山东大学齐鲁医院普外科
简介：王磊，男，胰腺外科主任，主任医师，教授，师从国内胰腺外科大家赵玉沛教授和知名腹腔镜手术专家胡三元教授，现主要从事胰腺疾病的诊治及消化道疾病的微创治疗。
胰腺和胆道疾病的各种综合治疗工作。
主任医师普外科
需全面评估患者全身状况（含重要脏器功能及基础疾病控制）、细致检查手指缺损局部情况、进行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查、关注心理状态并术前皮肤准备，还需考虑儿童、老年及女性特殊人群的相应特殊情况处理。 一、全身状况评估 需全面了解患者一般健康状况，包括心肺功能等重要脏器功能，若患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需确保相关指标控制在适宜手术的范围，如高血压患者血压应控制在合理水平（一般收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg），糖尿病患者血糖需稳定在空腹血糖7mmol/L以下、餐后血糖10mmol/L以下等，以降低手术风险。 二、局部情况评估 细致检查手指缺损的具体情况，包括缺损的范围（如是末节、中节还是近节缺损）、程度（是部分缺损还是完全缺损），周围皮肤、软组织及骨骼的状态，评估可供再造的组织条件，如有无合适的血管（如指动脉等）、神经等结构可供利用，以便制定精准的再造方案，例如通过超声等检查明确局部血管走行及状态。 三、实验室检查 进行血常规检查，了解患者血红蛋白（成人正常范围120-160g/L）、白细胞（正常范围4-10×10^9/L）等指标，评估有无贫血（血红蛋白低于正常范围提示可能影响手术耐受力及术后恢复）、感染等情况；凝血功能检查，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，确保患者凝血机制正常（如凝血酶原时间正常范围11-13秒等），防止术中出血过多；还可能包括肝肾功能（如谷丙转氨酶正常范围0-40U/L等）等检查，评估肝肾功能是否能耐受手术及后续恢复。 四、心理评估 关注患者的心理状态，手指缺损会对患者心理产生较大影响，可能导致焦虑、抑郁等情绪，需与患者充分沟通，了解其心理状况，通过详细讲解手术流程、预期效果等，帮助患者树立手术信心，以良好心态面对手术，必要时可请心理科医生协助进行专业心理疏导。 五、术前皮肤准备 保持手术区域皮肤清洁，一般会用肥皂水等进行手术区域皮肤清洗，对于有毛发的部位可能需要剃毛（如手指周围毛发较多时），确保手术区域皮肤符合无菌操作要求，降低术后感染风险，清洗范围一般需包括缺损手指周围一定范围的皮肤。 六、特殊人群考虑 对于儿童患者，需特别关注其生长发育情况，术前更要确保各项检查指标符合儿童手术安全标准，如儿童血常规、凝血功能等指标需在儿童正常参考范围内，心理安抚需更注重方式方法，以游戏互动等适合儿童的方式缓解其紧张情绪；对于老年患者，要更加严格评估全身状况，充分考虑其器官功能衰退等因素对手术的影响，如老年人心肺功能可能相对较弱，需进一步完善心肺功能相关检查（如心电图、心肺功能测定等），制定更谨慎的术前准备方案；女性患者若处于特殊生理期（如月经期间），需根据具体情况调整手术安排等，因为生理期可能影响凝血等情况，一般会尽量避开生理期进行手术。
又犯阑尾炎可能是急性或慢性，需结合发作特点与病程判断。若间隔时间短（数小时至数天）且症状符合急性特征（如转移性右下腹痛、高热），多为急性发作；若间隔数月至数年，症状以隐痛、反复发作为主，可能是慢性阑尾炎急性发作或慢性迁延型。 一、定义与核心特征 1. 急性阑尾炎：典型病程短（数小时至数天），症状进展快，以转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐为主要表现，血常规可见白细胞及中性粒细胞升高，CT/MRI显示阑尾增粗、周围渗出或粪石嵌顿。 2. 慢性阑尾炎：病程长（数月至数年），症状不典型，多为右下腹隐痛、消化不良或反复发作，影像学可见阑尾腔狭窄、管壁僵硬或粪石，症状需排除其他慢性盆腔疾病。 二、“又犯”的发作类型判断 1. 急性发作特征：间隔时间短（数周内），疼痛剧烈且定位明确，伴发热、白细胞升高，CT显示阑尾明显增粗或周围渗出，多为急性炎症再次启动或原有炎症未控制。 2. 慢性阑尾炎急性发作特征：间隔时间长（数月至数年），疼痛较轻但反复发作，伴排便习惯改变或慢性腹泻，影像学显示阑尾壁纤维化或狭窄，症状可能因饮食不当、免疫力下降诱发。 三、特殊人群的影响 1. 儿童群体：腹痛位置不固定，易伴呕吐、发热，需优先CT检查排除肠套叠等，避免延误诊断；若首次为急性，再次发作多为急性，需加强补液防止脱水。 2. 老年群体：疼痛反应迟钝，可能无典型发热，症状进展快，需密切监测生命体征，CT检查需考虑心肾功能影响，建议尽早手术。 3. 女性群体：异位阑尾（如盆腔位）或合并附件炎症时，疼痛可能偏移至左侧或下腹部，需结合妇科超声鉴别，避免误诊为盆腔炎。 4. 既往病史影响：有急性阑尾炎史者，约10%～15%因炎症局限不完全转为慢性，再次发作多为慢性基础上的急性加重，需结合首次发作病程判断。 四、诊断关键依据 1. 病史采集：重点记录首次发作时间、症状特点、治疗方式及间隔期症状变化，慢性阑尾炎患者多有急性发作史但未彻底治愈。 2. 影像学检查：CT是核心诊断手段，急性可见阑尾直径＞6mm、阑尾壁强化；慢性可见阑尾直径＜6mm、管壁增厚伴粪石，MRI可进一步鉴别炎症范围。 3. 实验室指标：血常规白细胞＞10×10^9/L提示急性炎症，C反应蛋白＞20mg/L辅助判断炎症活动度。 五、治疗原则与注意事项 1. 急性发作处理：首选非药物干预（禁食、静脉补液），药物仅用于不能手术者（如抗生素控制感染，镇痛药物缓解疼痛），年龄＜6岁儿童避免自行使用药物。 2. 慢性反复发作：建议腹腔镜阑尾切除，术中可同步检查盆腔情况排除合并症；药物治疗无效或症状加重者需提前手术。 3. 特殊人群护理：儿童需监测体温与腹痛变化，记录呕吐次数；老年人需预防脱水，每日饮水量≥1500ml；女性术后需注意盆腔卫生，避免炎症复发。
被剪刀刺伤后是否需要打破伤风，取决于伤口是否形成缺氧环境、是否被破伤风梭菌污染及伤口清洁程度。深度窄小（如深刺伤）、被污染（剪刀生锈或沾染污染物）、未及时清洁的伤口，需打破伤风疫苗；浅表、开放、清洁的伤口通常无需。 1. 判断是否需要打破伤风的核心标准： - 伤口深度与形态：深度≥皮下组织、宽度＜1cm的窄深刺伤（如剪刀穿刺伤）易形成厌氧环境，破伤风梭菌繁殖风险高，需打破伤风；浅表擦伤、割伤（仅伤及表皮或浅层）感染风险低，可观察。 - 剪刀污染情况：生锈剪刀或沾染泥土、唾液、灰尘的剪刀刺伤，破伤风梭菌污染风险增加，需打破伤风；清洁剪刀刺伤且伤口表浅时，可暂不接种。 - 伤口清洁程度：受伤后未及时用流动清水冲洗（5-10分钟）、未彻底清除异物（如剪刀残留碎片），污染物残留易导致感染，需打破伤风。 2. 破伤风高危人群及应对措施： - 儿童：未完成百白破基础免疫（3剂基础免疫+加强针）的儿童（尤其是＜6岁），即使伤口表浅，若剪刀污染需接种；低龄儿童（＜3岁）禁用破伤风抗毒素（TAT），建议直接使用破伤风人免疫球蛋白（TIG）。 - 老年人：65岁以上免疫功能下降者，若伤口符合高危条件（深刺伤、污染严重），无论免疫史是否完整，建议接种。 - 免疫缺陷者：糖尿病、长期使用激素、HIV感染者等，感染风险高于常人，需评估伤口后接种破伤风疫苗。 - 孕妇：无接种禁忌时，受伤后符合条件可接种破伤风类毒素或TIG，无需因妊娠推迟。 3. 破伤风疫苗接种的具体方式： - 主动免疫（类毒素）：若伤口符合高危条件，且既往完成百白破基础免疫（5-10年需加强），无需额外接种；免疫史不明或未完成基础免疫者，需接种类毒素。 - 被动免疫（TAT或TIG）：受伤后24小时内注射效果最佳；TAT需皮试（过敏者用TIG），TIG直接作用于伤口，无需皮试，严重污染伤口可联合类毒素和被动免疫。 4. 伤口处理的非药物干预原则： - 立即清洁：用流动清水或生理盐水冲洗伤口5-10分钟，去除可见污染物，浅表伤口可暴露处理，避免过度挤压。 - 止血与保护：深刺伤压迫止血后，用无菌纱布松散覆盖伤口，避免包扎过紧（如绷带缠绕过密），保持伤口适度通气。 - 避免盲目用药：不建议用酒精、碘伏直接涂抹伤口深处，可能刺激组织或残留污染物，可用生理盐水冲洗后涂碘伏消毒表面。 5. 特殊情况的处理建议： - 儿童家长需注意：剪刀刺伤后若伤口出血量大、深度＞5mm，即使儿童无基础疾病，也需24小时内就医评估。 - 糖尿病患者：需优先控制血糖（空腹血糖＜8mmol/L），再评估伤口，必要时联用抗生素预防其他细菌感染。 - 免疫史明确者：若近5-10年完成百白破加强针，伤口符合高危条件时，可直接接种类毒素，无需被动免疫。
老年人疝气治疗需结合身体状况与病情进展综合决策，手术治疗是主要根治手段，保守治疗适用于不耐受手术或症状轻微者。 一、保守治疗 1. 适用场景：全身状况差（如严重心肺功能不全、认知障碍）、存在手术禁忌证（如凝血功能障碍）或无症状小疝（疝囊直径＜3cm）。 2. 干预措施：采用医用疝气带（日间佩戴，夜间取下）固定疝环，避免疝内容物脱出；生活方式调整需控制腹压，如避免长期便秘（每日膳食纤维摄入25g~30g，适当增加乳果糖等渗透性泻药）、戒烟（吸烟率与术后复发率正相关）、控制慢性咳嗽（针对慢性支气管炎患者，需长期规律吸入支气管扩张剂）。 3. 注意事项：疝气带松紧以不引起疼痛且能阻止疝块脱出为宜，长期佩戴需每2小时松解检查皮肤，防止压疮；若出现疝块突然增大、触痛明显或无法回纳，需立即就医排除嵌顿风险。 二、手术治疗 1. 手术指征：疝囊明显增大、症状频繁（每周发作＞2次）、出现嵌顿/绞窄倾向（如疝内容物无法回纳＞4小时）或合并其他外科急症（如肠梗阻）。 2. 术式选择：开放式无张力疝修补术（适合高龄、单疝、合并严重基础疾病者，创伤小、局部麻醉可耐受）；腹腔镜疝修补术（适用于双侧疝、复发疝或对生活质量要求高者，需全身麻醉）。 3. 术前管理：合并高血压者需将血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白＜8.3%，术前12小时禁食、4小时禁水，术前30分钟预防性使用头孢类抗生素。 4. 术后护理：术后6小时可半流质饮食，24小时内卧床休息，避免增加腹压动作（如弯腰、用力排便）；术后1周内佩戴弹性腹带，逐步增加轻度活动（如散步），避免重体力劳动至少3个月。 三、并发症管理 1. 嵌顿/绞窄处理：需在6小时内完成紧急手术，术中需警惕肠缺血坏死（术中发现肠管颜色暗红、蠕动消失时需行肠切除吻合），术后监测电解质（补钾3g~4g/d预防低钾血症）。 2. 感染防控：老年人免疫力低下，术后伤口感染率为年轻人2倍以上，需每日观察伤口渗液、红肿情况，体温＞38.5℃时及时排查感染源，必要时送检伤口分泌物培养。 四、特殊人群管理 1. 合并慢性病者：高血压患者术后需监测血压波动，避免血压骤升（收缩压＞180mmHg时需立即降压）；肾功能不全者需术前调整利尿剂使用，防止血容量不足影响麻醉安全。 2. 营养支持：术前3天给予高蛋白饮食（每日蛋白质摄入量1.2g~1.5g/kg），合并营养不良者（BMI＜18.5kg/m2）需补充口服营养制剂，术后第2天可开始肠内营养支持，降低切口裂开风险。 3. 心理干预：老年人因疼痛耐受差易产生焦虑，术后疼痛评分＞4分时可使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），但需避免同时使用抗凝药物；家属需每日协助心理疏导，降低术后应激反应。
阑尾炎的严重程度存在显著个体差异，总体而言，及时诊断和治疗可显著降低风险，多数患者预后良好；但若延误治疗或特殊人群（如婴幼儿、老年人、孕妇），可能发展为严重并发症，甚至危及生命。 一、阑尾炎的类型与严重程度直接相关。急性阑尾炎占临床病例的90%以上，根据病理类型分为4种：单纯性阑尾炎表现为轻度炎症，症状较轻，经抗生素或手术干预后多数可恢复；化脓性阑尾炎炎症进展，阑尾壁水肿、化脓，疼痛加剧，需手术切除；坏疽性阑尾炎因血管阻塞导致阑尾组织缺血坏死，呈暗紫色，易继发穿孔；穿孔性阑尾炎最严重，阑尾壁破损，内容物（如粪便、细菌）进入腹腔，引发弥漫性腹膜炎。临床数据显示，约20%的急性阑尾炎患者未及时干预可发展为穿孔，显著增加并发症风险。 二、延误治疗将显著提升并发症发生率。未及时治疗的急性阑尾炎可能引发三大类严重并发症：腹腔脓肿（约10%-15%），表现为阑尾周围包裹性积液，需穿刺引流或再次手术；门静脉炎（罕见但致命），细菌沿阑尾静脉逆行入门静脉，引发寒战高热、肝脓肿，死亡率约2%-5%；感染性休克，细菌毒素入血导致全身炎症反应，血压骤降、多器官功能衰竭，若不紧急处理，死亡率可超过20%。坏疽性阑尾炎患者穿孔后腹腔污染范围更广，并发症发生率较单纯性阑尾炎高3-5倍。 三、特殊人群的病情进展风险更高。婴幼儿因主诉能力差，典型转移性右下腹痛可能被掩盖，表现为持续哭闹、呕吐、腹胀，延误诊断率达40%，穿孔风险是成人的2-3倍，易继发肠粘连或肠梗阻；老年人因反应迟钝，腹痛、发热等症状不典型，约60%就诊时已出现穿孔，合并糖尿病者感染扩散更快，术后愈合延迟；孕妇子宫增大推挤阑尾，症状与体征不典型，穿孔后炎症刺激子宫收缩，流产或早产风险增加20%-30%，需产科与外科联合评估手术时机。 四、治疗方式选择影响预后。急性阑尾炎的一线治疗为手术切除（腹腔镜或开腹），术后并发症发生率<5%，平均住院3-7天，术后3个月恢复正常生活；单纯性阑尾炎或发病超过72小时、存在手术禁忌证者，可短期使用抗生素（如头孢类、甲硝唑）控制炎症，但需密切监测，若症状无缓解仍需手术。慢性阑尾炎多由急性迁延而来，反复发作或疼痛明显时需手术，单纯药物治疗仅缓解症状，无法根治。 五、早期识别与预防可降低严重性。典型症状包括：初始中上腹或脐周隐痛（6-12小时后转移至右下腹）、右下腹固定压痛（麦氏点）、发热（37.5-38.5℃）、恶心呕吐。出现上述症状后24小时内就医，穿孔风险可降低至10%以下；长期便秘、饮食不规律者需改善肠道功能，减少阑尾腔粪石梗阻风险；胃肠道感染（如急性胃肠炎）时及时治疗，避免炎症扩散至阑尾。预防措施可使慢性阑尾炎发生率降低40%，急性阑尾炎发病风险降低25%。