负担相对较小的治疗方案，注重治疗过程中对患者生活质量的维护，如在化疗时密切监测肝肾功能变化，根据身体状况调整治疗强度。 2. 吸烟患者：有吸烟史的小细胞肺癌患者必须强调戒烟，因为持续吸烟会加速肿瘤进展，降低治疗效果，医护人员应向患者及家属详细说明吸烟的危害，协助患者制定戒烟计划并给予支持。 3. 合并基础疾病患者：对于合并心脏病、糖尿病等基础疾病的患者，治疗小细胞肺癌时要综合考量基础疾病对治疗的影响。例如合并糖尿病的患者在化疗过程中需关注血糖波动，调整降糖方案；合并心脏病的患者要注意化疗药物对心脏功能的潜在影响，必要时采取心脏保护措施，以保障患者接受治疗的安全性与有效性。