南京鼓楼医院心胸外科
简介：
主动脉疾病的治疗。
主治医师心胸外科
部分肺部实性结节可能消失，尤其是炎性结节；而恶性或慢性病变引起的结节通常难以自行消失，需结合病因和影像学表现动态观察。 1. 炎性结节可能通过治疗消失 1.1 细菌性感染相关结节：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的炎性结节，在抗生素治疗（如头孢类、碳青霉烯类）后，炎症消退可使结节缩小或消失。研究显示，及时干预的细菌性炎性结节消失率可达40%-60%。 1.2 结核性结节：结核分枝杆菌感染导致的实性结节，在规范抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等联合用药）后，约60%-70%患者的结节可逐渐吸收缩小，疗程需12-18个月，中断治疗可能导致结节增大或复发。 1.3 真菌性结节：曲霉菌、念珠菌等真菌感染引起的结节，需通过抗真菌药物（如伏立康唑、伊曲康唑）治疗，免疫功能正常者在疗程内结节消失率约35%-55%，合并免疫缺陷者预后较差。 2. 良性非炎性结节通常保持稳定或缓慢缩小 2.1 错构瘤：肺内正常组织异常增生形成的良性结节，由软骨、平滑肌、腺体等混合构成，影像学表现为边界清晰、密度不均，多数长期稳定（每年增长＜2mm），部分因局部炎症刺激可能缓慢缩小。 2.2 肺硬化性血管瘤：罕见良性肿瘤，女性多见，多为单发，密度均匀，生长极缓慢，约20%患者随访中可见结节缩小，无恶变风险。 3. 恶性结节一般不会自行消失 3.1 原发性肺癌：肺腺癌、鳞癌等恶性结节在未经治疗时，平均倍增时间约40-100天，多数随时间增大，仅极早期微浸润腺癌（≤3cm、无淋巴结转移）可能长期稳定，但不会消失，需通过PET-CT或活检明确病理。 3.2 转移性肺癌：其他部位肿瘤（如乳腺癌、结直肠癌）转移至肺形成的实性结节，需结合原发肿瘤分期，仅少数孤立性转移灶可能通过全身治疗缩小，但完全消失罕见。 4. 结节消失需结合影像学动态评估 4.1 随访方案：首次发现≤5mm实性结节，建议12个月后复查CT；5-10mm结节，3-6个月复查，若稳定持续1年可延长至12个月复查；＞10mm或有毛刺、分叶等高危征象结节，建议1-3个月复查，明确是否需活检。 4.2 对比标准：需使用相同设备（如64排及以上CT）、相同窗宽窗位参数，测量同一解剖层面结节直径，若连续2次随访（间隔≥3个月）无增大且直径＜5mm，可视为临床消失。 5. 特殊人群的结节消失应对原则 5.1 儿童及青少年：若为结核性结节，需在儿科医生指导下规范抗结核治疗，避免低龄儿童（＜2岁）使用氟喹诺酮类抗生素；合并先天性心脏病或免疫缺陷的患儿，需加强抗感染支持治疗。 5.2 老年人群：合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病者，炎性结节消失率降低20%-30%，需缩短随访间隔至3个月，必要时行PET-CT鉴别良恶性；戒烟＞20年且无肺癌家族史者，结节良性可能性大，可放宽至6个月复查。 5.3 女性患者：长期口服避孕药或雌激素替代治疗者，需警惕与激素相关的良性结节（如腺瘤样增生），建议每6个月复查；有BRCA1/2基因突变者，需每年行低剂量螺旋CT筛查，发现实性结节优先活检。
肺癌的检查包括影像学检查（胸部X线、CT，CT中低剂量螺旋CT用于高危人群筛查）、病理学检查（痰细胞学、支气管镜、经皮肺穿刺、胸腔镜活检）、肿瘤标志物检查（CEA、NSE、CYFRA21-1）及PET-CT检查，不同人群需综合考虑进行相应检查，各检查有不同特点及作用。 胸部CT检查：是目前肺癌筛查和诊断的重要影像学方法，能更清晰地显示肺部细微病变，可发现直径较小的肺部结节等，通过薄层扫描等技术可以精准观察肺部病灶的形态、大小、位置、与周围组织的关系等，对肺癌的早期发现和诊断具有重要价值，尤其对一些早期肺癌的诊断敏感性和特异性较高。例如低剂量螺旋CT在肺癌高危人群中的筛查应用，可以更早地发现肺部病变。 病理学检查 痰细胞学检查：收集患者痰液，查找癌细胞，如果痰液中找到癌细胞则对肺癌的诊断有重要提示作用，但该检查的阳性率受多种因素影响，如痰液收集是否规范、肿瘤的部位和分化程度等，一般用于肺癌的初步筛查及随访等。 支气管镜检查：对于中央型肺癌有较高的诊断价值，通过支气管镜可以直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取病变组织进行病理学检查以明确诊断，同时还可以进行支气管肺泡灌洗等操作获取标本进行检查，但对于周围型肺癌的诊断有一定局限性。 经皮肺穿刺活检：对于肺部周围型病变，在CT等引导下进行经皮肺穿刺活检，可以获取病变组织进行病理学诊断，明确是否为肺癌以及肺癌的病理类型等，但该检查有一定的出血、气胸等并发症风险，需要严格掌握适应证。 胸腔镜活检：对于一些通过其他方法难以明确诊断的肺部病变，胸腔镜活检可以直接观察胸腔内病变情况，并获取病变组织进行病理检查，有助于明确诊断，尤其适用于一些疑难病例的诊断。 肿瘤标志物检查 癌胚抗原（CEA）：在肺癌患者中尤其是肺腺癌患者血清中可能会升高，但CEA缺乏特异性，其升高也可见于其他恶性肿瘤及一些良性疾病，所以不能单独依靠CEA来诊断肺癌，但可作为肺癌治疗后的监测指标等，若治疗后CEA水平下降提示治疗有效等。 神经元特异性烯醇化酶（NSE）：对小细胞肺癌有一定的特异性和敏感性，小细胞肺癌患者血清中NSE常明显升高，可用于小细胞肺癌的辅助诊断、疗效监测等，但也不是小细胞肺癌的确诊依据。 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：对非小细胞肺癌有一定的辅助诊断价值，尤其是鳞状细胞癌患者中CYFRA21-1水平可能会升高，但同样缺乏特异性。 其他检查 PET-CT检查：正电子发射断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）可以利用肿瘤细胞代谢活跃的特点，对肺癌进行诊断和分期，判断肺部病灶是否为恶性以及有无远处转移等，但费用相对较高，一般在其他检查难以明确诊断或需要进行肿瘤分期时考虑应用。 对于不同年龄、性别、生活方式（如长期吸烟等）和病史（如有肺部基础疾病等）的人群，在肺癌筛查和检查时需要综合考虑。例如长期吸烟的人群属于肺癌高危人群，应更积极地进行相关检查；对于儿童肺癌相对少见，但如果有相关可疑症状也需要进行相应检查；女性肺癌患者在检查时也需要按照肺癌的诊断流程进行全面评估等。
肺叶切除术后常见并发症包括呼吸系统、心血管系统、感染及多系统相关问题，具体如下： 一、呼吸系统并发症 1. 肺部感染：术后因疼痛抑制咳嗽排痰，痰液积聚易引发肺炎或肺脓肿，老年患者（＞65岁）、长期吸烟者、合并慢性肺部基础疾病（如COPD、支气管扩张）者风险显著升高，表现为发热、咳嗽、咳脓痰，需结合痰培养结果使用敏感抗生素治疗。 2. 肺不张：肺泡塌陷导致气体交换障碍，多见于术前肺功能储备低（如FEV1＜50%）、麻醉时间＞3小时、术后卧床＞48小时的患者，尤其合并高血压、糖尿病者，因组织愈合延迟进一步加重排痰困难，需通过体位引流、呼吸训练器锻炼促进复张。 3. 呼吸衰竭：术前肺功能严重受损（如重度肺气肿、肺纤维化）或高龄患者（＞75岁）易出现，表现为低氧血症（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg），需根据血氧饱和度调整吸氧浓度，必要时短期使用无创/有创呼吸机支持。 二、心血管系统并发症 1. 心律失常：手术应激、电解质紊乱（低钾、低钠）及原有心脏疾病（如冠心病、房颤）患者发生率高，常见室性早搏、房颤，老年患者（＞70岁）因心肌退行性变风险增加，需心电监护并根据具体类型选择β受体阻滞剂等药物控制。 2. 深静脉血栓（DVT）：术后活动受限、血液高凝状态（如肿瘤、肥胖、长期卧床）者风险显著升高，表现为下肢肿胀、疼痛，严重时血栓脱落引发致命性肺栓塞（PE），需术后48小时内开始低分子肝素抗凝，合并出血风险者需权衡利弊。 3. 心力衰竭：术前心功能不全（LVEF＜50%）、高血压控制不佳者易诱发，表现为呼吸困难、下肢水肿、颈静脉充盈，需通过利尿、扩血管等药物改善心功能，老年合并冠心病者需警惕心肌缺血诱发急性心衰。 三、感染与愈合相关并发症 1. 切口感染：与术中无菌操作不规范、患者免疫力低下（如糖尿病、长期使用糖皮质激素）相关，表现为切口红肿热痛、渗液，糖尿病患者（糖化血红蛋白＞8%）感染发生率是正常人群的3倍，需清创引流并加强血糖控制。 2. 腹腔感染：开胸手术涉及膈肌分离或腹腔粘连分离时风险增加，表现为发热、腹痛、白细胞升高，肿瘤患者因免疫监视功能下降风险更高，需结合CT明确感染范围后使用广谱抗生素。 四、多系统并发症 1. 神经系统：老年患者（＞65岁）、术前合并认知障碍（如阿尔茨海默病）者易出现谵妄，表现为意识模糊、幻觉，需通过环境优化、控制疼痛等非药物干预，避免使用苯二氮类镇静药。 2. 消化系统：手术应激诱发应激性溃疡，有胃溃疡病史、长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）者风险升高，表现为黑便、呕血，需使用质子泵抑制剂（PPI）预防，出血时需内镜下止血。 特殊人群提示：儿童患者（如先天性肺叶气肿术后）需加强呼吸支持，避免过度镇静影响自主排痰；孕妇需多学科评估手术时机，优先选择腹腔镜辅助术式降低对胎儿影响；糖尿病患者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白＜7%以降低感染风险；肿瘤患者术后需每3-6个月复查胸部CT及肿瘤标志物，警惕复发转移。
肺癌不适合化疗的情况包括：患者身体状况不适合，如老年患者、身体极度虚弱者、重要脏器功能严重不全者；肺癌的病理类型或分期不适合，如某些非小细胞肺癌的惰性亚型、晚期肺癌但伴有特定情况；化疗疗效不佳且不良反应显著，如化疗耐药、化疗相关不良反应难以耐受。 一、患者身体状况不适合化疗 （一）老年患者 老年患者身体机能衰退，肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，化疗药物在体内蓄积的风险增加，不良反应发生几率更高。例如，一些化疗药物主要通过肾脏排泄，老年患者肾脏功能下降，药物清除减慢，容易造成药物毒性积累，对身体重要脏器产生损害。 （二）身体极度虚弱者 肺癌患者若处于恶病质状态，极度消瘦、乏力，营养状况极差，身体无法耐受化疗带来的打击。化疗需要患者有一定的体力和免疫力来应对治疗过程中的反应，身体极度虚弱者进行化疗可能会加重身体负担，导致病情进一步恶化，甚至无法从化疗中获益。 （三）重要脏器功能严重不全者 1.心脏功能不全：某些化疗药物可能对心脏有毒性，如蒽环类药物，会导致心肌损伤、心律失常等。如果患者本身存在严重的冠心病、心力衰竭等心脏疾病，使用化疗药物可能会诱发严重的心脏事件，危及生命。 2.肺部功能严重障碍：肺癌患者本身可能存在肺部病变，如果患者肺部功能已经严重受损，如重度慢性阻塞性肺疾病、严重肺纤维化等，化疗过程中患者可能需要吸氧等支持，且化疗药物可能进一步影响肺部功能，导致呼吸困难等症状加重。 二、肺癌的病理类型或分期不适合化疗 （一）某些非小细胞肺癌的惰性亚型 部分非小细胞肺癌，如腺癌中的一些低增殖活性的亚型，肿瘤生长缓慢。对于这类患者，过度积极的化疗可能带来的不良反应大于获益。例如，一些原位腺癌或非常早期的惰性肺癌，可能先采取观察等待的策略，而不是急于进行化疗。 （二）晚期肺癌但伴有特定情况 1.寡转移且身体状况差：肺癌晚期出现寡转移，但是患者身体状况非常差，无法耐受化疗的强度。例如，肺癌脑转移伴有全身状况极度不佳，进行化疗可能无法有效控制肿瘤，还会给患者带来较大痛苦。 2.肿瘤负荷小但有严重基础疾病：部分肺癌患者肿瘤负荷较小，但存在严重的基础疾病，如难以控制的高血压、糖尿病等，化疗可能会干扰基础疾病的控制，增加治疗风险，此时不建议化疗。 三、化疗疗效不佳且不良反应显著 （一）化疗耐药 经过前期化疗，肺癌患者出现耐药情况，继续化疗肿瘤不再缩小甚至进展，而化疗的不良反应却较为明显。例如，某些肺癌患者初始对化疗敏感，但经过几个周期化疗后出现耐药，肿瘤细胞继续增殖，此时再进行化疗不仅不能有效控制肿瘤，还会让患者承受脱发、恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应。 （二）化疗相关不良反应难以耐受 即使患者身体状况等允许化疗，但是在之前的化疗过程中已经出现了难以耐受的严重不良反应，如严重的恶心呕吐导致无法进食，严重的骨髓抑制造成反复感染等情况，再次化疗患者无法承受，所以不建议化疗。例如，患者第一次化疗后出现严重的粒细胞缺乏，反复发生高热感染，这种情况下继续化疗风险过高，不适合再进行化疗。
早期肺癌鳞癌手术切除是主要手段，不能手术或术前后可用放疗，术前术后及晚期有新辅助、辅助、姑息化疗，有特定靶点可选靶向治疗，合适晚期患者可用免疫治疗，老年患者需关注基础状况，儿童按成人规范谨慎评估，女性需考虑生育问题。 对于早期肺癌鳞癌患者，手术切除是主要的治疗手段。如果患者的身体状况能够耐受手术，且肿瘤没有发生远处转移，通常会考虑进行肺叶切除术等手术方式。例如，周围型的早期鳞癌患者通过手术切除病变组织有可能达到根治的效果。不同年龄的患者身体对手术的耐受能力不同，年轻患者一般耐受能力相对较好，但也需要综合评估心肺功能等情况；老年患者则需要更细致地评估其基础疾病等因素。 放射治疗 根治性放疗：适用于不能手术的早期肺癌鳞癌患者，或者是手术前后的辅助放疗。通过高能射线杀死癌细胞，控制肿瘤的生长。对于一些因身体原因不能进行手术的老年患者或者体质较弱的患者，放疗可以作为一种局部控制肿瘤的手段。 姑息性放疗：用于晚期肺癌鳞癌患者，以缓解症状，如骨转移引起的疼痛、脑转移引起的头痛等，通过放疗减轻患者的痛苦，提高生活质量。 化学治疗 新辅助化疗：在手术前进行化疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率，使一些原本不能手术的患者能够获得手术机会。对于部分局部晚期的肺癌鳞癌患者，新辅助化疗可以使肿瘤降期，增加手术成功的可能性。 辅助化疗：手术后进行化疗，消灭可能存在的微小转移灶，降低复发风险。根据患者的病理分期等情况来决定是否进行辅助化疗以及化疗的方案选择。对于有高危复发因素的患者，如淋巴结转移较多等情况，辅助化疗尤为重要。 姑息性化疗：对于晚期广泛转移的肺癌鳞癌患者，化疗可以控制肿瘤的进展，延长患者的生存时间，改善患者的症状。不同年龄的患者对化疗的耐受性不同，需要根据患者的具体情况调整化疗方案，老年患者可能需要适当降低化疗药物的剂量等。 靶向治疗 如果患者的肿瘤存在特定的靶点，如表皮生长因子受体（EGFR）突变等情况，可以考虑靶向治疗。靶向治疗相对化疗来说，副作用可能相对较小，疗效也较为精准。但需要进行基因检测来明确是否适合靶向治疗以及选择合适的靶向药物。例如，EGFR突变阳性的肺癌鳞癌患者可以选择相应的EGFR-TKIs类靶向药物进行治疗，但靶向药物也可能存在耐药等问题需要关注。 免疫治疗 免疫治疗是近年来肺癌治疗的重要进展。对于一些晚期肺癌鳞癌患者，尤其是PD-L1表达阳性等合适的患者，可以使用免疫检查点抑制剂进行治疗。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，为部分患者带来了新的治疗希望，但也可能出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、肝炎等，需要密切监测和处理。 特殊人群方面，老年肺癌鳞癌患者在治疗时需要更加关注其肝肾功能、心肺功能等基础状况，选择相对温和且适合其身体状况的治疗方案；对于儿童肺癌鳞癌极为罕见，一般按照成人的诊疗规范，但需要特别谨慎评估治疗的风险和收益；女性患者在治疗时要考虑到生育相关的问题等，如某些化疗药物可能会影响生育功能等，需要在治疗前与患者充分沟通。